福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 林金秀
Q1：《中國高血壓防治指南2018年修訂版》（征求意見稿）中有關(guān)抗血小板治療的推薦與以往相比有哪些具體變化？
林金秀教授：《中國高血壓防治指南2018年修訂版》（征求意見稿）是以往指南的傳承與創(chuàng)新。傳承在于阿司匹林在高血壓合并心血管疾病二級預防的地位并無變化，但在一級預防適宜人群及消化道損傷的防護方面進行了細化。阿司匹林一級預防并非受益于所有患者，既往研究顯示阿司匹林在高危人群中的獲益是明確的，新指南主要強調(diào)其獲益人群是高危人群，并對高危人群進行了定義：即高血壓合并糖尿病、高血壓合并慢性腎臟病，或年齡為50～69歲心血管高風險者（10年心血管風險≥10%）。
其次，我們更關(guān)注出血尤其是消化道出血的預防。首先，高血壓患者應在血壓控制平穩(wěn)后（150/90 mmHg以下）開始使用阿司匹林，以減少腦出血的風險。其次，阿司匹林最常見的不良反應是消化道損傷乃至出血。針對消化道損傷最重要的是做好預防，其包括兩個層面：第一，規(guī)范服藥時間，阿司匹林腸溶片建議空腹服用，以減少胃腸道不良反應。這點需要突出強調(diào)，臨床往往憑直覺認為飯后服藥有利于減輕藥物的刺激，而實際上阿司匹林腸溶片在空腹環(huán)境下不溶解，而若飯后服藥，胃內(nèi)酸堿環(huán)境發(fā)生變化，可能導致腸溶片在胃內(nèi)提前溶解而損傷胃黏膜。第二，識別消化道出血高危人群并提前做好預防。消化道出血高風險者包括：合并消化道疾?。儾〖捌洳l(fā)癥史），65歲以上，同時服用皮質(zhì)類固醇、抗凝藥、非類固醇類抗炎藥（NSAID）者。這些人群應盡可能地篩查及治療幽門螺桿菌感染、預防性應用PPI等，以此減少阿司匹林長期治療可能導致的胃腸道出血。
總之，此次指南修訂強調(diào)了阿司匹林一級預防的受益人群（高危人群）與消化道出血的預防，是對既往指南的傳承與創(chuàng)新。
Q2：最近ESC年會和《新英格蘭醫(yī)學雜志》連續(xù)發(fā)布了幾項有關(guān)阿司匹林一級預防的研究，對這些結(jié)果您有哪些評價？
林金秀教授：首先，無論是陽性、中性，還是陰性的研究，對科學都有促進作用，都值得臨床借鑒。實際上，這幾項研究結(jié)果恰恰很好佐證了中國高血壓指南對于阿司匹林一級預防的推薦。
ASCEND研究主要入組無心血管疾病的糖尿病人群，樣本量大。研究結(jié)果提示，在糖尿病人群中，阿司匹林一級預防能夠顯著減少嚴重心血管事件，帶來臨床獲益，但同時也增加了出血尤其是消化道出血事件，而顱內(nèi)出血的發(fā)生率并未增加。而在臨床上很好地識別出血高危人群、并采取相應的預防措施，消化道出血是可防可控的。這項研究提示給予糖尿病患者阿司匹林一級預防，可以獲得顯著的臨床獲益，同時，應該防患于未然，高度關(guān)注患者的出血風險評估，在防范消化道出血方面掌握主動權(quán)。指南的書寫先于研究的發(fā)布，在書寫時已經(jīng)充分考慮了一級預防的獲益人群，對于糖尿病合并高血壓的推薦，與臨床研究結(jié)果也是相符的。
ARRIVE研究預期選擇心血管病中危人群進行研究，結(jié)果顯示，研究人群心血管事件發(fā)生率很低，10年心血管風險低于9%，實為低?；颊?，因此在主要終點方面未顯示獲益，且增加了出血風險，主要是為輕微胃腸道出血事件，但致死性出血未增加，研究結(jié)果與既往研究結(jié)論保持一致。由于中、低危人群本身血糖、血脂控制情況較好，一級預防研究想要進一步獲益很難，考慮到獲益/風險平衡，中、低危人群不推薦抗血小板治療。更新的指南亦強調(diào)了選擇高危人群的重要性。
ASPREE研究及其亞組分析納入的人群為70歲以上相對健康（排除心血管疾病、癡呆和失能）的老年人。結(jié)果提示阿司匹林在降低70歲以上老人心血管疾病風險方面無獲益，且增加出血事件的發(fā)生。隨著年齡增加，心血管疾病風險增加的同時出血風險也會增高，因此目前國內(nèi)外指南普遍不主張70歲以上者采用阿司匹林進行心血管病一級預防。更新的高血壓指南也強調(diào)了獲益人群為50～69歲心血管疾病高風險者。
這三項研究提供的證據(jù)并不是對現(xiàn)有指南推薦的否定，而是更好的佐證，要求醫(yī)生更加重視選擇合適的人群來進行阿司匹林一級預防。
Q3：在中國臨床實踐中阿司匹林一級預防的使用是否規(guī)范？主要問題是什么？
林金秀教授：目前，阿司匹林二級預防的應用情況還不錯，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，我國冠心病患者約90%以上都會使用阿司匹林，1年后，其使用率會降至60%左右，需要加強依從性方面的管理?？傮w上，阿司匹林在二級預防中的應用相對規(guī)范，但一級預防確實存在不規(guī)范的現(xiàn)象，具體原因如下：
首先，對于心血管風險的評估以及高危人群選擇方面，缺乏規(guī)范。臨床醫(yī)生在門診中可能因為一些具體情況，如患者數(shù)量超負荷、指南推薦比較復雜、醫(yī)生診療水平參差不齊等，在對患者進行風險評估時不夠合理，導致用藥不規(guī)范。在高血壓患者中，對高危人群的評估還是比較簡單的，有靶器官損害或者有3個以上危險因素的患者都屬于高危人群，只要將血壓控制在150/90 mmHg以下，排除胃腸道出血風險后，即可使用阿司匹林。其次，對于胃腸道出血高?；颊呶醋龊迷u估及預防。臨床常常在沒有很好地預防和治療胃腸道疾病情況下就使用阿司匹林，導致胃腸道疾病加重，出血風險增加，形成了不得不停藥的惡性循環(huán)。還有很多醫(yī)生和患者對阿司匹林空腹服用的方法并不了解，有時甚至建議患者隨餐或餐后服用，也導致阿司匹林胃腸道不良反應的增加，需要糾正這種慣性思維。
臨床實踐中，提高心血管風險評估的意識非常重要，這需要進一步加強宣傳，提高心血管相關(guān)科室醫(yī)生的綜合素質(zhì)和診療水平。另外，我們需要對高血壓人群嚴格分層，進行有針對性的阿司匹林一級預防，并做好消化道出血風險的篩查和預防?？傊?，本次指南更新是在客觀依據(jù)基礎(chǔ)上的具有臨床指導意義的推薦。
