北京大學(xué)第六醫(yī)院 舒良
寫在課前的話
精神障礙是人類常見的，以心理和行為異常為特征的障礙，常見的精神分裂癥、抑郁障礙、雙向情感障礙、焦慮障礙以及腦器質(zhì)性、軀體疾病、中毒等伴發(fā)精神障礙。
一、藥物的分類
治療精神障礙的藥物大概歸納為四類，第一類是抗精神病藥物，主要治療精神病性癥狀。第二類是抗抑郁藥物，主要是提高病人的心境水平，改善抑郁。第三類是抗焦慮藥物；第四類是心境穩(wěn)定劑。
二、抗精神病藥
抗精神病藥物主要是用于治療精神分裂癥等精神障礙的藥物，本節(jié)藥物包括奮乃靜、氯丙嗪和氟哌啶醇。
抗精神病藥物發(fā)展到今天，品種非常多，目前常用的第二代抗精神病藥，又稱非典型抗精神病藥物。常用的有利培酮、奧氮平、奎硫平，還有早些年應(yīng)用的氯氮平。
常規(guī)藥物劑量并不影響患者的智力和意識(shí)，并能有效地控制患者的精神運(yùn)動(dòng)興奮、煩躁、妄想、敵對情緒、思維障礙和兒童行為異常等陽性癥狀，達(dá)到安定的作用；但對陰性癥狀如情感淡漠、孤獨(dú)退縮、少語和思維貧乏等療效差。
（一）奮乃靜
1. 藥理學(xué)
主要通過大腦多巴胺D 2 受體阻斷作用來發(fā)揮抗精神病作用。 鎮(zhèn)吐作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，并可產(chǎn)生較重的錐體外系癥狀?？诜蠓植贾寥??？赏ㄟ^臍血進(jìn)入胎兒。經(jīng)膽汁排泄，部分在腸道重吸收；也可從母乳中排出， 哺乳需要注意 。
2．適應(yīng)證
(1) 對幻覺妄想、思維障礙、淡漠木僵及焦慮激動(dòng)等癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥或其他精神病性障礙。因鎮(zhèn)靜作用較弱，對血壓的影響較小。適用于器質(zhì)性精神病、老年性精神障礙及兒童攻擊性行為障礙。
(2) 止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
3 ．禁忌證
基底神經(jīng)節(jié)病變、帕金森病、帕金森綜合征、骨髓抑制、青光眼、昏迷、對吩噻嗪類藥物過敏者禁用。
4 、不良反應(yīng)
奮乃靜作為一個(gè)治療精神病性障礙的藥物療效還是肯定的，從60年代以來一直用到現(xiàn)在，但是它在除了治療作用以外，還是有些副作用，引起一些臨床常見的不良反應(yīng)。主要包括：
(1) 主要有錐體外系反應(yīng)，如：震顫；僵直、靜坐不能、急性肌張力障礙等。長期大量服藥可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。
(2) 可引起血漿中泌乳素濃度增加，可能有關(guān)的癥狀為：溢乳、男子女性化乳房、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)?？沙霈F(xiàn)口干、視物模糊、乏力、頭暈、心動(dòng)過速、便秘、出汗等。
(3) 少見的不良反應(yīng)有體位性低血壓，粒細(xì)胞減少癥與中毒性肝損害。
(4) 偶見過敏性皮疹及 高熱綜合征（或稱高熱癥候群），主要表現(xiàn)為體溫明顯升高，粒細(xì)胞明顯升高，神志可以出現(xiàn)紊亂，甚至昏迷，另外全身肌張力升高，叫做四聯(lián)癥，可危及患者生命 。 這種副作用需要特別警惕，及時(shí)處理。
(5) 可引起注射局部紅腫、疼痛、硬結(jié)。
5. 注意事項(xiàng)
(1) 患有心血管疾病和癲癇患者應(yīng)慎用。
(2) 哺乳期婦女使用本品期間應(yīng)停止哺乳。
(3) 兒童用藥：注射劑慎用。
(4) 老年用藥：按情況酌減用量，開始使用劑量要小，緩慢加量。注射劑慎用。肝、腎功能不全者應(yīng)減量。
