引言
在DRGs應(yīng)用中，疾病主要診斷和編碼的選擇至關(guān)重要。然而住院病人情況復雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復性治療或疑診而住院觀察等待。鑒于臨床情況復雜多樣，當前醫(yī)師書寫診斷有時又未達到規(guī)范化要求，為了便于編碼統(tǒng)計人員選準主要診斷并正確編碼，本文從病案編碼工作的角度出發(fā)，結(jié)合具體實例，講解ICD-10編碼中疾病主要診斷的選擇方法。
疾病編碼主診斷的選擇
（一） 總則
在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷。
（二） 疾病診斷填寫順序
1、 治療情況優(yōu)先；
2、 病因優(yōu)先；
3、 急性疾病優(yōu)先；
4、 本科疾病優(yōu)先；
5、 特異性情況優(yōu)先。
（三） 主要診斷的選擇規(guī)則舉例
1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。
例1：
高血壓性心臟病
心律不齊
主要診斷：高血壓性心臟病
2、如果出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的（某個階段）某種嚴重后果，那么要選擇此嚴重的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但是不選擇疾病的終末情況（如呼吸循環(huán)衰竭）作主要情況。
例2：
冠心病
急性膈面正后壁心肌梗死
主要診斷： 急性膈面正后壁心肌梗死
例3：
呼吸、循環(huán)衰竭
感染性休克
肺部感染
腦出血
主要診斷：腦出血
3、急性疾病優(yōu)先
例4：
老年性慢性支氣管炎并急性感染
支氣管哮喘
肺源性心臟病
主要診斷：老年性慢性支氣管炎并急性感染
4、嚴重疾病優(yōu)先
例5:
老年性慢性支氣管炎
支氣管哮喘
肺源性心臟病
主要診斷：肺源性心臟病
5、治療情況優(yōu)先
例6：
急性鼻竇炎（已治）
白內(nèi)障（未治）
高血壓
主要診斷：急性鼻竇炎
6、本科疾病優(yōu)先
例7：
（入住耳鼻喉科）
癲癇
耳真菌病
主要診斷：耳真菌病
例8：
（入住神經(jīng)科）
白內(nèi)障
葡萄球菌性腦膜炎
缺血性心臟病
主要診斷：葡萄球菌性腦膜炎
7、 當癥狀、體征有相關(guān)的明確診斷時，癥狀、體征不能作主要診斷。
例9：
血尿
膀胱移行性乳頭狀瘤
下肢靜脈曲張
主要診斷：膀胱移行性乳頭狀瘤
例10:
腹痛
急性闌尾炎
主要診斷：急性闌尾炎
8、特異性情況優(yōu)先
當主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。
例11：
腦血管意外
糖尿病
高血壓
腦出血
主要診斷：腦出血
例12：
風濕性心臟病
二尖瓣狹窄
主要診斷：二尖瓣狹窄
9、選擇疾病情況
例13：
扁桃體切除術(shù)后
慢性扁桃體炎
（本次住院行扁桃體摘除術(shù)）
主要診斷： 慢性扁桃體炎
（四） 各?？浦饕\斷選擇特點
1、傳染病
（1）與非傳染病共存時，傳染病為主要診斷。
（2）與惡性腫瘤同存時，以腫瘤為主（HIV）除外。
2、惡性腫瘤
（1）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。
（2）未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。
（3）腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼。化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。
3、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期主要診斷的選擇
本章主要診斷的選擇是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩、產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。
（1）人工流產(chǎn)
以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，流產(chǎn)就是主要診斷；
因流產(chǎn)的并發(fā)癥再次就診者，該并發(fā)癥可被選擇為主要診斷。
（2）編碼O80-O84是分娩方式的結(jié)局，當沒有可分類于本章其他節(jié)的并發(fā)癥或情況時，本節(jié)編碼才能作為主要編碼。即順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩等分娩方式只有在沒有產(chǎn)科其它并發(fā)癥的情況時，才能作為主要診斷。
例如：
①孕40周，臀位，自然分娩，單胎活產(chǎn)。
主要診斷：臀位順產(chǎn)。
②足月分娩，左枕前，單胎活產(chǎn)，第一期產(chǎn)程延長。
主要診斷：第一期產(chǎn)程延長
次要診斷：頭位順產(chǎn)
4、損傷與中毒
（1）多部位燒傷：以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。
（2）多部位損傷：以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。
（3）中毒：以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。
（4）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。
例如：
胸部穿刺傷伴有血氣胸
主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸
（5）顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。
例如：
顱底骨折伴大腦挫裂傷
主要診斷：大腦挫裂傷
（6）骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。
例如：
尺骨干骨折伴有開放性損傷
主要診斷：尺骨干開放性骨折
（五） 主要手術(shù)操作的選擇
1、手術(shù)操作分類與疾病分類一樣，同樣有主要操作與次要操作之分，即也要有主要診斷和次要診斷。
2、主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要疾病相關(guān)。
3、選擇主要手術(shù)操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。
4、當主要手術(shù)操作與主要疾病不相關(guān)時，在醫(yī)療付款中可能會被認為不影響醫(yī)療費用，即不給予更多的賠償。
5、在手術(shù)與操作之間，主要診斷一般是選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要診斷；在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要診斷。
（六） 醫(yī)生的診斷書寫習慣與ICD要求
國際疾病分類（ICD）是分類的國際標準，不是疾病命名的標準。醫(yī)生書寫疾病診斷時可以參考ICD-10中的疾病診斷，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷，因為ICD-10不是標準疾病命名
