解放軍第306醫(yī)院藥學(xué)部 劉剛
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局部麻醉藥是通過(guò)可逆性地阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，在局部產(chǎn)生暫時(shí)的喪失感覺(jué)或肌肉活動(dòng)，以便進(jìn)行外科手術(shù)。最早應(yīng)用的局麻藥是從南美洲古柯樹(shù)葉中提出的生物堿可卡因，但由于毒性大，使用受到限制。本課對(duì)局麻藥利多卡因、布比卡因和普魯卡因進(jìn)行了全面而深入的介紹，學(xué)員通過(guò)學(xué)習(xí)要掌握其適應(yīng)證、不良反應(yīng)、臨床應(yīng)用、注意事項(xiàng)等。
一、概述
臨床上常用的麻醉藥物分為局部麻醉藥和全身麻醉藥兩大類(lèi)，后者又可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥。本課主要介紹基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能使用的三種局部麻醉藥。
局部麻醉藥是通過(guò)可逆性地阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，因而在局部產(chǎn)生暫時(shí)的喪失感覺(jué)或肌肉活動(dòng)，以便進(jìn)行外科手術(shù)。然而局部麻醉藥的作用并不僅限于局部，如局部麻醉藥被吸入進(jìn)入血液循環(huán)或直接注入血液循環(huán)時(shí)，也可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他器官的功能，其影響程度和性質(zhì)取決于單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)的局部麻醉藥的劑量。
局部麻醉藥按照其化學(xué)結(jié)構(gòu)可分酯類(lèi)和酰胺類(lèi)。不同的局麻藥的效能、毒性、作用時(shí)間、穩(wěn)定性、水溶性和黏膜滲透能力相差很大。這些差異就決定了各種局麻藥的適應(yīng)證。局麻藥有多種用藥方法：表面使用，局部浸潤(rùn)，局部靜脈麻醉，神經(jīng)叢阻滯，硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。局麻藥也可用于緩解術(shù)后疼痛，以減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求。
本課包括酯類(lèi)的代表藥品普魯卡因（注射劑）和酰胺類(lèi)的利多卡因（注射劑）、布比卡因（注射劑）。普魯卡因用于局部浸潤(rùn)、神經(jīng)叢阻滯、硬膜外腔阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但由于其麻醉效能弱、作用時(shí)間短，現(xiàn)在僅用于局部浸潤(rùn)；利多卡因主要用于浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)叢阻滯及硬膜外腔阻滯；布比卡因用于神經(jīng)叢阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔阻滯以及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛及分娩鎮(zhèn)痛。左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滯。
為了評(píng)估局麻藥的安全劑量，考慮藥物的吸收和排泄及其效能是重要的。此外還應(yīng)考慮其他因素：患者的年齡、體重、體格、臨床狀況、用藥部位的血供及給藥持續(xù)時(shí)間。給藥時(shí)應(yīng)極為謹(jǐn)慎，防止將藥物注入血管而發(fā)生意外。口腔周?chē)木植柯樽碛锌赡苡绊懲萄使δ?，從而增加誤吸的危險(xiǎn)。
局麻藥的毒性作用通常是由其過(guò)高的血藥濃度所致，局麻藥的毒性作用首先表現(xiàn)為耳鳴、口周感覺(jué)異常和眩暈，繼而表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜和顫搐；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生驚厥。在靜脈注射給藥時(shí)，驚厥和循環(huán)衰竭的發(fā)生常非常迅速。超敏反應(yīng)多見(jiàn)于酯類(lèi)局麻藥，如普魯卡因；而酰胺類(lèi)局麻藥則少見(jiàn)，如利多卡因、布比卡因。
（一）歷史沿革