(5) 應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)， 特別注意粒細(xì)胞是否缺乏 。
(6) 用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。
6. 用法和用量
本藥有兩種劑型，一種是口服片劑，一個(gè)是注射給藥。另外口服片劑不同廠家它的規(guī)格也不太一樣，大部分廠家的產(chǎn)品是2mg一片，也有的廠家是4mg一片。所以在給病人用藥時(shí)一定囑咐病人注意藥品的含量，不要光記住片數(shù)，否則劑量會(huì)相差1倍之多。
(1) 口服給藥：①治療精神分裂癥：從小劑量開始，一次 2 ～ 4mg ，一日 2 ～ 3 次。以后每隔 1 ～ 2 日增加 6mg ，逐漸增至常用治療劑量一日 20 ～ 60mg 。維持劑量一日 10 ～ 20mg 。②用于止嘔：一次 2 ～ 4mg ，一日 2 ～ 3 次。
(2) 注射給藥：治療精神分裂癥 , ①肌內(nèi)注射，，一次 5 ～ 10mg ，一日 2 次。靜脈注射目前國內(nèi)沒有這個(gè)產(chǎn)品。
氯丙嗪問世之前，精神障礙沒有藥物治療，主要是物理治療。1955年，氯丙嗪作為一個(gè)化學(xué)藥品，首次用來治療精神分裂癥，取得很好的效果，以后就開發(fā)了種種的吩噻嗪類衍生物，出現(xiàn)了大量的抗精神病藥物，用于臨床治療。
（二）氯丙嗪
1 ．藥理學(xué)
鎮(zhèn)靜作用比較強(qiáng)，對腦內(nèi)特別是邊緣系統(tǒng)多巴胺D2受體起阻斷作用，起抗精神病的效果。 大劑量時(shí)直接抑制嘔吐中樞，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)吐作用?？诜蘸茫?1 ～ 3 小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值。易透過血－腦屏障， 也可以透過胎盤屏障，可以從乳汁分泌。 本品有首關(guān)效應(yīng) ，在肝臟代謝，主要以代謝物形式經(jīng)腎和糞便排出。
2. 適應(yīng)證
(1) 由于 鎮(zhèn)靜作用比較強(qiáng)，因此 對興奮躁動(dòng)、幻覺妄想、思維障礙及行為紊亂等陽性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。
(2) 止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。對暈動(dòng)癥引起的嘔吐效果差。
3. 禁忌證
基底神經(jīng)節(jié)病變、帕金森病、帕金森綜合征、骨髓抑制、青光眼、昏迷及對吩噻嗪類藥過敏者。
4. 不良反應(yīng)
(1) 常見口干、上腹不適、食欲缺乏、乏力及嗜睡。少見骨髓抑制。偶可引起癲癇、過敏性皮疹或剝脫性皮炎及惡性綜合征。
(2) 可出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，如震顫、僵直、流涎、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜坐不能、急性肌張力障礙。長期大量服藥可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。
(3) 可引起體位性低血壓、心悸或心電圖改變。
(4) 可引起血漿中泌乳素濃度增加，可能有關(guān)的癥狀為溢乳、男子女性化乳房、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。
(5) 可引起中毒性肝損害或阻塞性黃疸。
(6) 可引起注射局部紅腫、疼痛、硬結(jié)。
5. 注意事項(xiàng)
(1) 不適用于有意識(shí)障礙的精神異常者。
(2) 患有心血管疾病慎用。癲癇患者慎用。
(3) 用藥后引起體位性低血壓應(yīng)臥床，血壓過低可靜脈滴注去甲腎上腺素，禁用腎上腺素。
