靜脈輸液是兒科常用的給藥方式之一，因?yàn)樗幬镆砸后w狀態(tài)直接進(jìn)入靜脈，一般認(rèn)為其起效快、利用率高，是臨床搶救和治療患兒的重要措施。臨床顯示：越來(lái)越多的門(mén)急診及住院患兒，在診療過(guò)程中選用靜脈輸液治療。目前，濫用和不合理使用輸液療法的現(xiàn)象，已得到人們的廣泛重視。然而，即便是合理的靜脈輸液，也會(huì)對(duì)小兒的心理和生理產(chǎn)生影響。
1.患兒常見(jiàn)的心理問(wèn)題
多數(shù)兒童害怕打針。由于對(duì)醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的陌生感，加之疾病產(chǎn)生的身體不舒服，精神狀況不佳及體力下降，患兒常常變得焦慮、敏感、情緒不穩(wěn)定。靜脈輸液是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激原。以往的醫(yī)療不適經(jīng)歷，周?chē)純旱目摁[干擾，皮膚消毒時(shí)酒精揮發(fā)所致的涼感，以及隨后針刺的疼痛，都會(huì)使患兒產(chǎn)生恐懼、緊張等心理應(yīng)激反應(yīng)。生理上，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，引發(fā)周?chē)苁湛s，更增加了靜脈穿刺輸液難度。反復(fù)穿刺，使患兒對(duì)醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生抗拒，進(jìn)而大哭大鬧、掙扎、拔針逃離，甚至作出攻擊舉動(dòng)。
為減少這些不良的心理反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患兒家長(zhǎng)溝通，告知輸液可能給患兒帶來(lái)的不適，如穿刺兒童皮膚可能的困難和痛感，藥物如阿奇霉素可致腹痛、嘔吐等胃腸反應(yīng)及靜脈炎等，讓其做好思想工作，密切配合。同時(shí)與患兒加強(qiáng)情感交流，使其放松心情。操作時(shí)，動(dòng)作務(wù)必輕穩(wěn)準(zhǔn)快，使患兒痛苦減到最少。
2.兒科空氣質(zhì)量堪憂(yōu)
兒童輸液室是門(mén)診患兒集中治療的地點(diǎn)，有陪護(hù)多、人員密集、人流量大的特點(diǎn)，其空氣質(zhì)量堪憂(yōu)。部分家長(zhǎng)怕患兒受風(fēng)，拒絕開(kāi)窗通氣，使得空氣中的塵埃附著了大量的微生物。尤其在冬季，空氣的嚴(yán)重污染使病毒停留在室內(nèi)，加之個(gè)別患兒在室內(nèi)嘔吐或大、小便，使得輸液室地面和坐臥用具上，布滿(mǎn)微粒和細(xì)菌。家長(zhǎng)和患兒通過(guò)口鼻或皮膚接觸，極有可能發(fā)生交叉感染。還有不少家長(zhǎng)在陪護(hù)兒童輸液的過(guò)程中，為了讓孩子安靜下來(lái)，不遵守輸液室的規(guī)章制度，不服從護(hù)士的管理，舉著吊瓶隨意走動(dòng)等。所以，臨床常見(jiàn)患兒輸液2～3天病情好轉(zhuǎn)后，突然高熱或精神萎靡，往往此時(shí)又發(fā)生了醫(yī)源性二重感染。
針對(duì)輸液中的二次感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)衛(wèi)生健康知識(shí)的宣教，做好輸液室的定時(shí)消毒和經(jīng)常性的通風(fēng)換氣，確保室內(nèi)空氣清新。遇到污染物如嘔吐物、痰液、大小便等，要及時(shí)請(qǐng)保潔員清掃。同時(shí)敦促每一位進(jìn)入輸液室的人員，戴上口罩，輸液完成返家后，及時(shí)清洗口鼻及雙手。這樣才能將輸液中發(fā)生交叉感染的幾率降到最低。
3.輸液中常見(jiàn)問(wèn)題