最早應(yīng)用的局麻藥是從南美洲古柯樹(shù)葉中提出的生物堿可卡因，但由于毒性大，使用受到限制。1904年根據(jù)可卡因的化學(xué)特點(diǎn)，人工合成了低毒性的普魯卡因后，使用范圍不斷擴(kuò)大。1943年合成的利多卡因則是酰胺類(lèi)局麻藥的典型藥物。
1884年Koller在眼科成功應(yīng)用可卡因做表面麻醉。1905年Einhorn合成酯類(lèi)局麻藥普魯卡因。1943年Lofren合成了酰胺類(lèi)局麻藥利多卡因。
（二）局麻藥的藥理作用
1、局部麻醉作用：濃度自低而高，痛覺(jué)最先消失，依次為溫覺(jué)、觸覺(jué)和深部感覺(jué)，最后才是運(yùn)動(dòng)功能。
2、吸收作用：（1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：初期表現(xiàn)為興奮、震顫、寒戰(zhàn)、甚至驚厥；如吸收量過(guò)大，表現(xiàn)為普遍抑制。（2）對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：直接負(fù)性肌力作用。
（三）局麻藥分類(lèi)
1根據(jù)分子結(jié)構(gòu)
酯類(lèi)：普魯卡因、丁卡因 酰胺類(lèi)：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因
2、根據(jù)時(shí)效的長(zhǎng)短
短效：普魯卡因 中效：利多卡因 長(zhǎng)效：布比卡因、羅哌卡因
二、利多卡因
（一）歷史沿革
利多卡因的發(fā)現(xiàn)源于對(duì)生物堿蘆竹堿的化學(xué)結(jié)構(gòu)研究，于1934年由Lofgren首先合成，Gordh 首先臨床應(yīng)用Lidocaine 。1948年上市，并用作局部麻醉劑。其局部麻醉作用比procaine強(qiáng)2-9倍，作用快，通透性強(qiáng)，維持時(shí)間長(zhǎng)一倍。后發(fā)現(xiàn)lidocaine還具有抗心律失常作用，故1960年以后，靜脈注射還用于治療室性心動(dòng)過(guò)速和頻發(fā)室性早搏。
（二）藥理學(xué)
本品為中效酰胺類(lèi)局麻藥，局部麻醉作用較普魯卡因強(qiáng)，維持時(shí)間較普魯卡因長(zhǎng)1倍。吸收后對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用，且可無(wú)先驅(qū)的興奮，血藥濃度較低時(shí)，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和思睡、痛閾提高；隨著劑量加大，作用或毒性增強(qiáng)，當(dāng)血藥濃度超過(guò)5μg/ml，則出現(xiàn)中毒癥狀，甚至引起驚厥。
雖然本藥的鹽酸鹽與碳酸鹽均系由利多卡因堿基產(chǎn)生麻醉作用，但兩者相比，其碳酸鹽的阻滯作用強(qiáng)，起效快，肌肉松弛好。碳酸鹽的表面麻醉作用為鹽酸鹽的4倍，浸潤(rùn)麻醉和椎管麻醉作用為鹽酸鹽的2倍，傳導(dǎo)麻醉作用為鹽酸鹽的6倍。但兩者的毒性無(wú)顯著差別。
利多卡因作為局麻藥其適應(yīng)證是什么？
（三）適應(yīng)證
作為局部麻醉藥主要用于硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、表面麻醉(包括在胸腔鏡檢查或腹腔手術(shù)時(shí)作黏膜麻醉用)。
（四）禁忌證
對(duì)本藥或其他酰胺類(lèi)局部麻醉藥過(guò)敏者。其他資料（供參考）：阿－斯氏綜合征患者、預(yù)激綜合征患者、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能不全、有惡性高熱、未經(jīng)控制的癲癇患者及卟啉病患者禁用。
慎用：肝腎功能障礙、原有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、肝血流量減低、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心肌受損、低血容量及休克等患者慎用。
（五）本藥其他作用特點(diǎn)
可降低心肌的自律性，提高心室致顫閾值，從而減少室顫的發(fā)生。臨床研究表明，利多卡因的上述作用只表現(xiàn)在心室肌及浦氏纖維，而對(duì)竇房結(jié)、心房及房室結(jié)無(wú)影響，因此利多卡因只對(duì)室性心律失常有效，而對(duì)室上性心律失常無(wú)效。
近年來(lái)臨床研究還發(fā)現(xiàn)，利多卡因?qū)Ψ渴遗月凡粦?yīng)期有一定的延長(zhǎng)作用，因此對(duì)預(yù)激綜合征伴發(fā)的心律失常也有一定的療效。
（六）不良反應(yīng)
1、過(guò)敏反應(yīng)：少有紅斑樣皮疹及血管神經(jīng)性水腫等表現(xiàn)，且通常輕微，嚴(yán)重者可致呼吸停止。眼科局麻導(dǎo)致暫時(shí)性視力喪失。