(4) 肝、腎功能不全者應(yīng)減量。應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)。
(5) 由于 鎮(zhèn)靜抑制作用較強(qiáng)，故 用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。
(6) 本品不宜皮下注射。靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，應(yīng)稀釋后緩慢注射。
(7) 妊娠期及哺乳期婦女用藥：妊娠期慎用。哺乳期婦女使用本品期間停止哺乳。
(8) 兒童用藥： 6 歲以下兒童慎用。
(9) 老年用藥：從小劑量開始，緩慢加量。
6. 用法和用量
(1) 精神分裂癥或躁狂癥：①口服，從小劑量開始，一次 25 ～ 50mg ，一日 2 ～ 3 次，每隔 2 ～ 3 日逐漸遞增至一次 25 ～ 50mg ，一般治療量，一日 400 ～ 600mg 。②肌內(nèi)注射，一次 25 ～ 50mg ，一日 2 次。 往往與氯丙嗪合用，主要有兩個(gè)目的，一個(gè)可以增強(qiáng)它的鎮(zhèn)靜作用，促進(jìn)病人睡眠。第二對錐體外系副作用氯丙嗪有緩解的作用。 ③靜脈滴注：從小劑量開始， 25 ～ 50mg 稀釋于 500ml 葡萄糖氯化鈉注射液中緩慢靜脈滴注，一日 1 次，每隔 1 ～ 2 日緩慢增加 25 ～ 50mg ，一般治療量一日 100 ～ 200mg 。不宜靜脈推注。
(2) 其他精神?。簞┝繎?yīng)偏小。體弱者劑量應(yīng)偏小，應(yīng)緩慢加量。
(3) 止嘔：口服，一次 12.5 ～ 25mg ，一日 2 ～ 3 次。
（三）氟哌啶醇
1. 藥理學(xué)
對大腦多巴胺D 2 受體有阻斷作用，從而起到抗精神病的作用，故 有很好的抗幻覺妄想和抗興奮躁動(dòng)作用，鎮(zhèn)吐作用亦較強(qiáng)，但鎮(zhèn)靜、拮抗 α - 腎上腺素受體及膽堿受體作用較弱，經(jīng)肝代謝。
2. 禁忌證
基底神經(jīng)節(jié)病變、帕金森病、帕金森綜合征、嚴(yán)重中樞神經(jīng)抑制狀態(tài)者、骨髓抑制、青光眼、重癥肌無力及對本品過敏者禁用。
3. 不良反應(yīng)
(1) 錐體外系反應(yīng)較重且常見，急性肌張力障礙在兒童和青少年更易發(fā)生，出現(xiàn)明顯的扭轉(zhuǎn)痙攣，吞咽困難，靜坐不能及帕金森綜合征。
(2) 可出現(xiàn)口干、視物模糊、乏力、便秘、出汗等。
(3) 可引起血漿中泌乳素濃度增加，可能有關(guān)的癥狀為：溢乳、男子女性化乳房、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。
(4) 少數(shù)患者可能引起抑郁反應(yīng)。
(5) 偶見過敏性皮疹、粒細(xì)胞減少及惡性綜合征。
(6) 氟哌啶醇有注射劑型，可以使用肌肉注射治療，但不能靜脈注射，這一點(diǎn)必須注意。美國FDA已經(jīng)通報(bào)，氟哌啶醇不能作為靜脈注射。肌肉注射時(shí)， 可引起注射局部紅腫、疼痛、硬結(jié)。
4. 用法和用量
(1) 口服給藥
①治療精神分裂癥，從小劑量開始，起始劑量一次 2 ～ 4mg ，一日 2 ～ 3 次。逐漸增加至常用量一日 10 ～ 40mg ，維持劑量一日 4 ～ 20mg
②治療抽動(dòng)穢語綜合征，一次 1 ～ 2mg ，一日 2 ～ 3 次
(2) 注射給藥
①肌內(nèi)注射：常用于興奮躁動(dòng)和精神運(yùn)動(dòng)性興奮，成人劑量一次 5 ～ 10mg ，一日 2 ～ 3 次，安靜后改為口服。②靜脈滴注： 10 ～ 30mg 加入 250 ～ 500ml 葡萄糖注射液內(nèi)靜脈滴注。
