針灸療效卓著，評價無方
得氣是針灸發(fā)揮療效的一個很關(guān)鍵因素，得氣的強弱要根據(jù)具體疾病狀態(tài)和機體功能狀態(tài)而定。在針灸臨床試驗中，應(yīng)進一步納入得氣的客觀量化評價體系，科學(xué)地探索得氣現(xiàn)象背后的生物學(xué)機制，闡明得氣與療效之間的關(guān)系，這對針灸理論與實踐的深入挖掘、促進針灸的國際化發(fā)展具有重要意義。
針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，迄今已有 2500年以上的歷史。針灸療法在公元6世紀(jì)傳入朝鮮和日本，其后在東南亞地區(qū)傳播，17世紀(jì)由傳教士傳入歐洲，20世紀(jì) 70年代開始得到歐美國家關(guān)注，并在世界范圍內(nèi)傳播與流行。在廣泛開展的醫(yī)療實踐中，針灸療效已得到世界范圍公認，1997 年美國國家衛(wèi)生研究院提出共識，正式將針灸納為 43種疾病的輔助或替代療法。改革開放以后，在國家科技項目的支持下，國內(nèi)針灸骨干大力開展現(xiàn)代針灸臨床研究，其中針灸治療貝爾麻痹、功能性便秘、壓力性尿失禁等多種疾病的臨床療效評價受到了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。目前，針灸已經(jīng)在全球 183個國家被廣泛應(yīng)用，已有30余個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實踐指南將針灸納入其中作為推薦。
在構(gòu)成針灸效應(yīng)的眾多因素中，針刺后所產(chǎn)生的得氣感被認為是針灸產(chǎn)生療效的必要條件。當(dāng)針灸針刺入穴位后，針灸師必須通過提插捻轉(zhuǎn)等手法刺激使穴位獲得經(jīng)氣感傳，才能發(fā)揮治療效應(yīng)。目前，很多針灸臨床研究在科研設(shè)計上強調(diào)治療組針刺得氣效應(yīng)的產(chǎn)生及其強度。并且，隨著研究的深入，逐漸實現(xiàn)了對針刺得氣感覺的量化評估，闡明了針刺得氣的物質(zhì)基礎(chǔ)和腦效應(yīng)機制。本文基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論和針刺得氣的現(xiàn)代研究進展，思考得氣理論的意義，并提出見解。
針灸療效卓著，評價無方
雖然大量系統(tǒng)回顧和 Meta分析證實針灸對逾十種病癥有效，但是一般只認為針灸療效相比較藥物對照或非干預(yù)組具有優(yōu)效性，但是與假針刺對照組的比較往往是陰性結(jié)果，目前仍然缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)讓國際主流學(xué)術(shù)界信服真針刺療效顯著優(yōu)于假針刺產(chǎn)生的臨床療效。2009年至今，已有數(shù) 10 個 Meta 分析和大樣本隨機對照臨床研究，對偏頭痛、膝關(guān)節(jié)炎、慢性腰痛、更年期潮熱等多種疾病系統(tǒng)評估了針灸的療效，研究結(jié)果近乎一致的認為針灸的療效優(yōu)于非針灸干預(yù)組，療效和安全性等同于或優(yōu)于藥物對照組，但是真針刺的療效并不優(yōu)于假針刺對照組。盡管少數(shù)臨床研究也認為針灸療效優(yōu)于假針刺，但是這種組間差異被證實并不顯著。因此，許多西方學(xué)者認為針灸治療疾病不過是一種安慰劑效應(yīng)，進而認為基于傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論的經(jīng)穴并不具有特異性效應(yīng)，傳統(tǒng)針灸理論遭到質(zhì)疑。臨床療效與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果之間的巨大反差，不僅限制了傳統(tǒng)針灸精髓思想的傳播和發(fā)揚，損害了中醫(yī)針灸療法的聲譽，而且阻礙了針灸臨床實踐的開展，制約了針灸科學(xué)研究的進展。
