隨著人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)量的增加，假體周圍骨折在臨床工作中越來越多見。面對這樣的病例，醫(yī)生需要了解患者的病史和損傷機制，做出正確的診斷和分型。只有更好地理解各型損傷的機制、嚴重程度和治療原則，才能制定出合理的治療方案，通過合理的外科技術(shù)給予患者更好的治療結(jié)果。
上期我們介紹了髖臼側(cè)假體周圍骨折的流行病學(xué)、分型、治療、預(yù)后等內(nèi)容，本期將繼續(xù)介紹全髖關(guān)節(jié)股骨側(cè)假體周圍骨折的相關(guān)診療技巧。
流行病學(xué)及原因
股骨側(cè)假體周圍骨折發(fā)病率遠高于髖臼側(cè)，最常發(fā)生骨折的術(shù)中操作過程是股骨假體置入和股骨髓腔擴髓。無論是術(shù)中還是術(shù)后，非骨水泥型假體都是股骨假體周圍骨折的危險因素，女性和年齡＞65歲是術(shù)中股骨假體周圍骨折的危險因素，對術(shù)后股骨假體周圍骨折無影響。
髖部感染曾經(jīng)行過清創(chuàng)術(shù)、髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)也是相關(guān)風(fēng)險因素。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中發(fā)生股骨骨折是由多種因素造成的，其中包括骨質(zhì)減少、骨質(zhì)溶解、應(yīng)力遮擋帶來的骨質(zhì)缺損以及手術(shù)造成的髓腔壓力。使用大直徑的股骨假體柄、股骨皮質(zhì)厚度與股骨髓腔直徑的比例過低已經(jīng)成為術(shù)中假體周圍股骨骨折最高風(fēng)險性的兩個因素。
分型
常用的股骨假體周圍骨折的分型方法包括溫哥華分型（Vancouver classifcation）、美國醫(yī)師協(xié)會分型（American Academy Orthopedic Surgeons system，AAOS）、Johansson分型、Mallory分型等，其中溫哥華分型被外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用。
股骨假體周圍骨折的溫哥華分型
A——溫哥華A型骨折:轉(zhuǎn)子骨折，分為大轉(zhuǎn)子骨折(AG型)和小轉(zhuǎn)子骨折(AL型)；
B~D——溫哥華B型骨折:累及假體的骨折，包括3個亞型:B1型骨折假體穩(wěn)定(B)，B2型骨折假體松動但骨量充足(C)，B3型骨折假體松動伴骨缺損(D)；
E——溫哥華C型骨折:假體遠端骨折，溫哥華分型主要基于骨折的3個重要特征，即骨折的位置、假體的穩(wěn)定性和骨量。該分型將股骨分為3個解剖部分，即股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域、股骨干(包含假體尖端或稍遠區(qū)域)和假體遠端。
治療
Vancouver A型骨折——此類患者常伴有骨溶解，其中大部分為AG型，應(yīng)根據(jù)移位大小制定治療方案。如果沒有移位，通?？梢酝ㄟ^非手術(shù)方法配合保護下負重治療。如果骨折發(fā)生于術(shù)中，則可以相對積極地采用纜和鉤板固定。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的移位較大的骨折也可以采用上述方法固定。如果移位較大，并存在骨溶解現(xiàn)象，常規(guī)內(nèi)固定方法可能不再適用，臨床上通常采用特殊鋼板和線纜，當(dāng)線纜穿通兩層皮質(zhì)固定時，可以獲得滿意的效果。
Vancouver B1型骨折——作為B型骨折中相對穩(wěn)定的骨折，手術(shù)內(nèi)固定往往可取得滿意的術(shù)后效果。而保守治療需長期臥床，易導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡甚至下肢深靜脈血栓形成。通常的手術(shù)方法是經(jīng)外側(cè)切口顯露，采用外側(cè)鎖定加壓鋼板(locking compression plates，LCP)固定。越來越多的學(xué)者傾向于鋼板長度的選擇以能夠保護股骨全長為宜，可獲得良好的穩(wěn)定性，從而允許患者早期活動。鋼板近端以纜固定，遠端采用皮質(zhì)骨螺釘固定(Ogden技術(shù))，要求近端鋼板必須貼服，否則纜的張力會影響骨折的復(fù)位。如果遠端鋼板不貼服或患者伴有骨質(zhì)疏松可改用鎖定螺釘固定。為增強固定的穩(wěn)定性，可以在近端放置單皮質(zhì)鎖定螺釘，但是必須在纜之后放置。此外，還可輔以異體骨板固定。
