民以食為天，人人都愛小甜點。
尤其是餐前，一口幸福樂無邊。
睪酮是男性最主要的雄激素，也是評價雄激素剝奪療法（ADT）療效的關(guān)鍵指標(biāo)。因此，睪酮水平的監(jiān)測是整個治療過程中，除了前列腺特異性抗原（PSA）之外，另一極具臨床意義的檢查手段，可以客觀、動態(tài)地反映睪酮水平的變化情況，對確保睪酮抑制的持續(xù)有效性非常重要[1]。
如果說，睪酮監(jiān)測是前列腺癌（PCa）患者的「餐前小甜點」，那么睪酮水平 ＜ 20 ng/dL 就是蛋糕上最讓人垂涎欲滴的「小草莓」。
ADT 作為 PCa 重要的基礎(chǔ)治療之一[1]，雖然其主要目標(biāo)是將血清睪酮降低并穩(wěn)定維持于去勢水平以下，但對于睪酮去勢水平的標(biāo)準(zhǔn)仍有一定的爭議。
二十世紀(jì) 90 年代，受限于當(dāng)時檢測技術(shù)，多將 ＜ 50 ng/dL 作為睪酮的去勢標(biāo)準(zhǔn)[2]；
2013 年，一項研究結(jié)果首次證實將睪酮控制到更低水平（＜ 32 ng/dL），可顯著延緩去勢抵抗性前列腺癌出現(xiàn)時間[2]；
2014～2020 版歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）前列腺指南均提出，控制睪酮水平穩(wěn)定 ＜ 20 ng/dL 可作為判斷去勢水平的更合適數(shù)值[2]；
2018 版《加拿大復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性前列腺癌睪酮抑制治療共識》將 ＜ 20 ng/dL 作為新的去勢標(biāo)準(zhǔn)[2]。
近年來越來越多的證據(jù)提示，ADT 期間將睪酮（T）水平降低到 < 20 ng/dL 可以改善患者的生存和延遲疾病進(jìn)展[3]，但不同 ADT 的治療方式對睪酮的抑制能力不同，且存在個體差異。
手術(shù)去勢可使 90% 以上的前列腺癌患者睪酮水平降至 ＜ 20 ng/dL；
ADT 常用藥物包括促黃體激素釋放激素激動劑（LHRHa）和促黃體激素釋放激素拮抗劑（LHRHa antagonist），目前國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用 LHRHa 作為 ADT 治療的主要方法[2]?；仡櫺苑治鲅芯拷Y(jié)果顯示，常用的 3 種 LHRHa 藥物如亮丙瑞林、曲普瑞林和戈舍瑞林在降低睪酮水平上存在一定差異性[2]。
其中亮丙瑞林作為目前美國常見的 LHRHa，接受皮下注射醋酸亮丙瑞林的患者中有 98%～100% 可達(dá)睪酮去勢水平，低于美國食品和藥物管理局（FDA）定義的去勢水平（50 ng/dL）。在針對四種不同劑量的皮下注射醋酸亮丙瑞林的多項研究中，89%～98% 的患者可達(dá)到 T < 20 ng/dL[3]。
血清睪酮水平是判定 ADT 有效性的重要指標(biāo)。當(dāng)然，作為一顆「餐前小甜點」，睪酮監(jiān)測的作用遠(yuǎn)不止于此，它可以貫穿 PCa 的發(fā)病、進(jìn)展、治療及預(yù)后的整個過程，極具臨床意義[2]。
「治療之前測一下」——基于睪酮監(jiān)測數(shù)據(jù)的 PCa 管理策略
判斷 ADT 的療效
作為 ADT 治療的靶點，睪酮測定可以直接作為 ADT 的質(zhì)量控制指標(biāo)[1]。
因此有研究人員建議，開始 ADT 治療的患者應(yīng)定期進(jìn)行血清睪酮測定和 PSA 監(jiān)測（例如，每 3 個月），以驗證治療的有效性。最好在下一次注射藥物前即確定測定時間，以確保整個給藥間隔期間反應(yīng)持續(xù)[1]。
優(yōu)化間歇性 ADT 方案
為了減少持續(xù)性 ADT 所帶來的不良反應(yīng)，臨床上部分患者會接受間歇性 ADT[1,4]。在間歇性 ADT 的過程中，維持低睪酮水平是有必要的，因為當(dāng)睪酮水平極低時，PCa 細(xì)胞在治療期間完整死亡，而在非治療期間，激素敏感的腫瘤細(xì)胞又能重新聚集，并對下一個周期的 ADT 產(chǎn)生反應(yīng)[4]，如下圖所示：