3.1發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱是靜脈輸液患兒常見(jiàn)癥狀，除疾病本身表現(xiàn)外，可能與輸入致熱原有關(guān)。質(zhì)量合格的藥物不是絕對(duì)沒(méi)有熱原，而是含量極少，一般患者在正常情況下，不會(huì)因藥物引起發(fā)熱反應(yīng)。兒童年齡小、體質(zhì)弱、免疫力低下，對(duì)相同藥物的耐受性遠(yuǎn)低于成人，對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高。兒童年齡越小，越易有反應(yīng)，癥狀也越重。特別是有過(guò)敏性病史的患兒，則更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。致熱原經(jīng)輸液及加藥操作過(guò)程等環(huán)節(jié)，進(jìn)入體內(nèi)，激活白細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，內(nèi)源性致熱原透過(guò)血腦屏障，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)升高，體內(nèi)散熱反應(yīng)減弱，產(chǎn)熱活動(dòng)增強(qiáng)，引發(fā)體溫升高。此時(shí)患兒有寒冷感或寒戰(zhàn)，有的甚至出現(xiàn)發(fā)紺。單用一種藥物較少引起熱原反應(yīng)，但幾種藥物聯(lián)用時(shí)，熱原疊加和超量，小兒體重輕，熱原反應(yīng)閾值低，發(fā)生輸液反應(yīng)的危險(xiǎn)性大增。
此外，熱原反應(yīng)也可能與輸注速度過(guò)快、輸注液體溫度過(guò)低有關(guān)。冬季室內(nèi)溫度較低，輸入體內(nèi)的低溫液體對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，使血管收縮，血壓升高，患兒出現(xiàn)應(yīng)激性寒戰(zhàn)等不適癥狀，同時(shí)對(duì)熱原更加敏感，輸液反應(yīng)發(fā)生率明顯提高；夏季空氣濕度高，藥物易被微生物污染，則是誘發(fā)輸液反應(yīng)的另一原因。
目前，針對(duì)冷藏藥液和血液在輸注前有溫?zé)岬囊?，且已有即時(shí)溫?zé)嵩O(shè)備，可以滿(mǎn)足較大量輸液和臨床急救的需求，但該設(shè)備在基層兒科尚未廣泛應(yīng)用。
3.2體內(nèi)pH改變一些患兒在靜脈輸液時(shí)，隨著液體的進(jìn)入，精神未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了乏力、肌肉酸痛的表現(xiàn)。除了疾病所致發(fā)熱、吐瀉體液丟失，看病精力消耗，疾病伴發(fā)心肌損害外，應(yīng)注意靜脈輸液本身對(duì)患兒體內(nèi)pH產(chǎn)生的影響。常用的葡萄糖注射液有一定的酸度，在生產(chǎn)中為了提高澄明度合格率和熱壓滅菌時(shí)的穩(wěn)定性，而加入了一定量的鹽酸?！吨袊?guó)藥典》規(guī)定，葡萄糖注射液pH范圍為3.2~5.5，葡萄糖氯化鈉注射液為pH3.5~5.5。氯化鈉注射液和注射用水接近中性，pH分別為4.5~7.0和5.0~7.0。甘露醇注射液（pH4.5~6.5）、維生素C注射液（pH6.0~6.5）均屬于偏酸性，偏堿性的只有碳酸氫鈉注射液（pH7.5~8.5），其他如林格液（4.5~7.5）、平衡液（6.0~7.5）在兒內(nèi)科較少使用。因此，靜脈輸液很容易使部分患兒體內(nèi)pH降低，出現(xiàn)易激惹、哭鬧、乏力、腰酸腿疼等表現(xiàn)。
為減少輸液對(duì)體內(nèi)pH的影響，藥物的輸液載體選擇值得重視，而且較大量輸液時(shí)，要注意體內(nèi)酸堿度、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，適時(shí)調(diào)整液體種類(lèi)和用量。