精深的傳統(tǒng)針灸理論及經(jīng)過數(shù)千年臨床實踐驗證的針灸療效，采用循證醫(yī)學(xué)檢驗時，為什么難以獲得令現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界廣泛信服的臨床證據(jù)？雖然西方醫(yī)務(wù)工作者從臨床實踐中也深切感受到了針灸的療效，但是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)只是對具有標(biāo)準(zhǔn)化、精確化、可重復(fù)操作治療方法的療效，采取大樣本群體研究方案，具有較好的驗證作用。而針灸療效包括穴位選擇、針刺手法、得氣與否、留針時間、針刺間隔、刺激強度和頻率、心理效應(yīng)（包括醫(yī)患關(guān)系、施針者態(tài)度、患者預(yù)期與信任度）等許多種影響因素復(fù)雜整合的結(jié)果，難以達到高度精確與絕對標(biāo)準(zhǔn)化，既有包括針刺特異性的經(jīng)穴效應(yīng)，也有非特異性的安慰劑效應(yīng)。而且，傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論中的八綱辨證、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)循行、得氣等個體化辨證施治的思想往往導(dǎo)致能夠發(fā)揮最大療效的個體干預(yù)方法的變異性較大。較大的變異性使得如何設(shè)計合適的隨機對照試驗以凸顯出針刺特異性療效成為針灸臨床研究中的一大挑戰(zhàn)。
氣至而有效，療效重在得氣
從古至今，傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸學(xué)者都特別重視得氣在針刺療效中的重要性。得氣又稱氣至，是指毫針刺入腧穴一定深度后，施以提插捻轉(zhuǎn)等行針手法，使毫針與經(jīng)氣相得，針刺部位獲得經(jīng)氣的感應(yīng)。得氣理論最早源于中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·離合真邪論》中提到：“吸則內(nèi)針，無令氣忤。靜以久留，無令邪布。吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故?！边@段文字首次提出得氣的概念，并強調(diào)得氣是針刺的目的。《離合真邪論》其后又提到：“呼盡內(nèi)針，靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮?！痹诖颂帲瑲庵辆哂信c得氣相同的涵義，同樣強調(diào)針刺要以得氣為目的?！痘实蹆?nèi)經(jīng)·靈樞九針十二原》進一步明確指出：“刺之而氣不至，無問其數(shù)。刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針……刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣。”即說明針刺的關(guān)鍵，是得氣才有療效。療效的可靠性，好像風(fēng)吹云散之后，明朗地看到青天一樣清晰真切，針刺的道理全部是這樣的。金元代醫(yī)家竇漢卿所著《標(biāo)幽賦》進一步闡述得氣快慢與療效的關(guān)系，“氣速至則速效，氣遲至則不治”，明代《針灸大成》對此處明確注解：“言下針若得氣來速，則病易痊，而效亦速也。氣若來遲，則病難愈，而有不治之憂?！?/p>
得氣后，患者穴位局部和針灸師施針的手指下可感知到各種針刺得氣反應(yīng)?！端貑枴毭握摗穼Φ脷獾母杏X有生動描述：“是謂冥冥，莫知其形，見其烏烏，見其稷稷，從見其飛，不知其誰，伏如橫駑，起如發(fā)機。”描述針刺時要冷靜觀察氣至后的變化，氣至的感覺既如鳥鳴之流暢，又如鳥飛之迅疾。針刺后當(dāng)氣未至?xí)r，應(yīng)留針候氣，這時有如橫弓待發(fā)，當(dāng)氣至?xí)r，又如撥機發(fā)箭一樣的快速，這些細微的變化需要細心的觀察才能體會到?！稑?biāo)幽賦》也從施針者的角度對得氣現(xiàn)象進行了細致描述：“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至?！薄皻庵烈玻玺~吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深邃。”說明針刺誘導(dǎo)得氣后醫(yī)生施針的手指下會有沉、澀、緊的感覺。