現(xiàn)在焦慮癥非常多見，而且焦慮譜系把原來的焦慮癥擴(kuò)大了，廣泛性焦慮、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、社交障礙、恐怖癥等等目前都?xì)w屬于焦慮障礙中。
三、抗焦慮藥
抗焦慮藥是一類主要用于減輕焦慮、緊張、恐懼，穩(wěn)定情緒并兼有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物。其常用的藥物多為苯二氮卓類 (BDZ) 。各藥物的藥理作用基本相似，但作用的強(qiáng)弱或持續(xù)時(shí)間有所不同 。
（一）艾司唑侖
1. 藥理學(xué)
臨床表現(xiàn)自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠，抗焦慮，抗驚厥及麻醉作用?？诜蛰^快，易通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，可通過胎盤，經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎排泄，排泄較慢。
2. 適應(yīng)證
主要用于抗焦慮、失眠。也用于緊張、恐懼及抗癲癇和抗驚厥。
3. 注意事項(xiàng)
(1) 用藥期間不宜飲酒。
(2) 對其他苯二氮卓藥物過敏者，可能對本藥過敏。
(3) 肝腎功能損害者能延長本藥消除半衰期。
(4) 癲癇患者服藥期間如突然停藥可導(dǎo)致發(fā)作。
(5) 嚴(yán)重的精神抑郁可使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。
(6) 避免長期大量使用而產(chǎn)生藥物依賴性，如長期使用應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。
(7) 出現(xiàn)呼吸抑制或低血壓常提示超量。
(8) 下列患者慎用：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)的急性酒精中毒；②肝腎功能損害；③重癥肌無力；④急性或易于發(fā)生的閉角型青光眼發(fā)作；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病。
(9) 妊娠期及哺乳期婦女用藥：在妊娠三個(gè)月內(nèi)，本藥有增加胎兒致畸的危險(xiǎn)。妊娠期長期服用可產(chǎn)生藥物依賴性，使新生兒呈現(xiàn)撤藥癥狀，妊娠后期用藥影響新生兒中樞神經(jīng)活動(dòng)。分娩前及分娩時(shí)用藥可導(dǎo)致新生兒肌張力較弱，應(yīng)慎用。哺乳期婦女應(yīng)慎用。
4. 不良反應(yīng)
(1) 常見的不良反應(yīng)：口干、嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可有共濟(jì)失調(diào)、震顫。
(2) 罕見的有皮疹、白細(xì)胞減少，肝損害。
(3) 另外本藥使用可出現(xiàn)一種矛盾現(xiàn)象，盡管艾司唑侖作為苯二氮卓類，是一個(gè)鎮(zhèn)靜藥物、抗焦慮藥物，但是 個(gè)別患者發(fā)生興奮，多語，睡眠障礙，甚至幻覺。停藥后，上述癥狀很快消失。
(4) 可產(chǎn)生藥物依賴性，但較輕；長期應(yīng)用后停藥，可能發(fā)生撤藥癥狀，表現(xiàn)為激動(dòng)或憂郁。
5. 用法和用量
（ 1 ）成人常用量：
①鎮(zhèn)靜：一次 1 ～ 2mg ，一日 3 次。
②催眠： 1 ～ 2mg ，睡前服。
③抗癲癇、抗驚厥：一次 2 ～ 4mg ，一日 3 次。
在妊娠（ ）個(gè)月內(nèi)，艾司唑侖有增加胎兒致畸的危險(xiǎn)
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