3.3輸液速度小兒靜脈用藥時(shí)有別于成年人，輸液時(shí)常伴啼哭、配合能力差、身體不停扭曲，甚至翻滾，輸液部位固定困難。加之家長(zhǎng)將患兒抱高或大幅度改變體位，舉著吊瓶四處走動(dòng)等，都使得輸液速度無(wú)法保持恒定。治療中因患兒輸液時(shí)間長(zhǎng)，部分家長(zhǎng)隨便提高輸液速度，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)急性心衰。根據(jù)相關(guān)研究顯示，患兒因輸液速度發(fā)生改變導(dǎo)致的安全隱患發(fā)生率占小兒靜脈用藥安全隱患發(fā)生率的41.7%，明顯高于其他安全隱患因素。
為了降低靜脈用藥安全隱患，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在輸液前告知患兒家長(zhǎng)注意事項(xiàng)，使其明白靜脈輸液速度的重要性以及改變輸液速度可能造成的危害；加強(qiáng)巡視，杜絕私自調(diào)節(jié)輸液速度。輸液速度過(guò)快，增加患兒心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而出現(xiàn)心功能障礙；輸液過(guò)慢，影響急救藥物和治療效果。特殊用藥或患兒年齡較小，條件許可則應(yīng)采用輸液泵進(jìn)行調(diào)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握常用藥物靜脈輸注速度，不同藥物采用不同的輸液速度，如阿奇霉素，滴速過(guò)快會(huì)使得胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹痛等發(fā)生率增高，減慢滴速加用維生素B6注射后癥狀可明顯減輕。輸液中注意觀察患兒，發(fā)現(xiàn)有呼吸急促、嗜睡、咳嗽等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液進(jìn)行處理。
3.4藥液滲漏小兒靜脈輸液藥液滲漏十分常見(jiàn)，輕者局部紅腫、疼痛，重者周?chē)M織壞死以及神經(jīng)、肌肉受損，甚至導(dǎo)致功能障礙。以往認(rèn)為針尖刺在血管外是主要原因。實(shí)際上，筆者在臨床常見(jiàn)藥物滲漏時(shí)，針頭在血管內(nèi)，且回血良好，滲漏性損傷并不是出現(xiàn)在注射部位。
歸納小兒靜脈輸液滲漏原因，除了穿刺技術(shù)外，還有以下因素造成：①患兒因素：嬰幼兒由于哭鬧，不配合，皮膚薄，血管短且不直，有的血管彈性差。加之天性好動(dòng)，難于固定；固定后易脫落，患病時(shí)衣被包裹多，不易被發(fā)現(xiàn)，所以小兒輸液滲漏多于成人，嚴(yán)重外滲者也多于成人；②藥物因素：藥物的配伍、濃度、酸堿度、滲透壓、毒性等因素，使局部靜脈內(nèi)壓力增高或局部血管通透性增強(qiáng)，藥物滲漏的發(fā)生率大幅增加。如化療藥物、甘露醇、鈣劑、縮血管藥物、靜脈高營(yíng)養(yǎng)液等；③疾病因素：長(zhǎng)期患慢性疾病的患兒（白血病、腎病、結(jié)締組織病等）血管損傷硬化嚴(yán)重，靜脈內(nèi)膜的瘢痕會(huì)給穿刺成功帶來(lái)很多困難。
為減少藥物滲漏，需要醫(yī)護(hù)人員掌握所用藥物的性能、特點(diǎn)，如用甘露醇時(shí)，局部熱敷或提高藥物的溫度，可使血管的通暢性增高；使用刺激性大的藥物時(shí)，必須確保針頭在血管內(nèi)才能輸入；避免一條血管多次穿刺；加強(qiáng)病房及輸液室巡視，輸液中患兒一旦出現(xiàn)哭鬧，一定要注意檢查注射部位，教會(huì)家長(zhǎng)保護(hù)和觀察靜脈輸液區(qū)域。若藥物滲漏嚴(yán)重還需將輸液部位更換，濕敷硫酸鎂，亦可聯(lián)合使用50%高滲糖或者25%硫酸鎂，幫助局部皮膚消腫。