基于傳統(tǒng)的針灸得氣理論，可見研究針灸治療作用及評價針灸療效，得氣是不可或缺的重要參數(shù)。但是，得氣的科學(xué)內(nèi)涵與生物學(xué)本質(zhì)，在相當(dāng)長時間里未能在國際針灸臨床實踐與研究中得到充分重視，導(dǎo)致許多針灸研究脫離真實的臨床實踐，嚴(yán)重阻礙了傳統(tǒng)中醫(yī)針灸學(xué)的科學(xué)研究、臨床應(yīng)用推廣、國際傳播和進一步創(chuàng)新。
現(xiàn)代研究技術(shù)有望闡明得氣機制
由于得氣是一種經(jīng)氣感傳，而“氣”作為中醫(yī)學(xué)理論的精髓和特征性概念，其深層機制和效應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)難以揭示和評價。基于功能、形態(tài)與作用機理之間的相互關(guān)系，針灸的作用有時是立竿見影的。因此，從神經(jīng)傳導(dǎo)、細胞間隙功能闡釋得氣是有一定的理論基礎(chǔ)的。
有經(jīng)驗的針灸師對針灸針施行提插捻轉(zhuǎn)等手法刺激是獲得得氣效應(yīng)的先決條件，這種行針技術(shù)往往需要很多年的針灸臨床經(jīng)驗才能掌握。如果僅僅將針刺入穴位，而不施行提插捻轉(zhuǎn)誘導(dǎo)得氣，或因行針技術(shù)生硬無法誘導(dǎo)得氣，將會大大降低針灸的臨床療效。筆者研究團隊曾經(jīng)從縫隙連接蛋白入手研究經(jīng)絡(luò)、針刺效應(yīng)之間的相互關(guān)系，發(fā)現(xiàn)縫隙連接蛋白Cx43基因在針刺鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用，在 Cx43基因敲除小鼠再給與針刺和提插捻轉(zhuǎn)行為，針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)大大降低，一定程度上可說明Cx43與得氣可能存在相關(guān)性。國外一項動物研究證實，針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生依賴于針刺捻轉(zhuǎn)后穴位局部生化環(huán)境的改變，每隔 5 min進行一次針刺捻轉(zhuǎn)行為可以使大鼠穴位局部釋放腺苷，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。國內(nèi)韓濟生院士團隊長期致力于針刺鎮(zhèn)痛機制研究，他們發(fā)現(xiàn)針刺捻轉(zhuǎn)誘導(dǎo)得氣后再配合電針刺激，能促進腦中樞釋放多種阿片類物質(zhì)，從而介導(dǎo)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生。
針灸的遠期效應(yīng)亦不可忽視，這應(yīng)該從神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌，以及形態(tài)、功能、病理生理進行闡釋。腦影像學(xué)技術(shù)能夠無創(chuàng)直觀的研究針刺得氣效應(yīng)的中樞機制，基于血氧飽和度（blood oxygenation level dependent，BOLD）功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）技術(shù)，當(dāng)腦特定功能中樞被激發(fā)活動時，局部血流量迅速增加，含氧血紅蛋白含量增多，而去氧血紅蛋白減少，利用血液中的氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的差異來檢測有功能活動的腦區(qū)，可以實時反映腦功能區(qū)受到特定刺激時的活動狀態(tài)。