對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見（2007）
本共識由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組制訂
第一部分 潰瘍性結(jié)腸炎診斷標準及療效評價標準
一 、診斷標準
1. 臨床表現(xiàn)
有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4－6周以上（強調(diào)了時間）?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。
2. 結(jié)腸鏡檢查
病變多從直腸開始, 呈連續(xù)性、彌漫性分布, 表現(xiàn)為:①.黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著。亦常見黏膜粗糙, 呈細顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失, 假息肉及橋形黏膜等。
問題：病變位于直腸和盲腸的如何診斷？或者沒有直腸累及的能否診斷？
3. 鋇劑灌腸檢查
主要改變:①黏膜粗亂及(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣, 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損; ③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。
4. 黏膜病理學(xué)檢查有活動期與緩解期的不同表現(xiàn)
(1) 活動期
①固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤; ②隱窩急性炎細胞浸潤,尤其上皮細胞間中性粒細胞浸潤、隱窩炎, 甚至形成隱窩膿腫,可有膿腫潰入固有膜; ③隱窩上皮增生, 杯狀細胞減少; (4)可見黏膜表層糜爛, 潰瘍形成, 肉芽組織增生。
(2) 緩解期
①中性粒細胞消失,慢性炎細胞減少; ②隱窩大小形態(tài)不規(guī)則, 排列紊亂。③腺上皮與黏膜肌層間隙增大; ④潘氏細胞化生。
5. 手術(shù)切除標本病理檢查可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點。
(強調(diào)排斥性)在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等的基礎(chǔ)上,可按下列診斷標準診斷:
1. 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進一步檢查
2. 同時具備1和2或3項中任何一項,可以擬診為本病.(個人認為3鋇灌腸并不必要)
3. 如再加上4或5項中病理檢查的特征性改變,可以確診
4、初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者, 暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎, 可隨訪3~6個月, 觀察發(fā)作情況。（隨診）
5 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直腸、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應(yīng)觀察病情變化，認真尋找病因。（隨診）
二 診斷內(nèi)容
一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。
1、臨床類型: 可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型、初發(fā)型。
初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作;
暴發(fā)型指癥狀嚴重，血便每天10次以上，伴全身中毒性癥狀, 可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。
除暴發(fā)型外, 各型可相互轉(zhuǎn)化。
2 臨床嚴重程度分級:可分為輕度、中度和重度
輕度：患者腹瀉每日4次以下, 便血輕或無, 無發(fā)熱、脈搏加快或貧血, 血沉正常)、中度（介于輕度和重度之間）、重度（腹瀉每日6次以上, 明顯黏液血便, 體溫在37.5oC以上, 脈搏在90次/min以上, 血紅蛋白<100 g/L, 血沉>30 mm/h。
詳見Truelove分度、Truelove and Witts UC 分度
項 目 輕度 重度
糞便次數(shù)（次/天） <4 >6
便血 間歇 頻繁
體溫（C） 正常 >37.5
脈搏 正常 >90
HB 正常 <75%
ESR <30 >30
3 病情分期
可分為活動期或緩解期。Sourtherland 疾病活動指數(shù)（DAI）,也稱Mayo指數(shù)，較為簡單實用。慢性活動性或頑固性UC指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗，通常為皮質(zhì)激素抵抗或依賴的病例。前者指潑尼松龍足量應(yīng)用4周不緩解，后者為潑尼松龍減量至10mg/d即無法控制發(fā)作或者停藥后3月復(fù)發(fā)者。
Sourtherland DAI
項目 記 分
0 1 2 3
腹瀉 正常 超過正常1－2次/天 超過正常3－4次/天 超過正常5次/天
便血 無 少許 明顯 以血為主
粘膜表現(xiàn) 正常 輕度易脆 中度易脆 重度易脆伴滲出
醫(yī)師評估病情 正常 輕 中 重
注：總分之和<2分癥狀緩解；3－5分輕度活動；6－10分中度活動；11－12分重度活動
4 病變范圍: 可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸(脾曲以遠)、廣泛結(jié)腸（脾曲以近）、全結(jié)腸。（刪去了區(qū)域性結(jié)腸受累）