圖. 三維細(xì)胞模型表明低睪酮在間歇性雄激素剝奪治療中的重要性（圖源：文獻(xiàn) 4）
在間歇性 ADT 期間進(jìn)行睪酮監(jiān)測，可以使內(nèi)源性雄激素的再暴露時間，根據(jù)個體對治療的反應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，從而優(yōu)化間歇性 ADT 的治療方案[1]。
辨別是否正在向去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）進(jìn)展
PSA 檢測是臨床常用的隨訪工具，但它與睪酮檢測的目的是有區(qū)別的。血清睪酮是治療效果的直接指標(biāo)，而 PSA 則是疾病進(jìn)展的一般反映[1]。
2020 年一個由大型泌尿外科實踐協(xié)會（LUGPA）組織的 14 人專家評審小組建議，在 ADT 開始后 1～4 個月內(nèi)，應(yīng)該進(jìn)行睪酮水平的檢測，無論此時患者的 PSA 處于什么水平[5]。一旦 ADT 啟動并出現(xiàn) PSA 升高，應(yīng)測定睪酮水平以區(qū)分未去勢和去勢抵抗進(jìn)展。若患者睪酮水平未達(dá)到去勢標(biāo)準(zhǔn)，則需要考慮 ADT 治療是否有效[5]；若睪酮仍處于去勢水平而 PSA 升高時，可能是向 CRPC 過渡的信號，需要考慮采用新的管理策略[1]。
開胃小食而已，沒必要多吃——過度檢測也有可能混淆治療決策？
Sayyid 等[6]對 2007 年至 2016 年在大學(xué)健康網(wǎng)絡(luò)接受持續(xù) ADT 的 514 名血清睪酮水平低于 0.7 nmol/l（20 ng/dL）的前列腺癌患者進(jìn)行了隨機、回顧性的樣本評估。研究人員認(rèn)為，過度頻繁地監(jiān)測睪酮水平可能會給臨床實踐帶來混淆，臨床醫(yī)師無需對其過度反應(yīng)，更無需基于有限的異常水平就給患者更換 LHRHa 藥物。因此，如何解讀睪酮監(jiān)測的結(jié)果，以及是否需要進(jìn)行相應(yīng)的治療方案更換，還需醫(yī)師進(jìn)行謹(jǐn)慎思考。
推理時間
一、血清睪酮監(jiān)測對治療方案的指導(dǎo)作用包括[1，4，5]：
● 確定 ADT 治療的療效；
● 優(yōu)化間歇性 ADT 治療方案；
● 結(jié)合 PSA 檢測結(jié)果，判斷患者是否有發(fā)展為 CRPC 的去勢。
二、睪酮監(jiān)測雖好，不必過度頻繁，避免混淆臨床決策。
三、ADT 期間將睪酮水平抑制到 ＜ 20 ng/dL 的更低水平，可作為臨床更佳治療預(yù)后和調(diào)整治療的參考指標(biāo)[2]。
在個性化 ADT 治療的年代，需要納入多個因素進(jìn)行綜合考量，包括 ADT 的開始和持續(xù)時間，監(jiān)測睪酮和 PSA 水平和更換治療方案的可能性，并根據(jù)患者的生活方式、并發(fā)癥、治療的風(fēng)險因素和對治療的耐受情況來考慮具體的治療方案。
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審批號：VV-MEDMAT-65535
審核日期：2022 年 4 月
內(nèi)容審核：郭青青、孫楠
參考文獻(xiàn)
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[6]. Sayyid RK, Sayyid AK, Klaassen Z, et al. Testosterone Responders to Continuous Androgen Deprivation Therapy Show Considerable Variations in Testosterone Levels on Followup: Implications for Clinical Practice. J Urol. 2018;199(1):251-256.