關(guān)于針刺得氣的 fMRI 研究表明，得氣與否直接影晌相應(yīng)不同腦區(qū)的激活與失活狀態(tài)。當(dāng)針刺產(chǎn)生得氣感時，可引起邊緣葉及皮層下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的負激活。關(guān)于針刺產(chǎn)生得氣感還是疼痛感的研究表明，針刺產(chǎn)生得氣感時表現(xiàn)為杏仁核、海馬、海馬旁、下丘腦、腹外側(cè)區(qū)、皮質(zhì)、顳極、腦島等區(qū)域信號明顯減弱，負激活區(qū)的擴大或增強，軀體感覺區(qū)信號則增強；而針刺只產(chǎn)生疼痛而無針感者上述區(qū)域表現(xiàn)為正激活區(qū)增加及信號的增強，推測得氣與疼痛腦信號的對抗現(xiàn)象可能參與針刺鎮(zhèn)痛的機制。
Kong 等對針刺的安慰劑效應(yīng)及期望模式進行了多項連續(xù)深入的研究，發(fā)現(xiàn)積極的期望能增加針剌的止痛效果，但針剌止痛和期望的安慰止痛機制可能不同。對于真針刺組，高度期望和低度期望間存在較少的差別，其差別位于初級運動區(qū)和額中回；而對于假針刺組，其差別更為明顯，表現(xiàn)在對側(cè)島蓋、同側(cè)島葉、額下回、額中回和額上回。但是，目前關(guān)于針刺得氣和安慰劑效應(yīng)的研究多數(shù)局限于小樣本，而且很多研究都是在健康受試者中進行，不足以闡明針刺得氣與療效的必然聯(lián)系，而基于疾病狀態(tài)，得氣效應(yīng)與針刺效應(yīng)的相關(guān)性研究仍十分缺乏。
得氣評價初見曙光，任重而道遠
在許多比較真、假針刺療效的隨機對照試驗中，所謂真針刺治療組未能顯現(xiàn)出明顯優(yōu)于假針刺對照組的療效，即真針刺治療組未能發(fā)揮出明顯的針刺特異性治療效應(yīng)。原因在于這類研究狹隘的將針灸技術(shù)定義為針刺行為、穴位選擇、療程和治療時間這的組合，卻忽視了影響針刺療效的因素還有行針手法、得氣程度、心理學(xué)因素等。更為重要的是，行針手法及通過手法達到維持得氣是取得最佳療效的一個重要前提沒有得到重視。既往的隨機對照試驗中，一部分未提及得氣，而其他提及得氣的研究絕大多數(shù)僅限于提及，而并沒有對得氣進行量化評價。對得氣量化評價的忽視可能是諸多隨機對照試驗得出針刺只有安慰劑效果結(jié)論的重要原因之一。
現(xiàn)代研究則認為，得氣不同于神經(jīng)生理學(xué)中出現(xiàn)的神經(jīng)傳導(dǎo)沖動或皮膚表面感受器傳入的刺痛等淺感覺，它是一種包含了復(fù)雜成分的感受?；颊叩脷飧惺苤饕兴帷⒙?、脹、痛、冷、暖、重、放射感等，而醫(yī)生的得氣感主要有沉、緊、澀、滯等感覺。因此，對得氣的研究需要量化評價醫(yī)患雙方的內(nèi)在復(fù)合感覺。只有如此，才能貼近傳統(tǒng)中醫(yī)個體化診治的精髓思想。近年，麻省綜合醫(yī)院針灸研究協(xié)會建立了針刺得氣量表（massachusetts general hospital acupuncture sensation scale，MASS），通過視覺模擬評分，對 12種限定針刺得氣感覺和一種非限定感覺進行量化評估。他們通過一系列的臨床研究發(fā)現(xiàn)，MASS 可以客觀反應(yīng)得氣感覺強度，對膝關(guān)節(jié)炎、熱痛等多種疼痛狀態(tài)，真針刺和假針刺相比能誘導(dǎo)更強烈的得氣感覺，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。因此，得氣強度是針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的關(guān)鍵因素，而針刺得氣量表的建立，為量化評估針刺得氣強度，研究得氣與針刺效應(yīng)的相關(guān)性提供了可行性。