5 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥: 腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝、膽等系統(tǒng)受累; 并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變等。
三、鑒別診斷
1 急性自限性結(jié)腸炎：各種細菌感染，如痢疾桿菌，沙門菌，直腸桿菌，耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時發(fā)熱、腹痛較明顯，外周血血小板不增加，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)消散。
2 阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行А?/span>
3 血吸蟲?。河幸咚佑|史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查亦有助鑒別。
4 克羅恩病鑒別要點詳后。
5 大腸癌：多見于中年以后，直腸指檢常可觸到腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值，活檢可確診。須注意潰瘍性結(jié)腸炎也可引起結(jié)腸癌變。
6 腸易激綜合征：糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。
7 其他：其他感染性腸炎（如腸結(jié)核、真菌性腸炎、出血壞死性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎）、缺血性結(jié)腸炎，放射性腸炎，過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病，結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及HIV感染合并的結(jié)腸炎應(yīng)和本病鑒別。此外應(yīng)特別注意因下消化道癥狀行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直、乙結(jié)腸炎不能與UC等同，需認真檢查病因，觀察病情變化。
四、診斷步驟
根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診本病時，推薦以下診斷步驟:
1．病史中注意病程，腹瀉腹痛多在4－6周以上，應(yīng)特別注意新近腸道感染史、抗生素和NSAIDs等用藥史，戒煙與應(yīng)急因素等。
2． 大便常規(guī)與大便培養(yǎng)不少于3次, 根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)的檢查；
3． 結(jié)腸鏡檢查, 兼做活檢。重癥患者或暴發(fā)型患者可暫緩檢查或者僅做直、乙狀結(jié)腸檢查，以策安全；
4． 鋇劑灌腸檢查可酌情使用；重度患者不推薦。
5．常規(guī)的實驗室檢查, 血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白、腹部平片、超聲檢查有助于確定疾病嚴重程度和活動度。
五、診斷舉例
潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動期、直乙結(jié)腸受累。
六、療效標準
1. 完全緩解: 臨床癥狀消失, 結(jié)腸鏡檢查黏膜大致正常;
2. 有效: 臨床癥狀基本消失, 結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎癥或假息肉形成;
3. 無效: 經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無改善。
對潰瘍性結(jié)腸炎治療的建議
一、 潰瘍性結(jié)腸炎處理的原則性意見
1． 確定潰瘍性結(jié)腸炎的診斷
從國情出發(fā), 應(yīng)認真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎; 對疑診病例, 可按本病治療, 進一步隨診, 但建議先不用皮質(zhì)類固醇激素。
2 掌握好分級、分期、分段治療的原則
如診斷標準所示, 分級指疾病的嚴重度, 分為輕、中、重度, 采用不同藥物和不同治療方法; 分期指疾病的活動期、緩解期, 活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標, 而緩解期應(yīng)繼續(xù)維持緩解, 預(yù)防復(fù)發(fā); 分段治療指確定病變范圍, 以選擇不同給藥方法, 遠段結(jié)腸炎可用局部治療, 廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。潰瘍性直腸炎治療原則和方法與遠段結(jié)腸炎相同，局部治療更為重要，優(yōu)于口服藥物。
3、參考病程和過去治療情況, 以確定治療藥物、方法及療程,盡早控制發(fā)作,防止復(fù)發(fā)。
4、注意疾病并發(fā)癥, 以便估計預(yù)后, 確定治療終點, 選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用, 隨時調(diào)整治療。
5、判斷全身情況, 以便評估預(yù)后及生活質(zhì)量。
6、 綜合性、個體化的處理原則, 包括采用營養(yǎng)、支持、心理、對癥處理; 內(nèi)、外科醫(yī)師共同會診以確定內(nèi)科治療的限度與進一步處理的方法。
二、內(nèi)科治療
活動期的目標是盡快控制炎癥、緩解癥狀, 緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療。
（一）活動期的處理
1、 輕度潰瘍性結(jié)腸炎的處理
條件允許患者盡量選用相當劑量的5-氨基水楊酸(5ASA)制劑。其劑量基于5ASA克分子計算，SASP1克相當于美沙拉嗪0.4克, 巴沙拉嗪1克相當于美沙拉嗪0.36克,奧沙拉秦1克相當于美沙拉嗪1克.