3.5靜脈炎 指輸液相關(guān)靜脈走行區(qū)域，局部疼痛或伴有發(fā)紅、腫脹。臨床上，根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制，可將靜脈炎分為5類(lèi)：機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎和拔針后出現(xiàn)的靜脈炎。小兒血管比較細(xì)薄，靜脈炎發(fā)生主要由于藥物刺激如阿奇霉素、甘露醇、鉀鹽等，次之是來(lái)源于套管針等的機(jī)械性刺激，且與套管針留置時(shí)間、換藥次數(shù)以及高分子溶液輸注等密切相關(guān)。不同年齡患兒的機(jī)體功能和主要病種差異較大，應(yīng)用藥物種類(lèi)和留置針時(shí)間各不相同。留置時(shí)間越長(zhǎng)，患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生率越高。
研究發(fā)現(xiàn)，2歲以?xún)?nèi)的患兒靜脈炎發(fā)病率高達(dá)29.45%，明顯高于其他年齡段。這可能與低齡患兒對(duì)刺激性藥物耐受能力差、患兒血管管徑較小和體循環(huán)容量較小等因素有關(guān)。對(duì)于年齡偏小患兒行留置針靜脈輸液時(shí)應(yīng)提高警惕，予喜療妥等藥物處理，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。當(dāng)靜脈炎出現(xiàn)后，要及時(shí)將套管針拔除，局部消毒，外敷硫酸鎂，將炎癥消除促使疼痛緩解，叮囑家長(zhǎng)將患兒看好防止抓撓，避免誘發(fā)感染。
3.6少見(jiàn)但致命的反應(yīng)小兒呼吸道感染時(shí)，口鼻黏膜已充血腫脹，輸液帶來(lái)的疼痛和不適往往使其哭鬧不止，繼而突發(fā)喉頭水腫，窒息暈厥。
小兒靜脈插管及補(bǔ)液的過(guò)程中，尤其是中心靜脈輸液時(shí)，由于靜脈壓低，空氣易經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入中心靜脈而導(dǎo)致空氣栓塞。外周輸液沒(méi)有及時(shí)更換液體，余液走盡，空氣大量進(jìn)入，亦可致空氣栓塞?？諝膺M(jìn)入右心室后阻塞肺動(dòng)脈入口，使右心室內(nèi)的血液(靜脈血)不能進(jìn)入肺動(dòng)脈，進(jìn)行有效的氣體交換，進(jìn)而引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧，造成死亡。
4.輸液的遠(yuǎn)期影響
4.1免疫力下降 在自然狀態(tài)下，人體對(duì)周?chē)h(huán)境的病菌會(huì)產(chǎn)生一定的防御能力。反復(fù)輸液，會(huì)抑制機(jī)體的自身免疫功能，人為造成耐藥微生物的增加，形成難以控制的惡性循環(huán)，超級(jí)細(xì)菌就是過(guò)度使用抗生素的結(jié)果。
4.2心、肺、肝、腎、胃、腸等器官的損傷目前輸液用藥最多的是抗生素，而輸入抗生素會(huì)產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，除了肝腎等器官損傷外，最容易造成菌群失調(diào)。輸液中帶入的不溶性微粒會(huì)堵塞毛細(xì)血管形成小栓塞，進(jìn)入肺微血管誘發(fā)巨噬細(xì)胞增殖而形成肉芽腫，影響肺功能。
如上所述，建議兒童能口服藥物治療時(shí)盡量不輸液，輸液時(shí)盡量單一用藥，新鮮配制。護(hù)士注意穿刺及拔針手法，控速輸注，適時(shí)巡視，消毒通風(fēng)，減少交叉感染。對(duì)于不得不靜脈使用的藥物，如萬(wàn)古霉素，實(shí)施治療性藥物監(jiān)測(cè)，因人而異設(shè)計(jì)、調(diào)整給藥方案，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，提高療效，避免或減少藥物不良反應(yīng)。
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