筆者研究團隊選擇貝爾麻痹（急性特發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹）這種不受安慰劑效應(yīng)影響的非疼痛類疾病作為研究載體，通過前瞻性多中心隨機對照試驗盲法評估的循證醫(yī)學(xué)方法，研究得氣相關(guān)手法技巧和得氣程度與臨床療效之間的關(guān)系。患者隨機分入得氣組（n=167）或?qū)φ战M（n=171）。兩組均接受針刺治療。得氣組中，手法操作針具直至達到得氣；對照組中，刺入針具之后不做任何操作。所有患者均接受強的松的基礎(chǔ)治療。主要結(jié)局指標(biāo)是 6個月時的面神經(jīng)功能，次要結(jié)局指標(biāo)是 6個月時的殘疾狀況和生活質(zhì)量，并用視覺模擬評分評價得氣程度。結(jié)果顯示：6個月時手法誘導(dǎo)得氣組患者面神經(jīng)功能、殘疾評價和生活質(zhì)量均比對照組更佳，Logistic 回歸分析顯示得氣程度視覺模擬評分與面神經(jīng)功能正相關(guān)。這提示誘導(dǎo)得氣的強刺激針刺治療貝爾麻痹療效更佳，得氣強度越強，療效越佳；證實得氣治療模式能夠顯著改善面神經(jīng)麻痹患者面肌功能和生活質(zhì)量，該研究結(jié)果以封面文章發(fā)表在國際著名醫(yī)學(xué)期刊《Canadian Medical Association Journal》上，該雜志為此篇論著召開新聞發(fā)布會，其主編撰寫述評，對得氣概念和得氣強度給于肯定的評價，稱“針灸可能是時候變得更加主流，既要更多地研究針灸的機制，也要讓更多的病人有機會得到針灸治療”。路透社以頭條新聞對該結(jié)果予以報道，并指出“應(yīng)該將針灸刺激強度評價指標(biāo)得氣納入針灸治療機構(gòu)的質(zhì)量評估體系之中”。隨后全世界 130多個新聞媒體對此研究結(jié)果予以報道，促進了“得氣”概念在全世界的傳播。在這個隨機對照試驗中，研究還發(fā)現(xiàn)：脹感程度強預(yù)示更好的療效，人格因素對療效也有影響，得氣組中敢為性得分越低患者療效越好，對照組中低警覺性患者療效更好。此外，筆者團隊研究發(fā)現(xiàn)得氣后穴位區(qū)域血流增加、組織位移增加、肌電波幅增加及功能磁共振顯示不同腦區(qū)被激活或抑制，提出得氣現(xiàn)象的背后是當(dāng)針刺強度達到一定閾值時方才誘發(fā)的機體各種特異性響應(yīng)。
研究表明，針灸的療效來自于得氣，氣至而有效。這項研究帶來一個重要啟示：針灸的研究一定要建立一套自身研究的方法，而這種研究方法必須尊重中醫(yī)、針灸長期以來的自身規(guī)律，而不是簡單地套用現(xiàn)代的研究方法?！搬樖蒙?、湯液得法”的古訓(xùn)有一個啟示，針灸治療既要得神、還要得法，得神與得法是針灸得氣的前提，沒有任何外來藥物憑借的針刺療法的療效其實是激發(fā)人體自身恢復(fù)能力，是激發(fā)人體正氣的一種手段。項目憑借現(xiàn)代的研究手段和方法，客觀地表明針灸的療效，這只是一個開端，這里蘊含著極其精深的道理，必有規(guī)律可循，針灸有待深入挖掘和研究。
隨著對針刺得氣研究的不斷深入，人們對得氣的產(chǎn)生、效應(yīng)有了更深入的認識，對于不同的疾病以及機體自身狀態(tài)的不同，獲取不同強弱程度的得氣，對針灸臨床療效有重要意義。石學(xué)敏認為，得氣強弱應(yīng)以患者舒適為度，過強過大的刺激會令已得元氣頓時消散，破壞治療效果，也使患者難以接受；若得氣太弱，又不能達到調(diào)氣的作用，最終耽誤了治療。由此可見，得氣是針灸發(fā)揮療效的一個很關(guān)鍵因素，得氣的強弱要根據(jù)具體疾病狀態(tài)和機體功能狀態(tài)而定。在今后的針灸臨床試驗中，應(yīng)進一步納入得氣的客觀量化評價體系，科學(xué)地探索得氣現(xiàn)象背后的生物學(xué)機制，闡明得氣與療效之間的關(guān)系，這對針灸理論與實踐的深入挖掘、促進針灸的國際化發(fā)展具有重要意義。