病變分布于遠段結(jié)腸者可酌用5ASA栓劑1g, 2次/日; 或氫可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100~200mg, 每晚1次保留灌腸。有條件者用布地奈德2mg保留灌腸,每晚1次,宜可用中藥保留灌腸.
或用相當劑量5-氨基水楊酸的制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。
2、中度潰瘍性結(jié)腸炎的處理
可用上述劑量水楊酸類制劑治療, 反應(yīng)不佳者, 適當加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素, 常用潑尼松(強的松)30~40 mg/日, 分次口服。
3、重度潰瘍性結(jié)腸炎的處理
重度潰瘍性結(jié)腸炎一般病變范圍較廣, 病情發(fā)展變化較快, 作出診斷后應(yīng)及時處理, 給藥劑量要足, 治療方法如下:
如患者尚未用過口服皮質(zhì)類固醇激素可口服強的松龍40~60 mg/日, 觀察7~10 d, 亦可直接靜脈給藥。已使用者, 應(yīng)靜脈滴注氫可的松300 mg/日或甲基強的松龍48 mg/日。
腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染, 如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。
應(yīng)使患者臥床休息, 適當輸液, 補充電解質(zhì), 以防水鹽平衡紊亂。
便血量大、Hb在90 g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。
營養(yǎng)不良、 病情較重者可用要素飲食, 病情嚴重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。
靜脈皮質(zhì)類固醇激素使用7~10 d后無效者可考慮環(huán)孢菌素靜滴2~4 mg/kg.d。 由于藥物有免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他不良反應(yīng), 應(yīng)嚴格監(jiān)測血藥濃度。因此, 從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮, 主張在少數(shù)醫(yī)學(xué)中心使用。
頑固性患者亦可考慮其他免疫抑制劑, 如硫唑嘌呤等，劑量及用法參考藥典和教科書。
如上述藥物治療療效不佳, 應(yīng)及時內(nèi)、外科會診, 確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機與方式。
慎用解痙劑及止瀉劑, 以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。
密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化, 及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
（二）緩解期的處理
除初發(fā)病例、輕癥遠段結(jié)腸炎患者癥狀完全緩解后，可停藥觀察外，所有患者完全緩解后均應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時間尚無定論, 可能3－5年甚至終生用藥，誘導(dǎo)緩解后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者也應(yīng)維持治療。已經(jīng)公認皮質(zhì)類固醇激素無維持治療效果,在癥狀緩解后逐漸減量, 應(yīng)盡可能過渡到用氨基水楊酸維持治療?？捎门c誘導(dǎo)緩解相當劑量的新型5-氨基水楊酸類藥物。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對上述藥物不能維持或?qū)ζべ|(zhì)類固醇激素依賴者。
(三) 其他治療
5ASA與免疫抑制劑均無效者，應(yīng)考慮新型生物制劑，如腫瘤壞死因子α單克隆抗體，宜可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、粘膜保護、抑制免疫等多種藥物，作為替代治療的重要組成部分，可以辯證施治，適當選用，多種中藥灌腸制劑也有一定的療效，但需要進一步按現(xiàn)代的原理進行科學(xué)總結(jié)。治療中應(yīng)注重對病人的教育，以提高治療的依從性，早期識別疾病發(fā)作與定期隨訪。
（四）外科手術(shù)治療
①絕對指征
大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌腫以及組織學(xué)檢查重度異型增生或腫塊性損害中出現(xiàn)輕中度異型增生。
② 相對指征
重度潰瘍性結(jié)腸炎伴中毒性巨結(jié)腸, 靜脈用藥無效者; 內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對皮質(zhì)類固醇激素耐藥或依賴者，替代治療無效者; 或潰瘍性結(jié)腸炎合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。
（五） 癌變的監(jiān)測
病程8~10年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎, 病程30~40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎, 應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查, 至少2年1次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者, 更應(yīng)密切隨訪, 如為重度異型增生, 一經(jīng)確認即行手術(shù)治療。
已定稿出現(xiàn)在中華消化雜志2007年8月第27卷第8期545頁
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