1、陳舊性肛裂伴肛管狹窄手術(shù)時多選用的是
A.擴肛法
B.縱切橫縫法
C.肛裂擴切術(shù)
D.切開療法
E.掛線療法
2、脫肛外治法的治療原則是
A. 熏洗，外敷
B. 涂藥，烙法
C. 收斂，固澀
D. 熨法，熱烘
E. 針灸，墊棉
3、肛門外觀可見截石位6點一梭形裂口通向肛內(nèi)，創(chuàng)面不深，邊緣整齊，其分類是
A.內(nèi)痔
B.外痔
C.肛竇炎
D.早期肛裂
E.陳舊性肛裂
1, 【正確答案】B
答案解析：擴肛法：適用于早期肛裂，無結(jié)締組織外痔、肛乳頭肥大等合并癥者（A錯）?？v切橫縫法：適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者（B對）。肛裂側(cè)切術(shù)：適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下漏等陳舊性肛裂（C錯）。切開療法：適用于陳舊性肛裂伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等（D錯）。掛線療法：適用于距離肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛瘺；亦作為復(fù)雜性肛瘺切開療法或切除療法的輔助方法（E錯）。答案解析：脫肛是直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病，其特點是以直腸黏膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松弛，相當(dāng)于西醫(yī)的直腸脫垂，其外治宜收斂、固澀為主，以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子，煎水熏洗，每日2次；以五倍子散或馬勃散外敷（C對）。熏洗、外敷，涂藥、烙法，熨法、熱烘和針灸、墊棉是治療方法，不是治療原則（ABDE錯）。答案解析：肛門外觀可見截石位6點有一梭形裂口通向肛內(nèi)，創(chuàng)面不深，邊緣整齊，符合早期肛裂的特點（D對）。內(nèi)痔可見肛門齒狀線以上、直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團(tuán)，患者未見（A錯）。外痔是發(fā)生于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢擴大曲張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成的疾病。其表面被皮膚覆蓋，不易出血。其臨床特點是自覺肛門墜脹、疼痛，有異物感（B錯）。肛竇炎是肛隱窩、肛門瓣發(fā)生的急、慢性炎癥性疾病。常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。其特點是肛門部不適和肛門潮濕有分泌物（C錯）。陳舊性肛裂可見裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大（E錯）。肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的漏管，也稱肛瘺。一般由原發(fā)性內(nèi)口、漏管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。肛漏多是肛癰的后遺癥。臨床上分為化膿性或結(jié)核性兩類。其特點是以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及漏管通到直腸。肛癰潰后，余毒未盡，蘊結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏；亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛漏與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛漏。本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見。通常有肛癰反復(fù)發(fā)作史，并有自行潰破或曾作切開引流的病史。1)流膿:局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。一般初形成的漏流膿較多，有糞臭味，色黃而稠；久之，則膿水稀少，或時有時無，呈間歇性流膿；若過于疲勞，則膿水增多，有時可有糞便流出；若膿液已少而突然又增多，兼有肛門部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。2)疼痛:當(dāng)漏管通暢時，一般不覺疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，或有寒熱；若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也有因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是排便時疼痛加劇。3)瘙癢:由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕瘡。肛門視診可見外口，外口凸起較小者多為化膿性；外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應(yīng)考慮復(fù)雜性或結(jié)核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結(jié)核性者一般不易觸及。以探針探查，?？烧业絻?nèi)口。1)單純性肛漏:指肛門旁皮膚僅有一個外口，直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱為完全漏，又叫內(nèi)外漏；若只有外口下連漏管，而無內(nèi)口者，稱為單口外漏，又叫外盲漏；若只有內(nèi)口與漏管相通，而無外口的，稱為單口內(nèi)漏，又叫內(nèi)盲漏。2)復(fù)雜性肛漏:指在肛門內(nèi)、外有三個以上的開口；或管道穿通兩個以上間隙；或管道多而支管橫生；或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。1975年全國首屆肛管直腸學(xué)術(shù)會議制定了肛漏的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，以外括約肌深部畫線為標(biāo)志，漏管經(jīng)過此線以上者為高位，在此線以下者為低位，其分類如下:低位單純性肛漏:只有一個漏管，并通過外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇附近。低位復(fù)雜性肛漏:漏管在外括約肌深層以下，有兩個以上外口，或兩條以上管道，內(nèi)口在肛竇部位。高位單純性肛漏:僅有一條管道，漏管穿過外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位。高位復(fù)雜性肛漏:有兩個以上外口及管道有分支竇道，其主管道通過外括約肌深層以上，有一個或兩個以上內(nèi)口者。將肛門兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)畫一條橫線，當(dāng)漏管外口在橫線之前距離肛緣4cm以內(nèi)，內(nèi)口在齒線處與外口位置相對，其管道多為直行；如外口在距離肛緣4cm以外，或外口在橫線之后，內(nèi)口多在后正中齒線處，其漏管多為彎曲或馬蹄形。X線碘油造影術(shù):可顯示漏管走行、深淺、有無分枝及內(nèi)口的位置，與直腸及周圍臟器的關(guān)系等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。