應(yīng)用常規(guī)的14孔動力加壓鋼板可取得良好的術(shù)后效果，骨折近遠端分別可以打入8枚鎖定螺釘固定，骨折端附近需空出3～4個釘孔，以避免應(yīng)力過度集中，有利于骨痂形成。另外，微型鋼板可鎖入常規(guī)鎖定鋼板，同時，最多可以使用4枚鎖定螺釘穿透雙皮質(zhì)進行固定。近年來，微創(chuàng)概念被廣泛接受，微創(chuàng)鋼板的特點之一是能夠盡量保護骨折端附近的軟組織，不破壞血運，有利于骨折的愈合。解剖型鋼板可以很好地貼合于股骨表面，并且能完全覆蓋股骨干全長，可在假體周圍的不同方向使用鎖定螺釘進行固定。
Vancouver B2、B3型骨折——對于Vancouver B2、B3型骨折，存在假體松動和（或）伴隨骨量丟失即具有翻修的手術(shù)指征。但多數(shù)情況下，B2型骨折患者可實施翻修術(shù)干預(yù)；B3型骨折患者可采取聯(lián)合手術(shù)干預(yù)，以翻修術(shù)、結(jié)構(gòu)植骨術(shù)為主，且上述骨折多見于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后期，因此，若出現(xiàn)假體柄周圍或股骨近端存在廣泛溶骨性骨折缺損時，臨床治療干預(yù)重點是在恢復(fù)假體穩(wěn)定性基礎(chǔ)上牢固骨折斷端，起到抵御軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用。必須要強調(diào)的是，骨量保留對于翻修術(shù)的成功具有十分重要的意義。同時，還應(yīng)保證骨折遠端的穩(wěn)定性，如果同時伴有髖臼松動，也可同期修置換。另外，股骨柄的長度也是手術(shù)的決定性因素：一般認為，股骨柄長度至少應(yīng)跨越骨折線2～3倍皮質(zhì)厚度的長度，遠端可采用鋼絲捆綁進行固定。股骨假體遠端存在大量骨溶解時，可采用同種同體或異體骨移植。另外，需要注意牢固固定大轉(zhuǎn)子，否則由于外旋肌群受損，常可導(dǎo)致術(shù)后脫位。臨床治療中，對于骨量大量缺失的B3型骨折必須進行植骨，手術(shù)成功與否與骨量恢復(fù)有著密切關(guān)系。
Vancouver C型骨折——此類骨折在臨床上往往采用手術(shù)治療，最常用的方法是鎖定鋼板結(jié)合近端鋼絲捆扎，其中選擇合適長度的鋼板是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因為過于短小的鋼板會在股骨柄遠端產(chǎn)生應(yīng)力集中，造成二次骨折。Vancouver C型骨折約占股骨假體周圍骨折的10%。
假體周圍骨折的預(yù)防
術(shù)中假體周圍骨折的預(yù)防需要評估骨折的風(fēng)險。包括獲得詳細的病史和明確的手術(shù)計劃。必須拍攝術(shù)前X線片來充分識別任何畸形或者骨量減少的地方，因為這些地方可能會增加術(shù)中骨折的風(fēng)險。根據(jù)術(shù)前X線片預(yù)估假體的尺寸，假如選擇的植入物不穩(wěn)定，主刀醫(yī)生必須在術(shù)中仔細檢查股骨確保沒有可以增加不穩(wěn)定和內(nèi)固定失敗的骨折。
在術(shù)中，必須要謹慎對待那些可能導(dǎo)致骨折的高風(fēng)險過程，比如髖關(guān)節(jié)脫位，骨水泥去除，股骨髓腔擴髓和假體置入。恰當(dāng)?shù)能浗M織剝離對減少外力并獲得充分的暴露是必要的。如有必要，在取出固定牢固的非骨水泥柄和骨水泥型假體柄的過程中可以應(yīng)用輔助的外科策略（比如擴大的大粗隆截骨術(shù)）。合適的半球形骨刀可以在去除髖臼假體時使用，而在去除股骨假體柄的過程中可以考慮使用環(huán)鉆。在擴髓準備中，要避免偏心擴髓，可以考慮用骨移植或鋼絲環(huán)扎來保護骨量丟失的地方。在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，術(shù)中攝片可以保證擴髓之前導(dǎo)絲放置在髓腔的中心位置。術(shù)后馬上攝片復(fù)查可以檢查出術(shù)中沒有注意到的可能潛在的骨折。
結(jié)語
術(shù)中假體周圍骨折正呈現(xiàn)出越來越多的趨勢，它尤其可能發(fā)生在非骨水泥假體髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中，通過辨識其高風(fēng)險的情況可以減少這種骨折的發(fā)生。Vancouver分型可以用來方便的給骨折分類并選擇治療方案。好的治療方案應(yīng)該確保各個部分的穩(wěn)定性、增加骨折愈合的機會。為了優(yōu)化這些治療方案，以后對于術(shù)中假體周圍骨折固定技術(shù)的對比性研究是有必要的。
參考資料
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