2、其他不良反應(yīng)：如被吸人進(jìn)入血液循環(huán)或誤注入血管時(shí)，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)，其程度和性質(zhì)取決于進(jìn)入血液循環(huán)的藥量。①神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀有：頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、倦怠、說(shuō)話不清、感覺(jué)異常、肌肉震顫、驚厥、神志不清、昏迷甚至呼吸抑制。②心血管系統(tǒng)的癥狀有：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心房傳導(dǎo)速度減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力和心輸出量下降。③呼吸系統(tǒng)的癥狀有：呼吸改變與呼吸肌痙攣。④其他：惡心、嘔吐、血小板減少、高鐵血紅蛋白癥。
（七）注意事項(xiàng)
防止誤入血管，注意局麻藥中毒癥狀。由于個(gè)體間耐受差異大，應(yīng)先給小量試探，無(wú)特殊情況才給常用量或足量。用藥期間應(yīng)注意檢查血壓、監(jiān)測(cè)心電圖，并備有搶救設(shè)備；心電圖P～R間期延長(zhǎng)或QRS波增寬，出現(xiàn)其他心律失?；蛟行穆墒С＜又卣邞?yīng)立即停藥。本品擴(kuò)散力強(qiáng)，一般不用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。
有下列情況者慎用：①充血性心力衰竭者。②嚴(yán)重心肌受損者。③嚴(yán)重竇性心率過(guò)緩者。④不完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。
（八）藥物相互作用
與西咪替丁以及β受體阻斷劑如，普萘洛爾、美托洛爾、納多洛爾合用，利多卡因經(jīng)肝臟代謝受抑制，利多卡因血濃度增加，可發(fā)生心臟和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，應(yīng)調(diào)整利多卡因劑量，并應(yīng)心電圖監(jiān)護(hù)及監(jiān)測(cè)利多卡因血藥濃度；巴比妥類(lèi)藥物可促進(jìn)利多卡因代謝，兩藥合用可引起心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏；與普魯卡因胺合用，可產(chǎn)生一過(guò)性譫妄及幻覺(jué)，但不影響本品血藥濃度；異丙基腎上腺素因增加肝血流量，可使本品的總清除率升高；去甲腎上腺素因減少肝血流量，可使本品總清除率下降。
與下列藥品有配伍禁忌:苯巴比妥，硫噴妥鈉，硝普鈉，甘露醇，兩性霉素B，氨芐西林，磺胺嘧啶。
（九）用法和用量
1 、成人—常用：
（ 1 ）表面麻醉： 2 ％～ 4 ％溶液，一次不超過(guò) 100mg 。不加腎上腺素注射給藥時(shí)，一次量不超過(guò) 4.5mg/kg ；加 1 ： 200 000 濃度的腎上腺素時(shí)，一次量不超過(guò) 7mg/kg 。
（ 2 ）骶管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛：用 1.0 ％溶液，以 200mg 為限。
（ 3 ）硬脊膜外阻滯：胸腰段用 1.5 ％ ~2.0 ％溶液， 250 ～ 300mg 。
（ 4 ）浸潤(rùn)麻醉或靜脈注射區(qū)域阻滯：用 0.25 ％ ~0.5 ％溶液， 50~300mg 。
（ 5 ）外周神經(jīng)阻滯：臂叢 ( 單側(cè) ) 用1.5％溶液， 250-300mg ；牙科用 2 ％溶液，20-100mg ；肋間神經(jīng) ( 每支 ) 用 1 ％溶液，30mg， 300mg為限；宮頸旁浸潤(rùn)用 0.5％-1.0％溶液，左右側(cè)各100mg ；椎旁脊神經(jīng)阻滯 (每支) 用1.0％溶液，30-50mg，300mg為限；陰部神經(jīng)用0.5％-1.0％溶液，左右側(cè)各100mg。
（ 6 ）交感神經(jīng)節(jié)阻滯：頸星狀神經(jīng)用1.0％溶液， 50mg ；腰麻用 1.0 ％溶液，50-100mg 。
2 、成人—一次限量：
不加腎上腺素為200mg(4mg/kg) ，加腎上腺素為300 -350mg(6mg/kg) ；靜脈注射區(qū)域阻滯，極量 4mg/kg 。
3 、兒童：
隨個(gè)體而異，一次給藥總量不得超過(guò) 4.0-4.5mg/kg ，常用 0.25 ％-0.5 ％溶液，特殊情況才用 1.0 ％溶液。
下列哪種藥物不是利多卡因配伍的禁忌（ ）
A. 苯巴比妥
B. 硝普鈉
C. 西咪替丁
D. 甘露醇