是皮膚及皮下組織的慢性炎性疾病，?？稍诟刂芷は滦纬陕┕芗巴饪?、流膿，并不斷向四周蔓延。檢查時可見肛周皮下多處漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管內(nèi)無內(nèi)口。骶前畸胎瘤是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多在青壯年時期發(fā)病，初期無明顯癥狀，如腫瘤增大壓迫直腸可發(fā)生排便困難。若繼發(fā)感染，可從肛門后潰破而在肛門后尾骨前有外口，但肛門指診?？捎|及低前有囊性腫物感，而無內(nèi)口。手術(shù)可見腔內(nèi)有毛發(fā)、牙齒、骨質(zhì)等。肛漏的治療一般以手術(shù)治療為主。目前常用的手術(shù)療法有掛線療法、切開療法、切開與掛線相結(jié)合等三種，分述如下。適應(yīng)證:低位單純性肛漏和低位復(fù)雜性肛漏，對高位肛漏切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。禁忌證:肛門周圍有皮膚病患者；漏管仍有釀膿現(xiàn)象存在者；有嚴(yán)重的肺結(jié)核病、梅毒等，或極度虛弱者；有癌變者。治療原理:該法是將漏管全部切開，必要時可將漏管周圍的瘢痕組織作適當(dāng)修剪，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術(shù)成敗的關(guān)鍵，在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開或切除，否則創(chuàng)口就不能愈合，即使暫時愈合，日久又會復(fù)發(fā)。本療法具有操作簡便、引流通暢、瘢痕小，對肛門功能無影響等優(yōu)點。適應(yīng)證:適用于距離肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛漏；亦作為復(fù)雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法。治療原理:在于利用結(jié)扎線的機械作用，以其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，緩慢勒開管道，給斷端以生長和周圍組織產(chǎn)生炎癥粘連的機會，從而防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起的肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術(shù)后疼痛。2.如漏管在肛管直腸環(huán)下方通過，可以一次全部切開漏管。如漏管通過肛管直腸環(huán)的上方，必須加用掛線療法，即先切開外括約肌皮下部淺部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這樣可避免由一次切斷肛管直腸環(huán)，而造成失禁。如肛管直腸環(huán)已纖維化者，也可一次全部切開無須掛線。3.漏管若在外括約肌深、淺兩層之間通過者，該處肌肉未形成纖維化時，不能同時切斷兩處外括約肌，在切斷外括約肌時，要與肌纖維成直角，不能斜角切斷。4.高位肛漏通過肛尾韌帶，可以作縱行切開，不能橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。肛管的皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見，位于前正中線的肛裂多見于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點。中醫(yī)將本病稱為“鉤腸痔”“裂痔”等。《醫(yī)宗金鑒》說:“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也?！惫赎幪摻蚍Γ驘峤Y(jié)腸燥，而致大便秘結(jié)，排便努責(zé)，而使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛裂的形成與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內(nèi)括約肌痙攣等因素有關(guān)。周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時，肛管擴張刺激潰瘍面，引發(fā)撕裂樣疼痛，或灼痛，或刀制樣疼痛，持續(xù)敷分鐘后減輕或緩解，稱為疼痛間歇期，時間一般在5分鐘左右，隨后括約肌持續(xù)性痙攣收縮而劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)小時，使患者坐臥不安，十分痛苦，直到括約肌疲勞松弛后，疼痛逐漸緩解，這一過程為肛裂疼痛周期。病情嚴(yán)重時，咳嗽、噴嚏都可以引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。大便時出血，量不多，鮮紅色，有時染紅便紙，或附著于糞便表面，有時滴血。病人多數(shù)有習(xí)慣性便秘，又因恐懼大便時疼痛，不愿定時排便，故便秘加重，形成惡性循環(huán)。發(fā)病時間較短，僅在肛管皮膚見一個小的潰瘍，創(chuàng)面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。裂口邊緣變硬變厚，裂口周圍組織發(fā)炎、充血、水腫及結(jié)締組織增生，形成贅皮性外痔。在裂口上端齒線附近并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎，形成單口內(nèi)漏及肛乳頭肥大。潰瘍基底因炎癥刺激結(jié)締組織增生，櫛膜增厚變硬形成櫛膜帶，妨礙括約肌松弛，致使裂口邊緣不整齊，缺乏彈性，形成較深大潰瘍而不易愈合。裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內(nèi)漏、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的六種病理改變，成為陳舊性肛裂的特征。
證候:大便兩三日一行，質(zhì)干硬，便時肛門疼痛、滴血或手紙染血，裂口色紅，腹部脹滿，溲黃。舌偏紅，脈弦數(shù)。
證候:大便干結(jié)，數(shù)日一行，便時疼痛點滴下血，裂口深紅。口干咽燥，五心煩熱。舌紅，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。證候:肛門刺痛明顯，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗，舌紫暗，脈弦或澀。要點四 肛裂手術(shù)治療的不同方法及其適應(yīng)證
陳舊性肛裂和非手術(shù)療法治療無效的早期肛裂，可考慮手術(shù)治療，并根據(jù)不同情況選擇不同的手術(shù)方法。1.擴肛法適應(yīng)證:適用于早期肛裂，無結(jié)締組織外痔、肛乳頭肥大等合并癥者。2.切開療法適應(yīng)證:適用于陳舊性肛裂，伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等。3.肛裂側(cè)切術(shù)適應(yīng)證:適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下漏等的陳舊性肛裂。4.縱切橫縫法適應(yīng)證:適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。
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