【關(guān)鍵詞】 王自立 學(xué)術(shù)思想 歸芍運(yùn)脾湯
肝為剛臟,體陰用陽(yáng),若內(nèi)因七情暗耗,致機(jī)體陰血津液虧虛,則肝血亦虛,肝體失養(yǎng),肝氣失制,發(fā)為多種疾病。王自立老師認(rèn)為,治療肝病不可一味疏瀉、清解、攻伐,否則,肝之陰津受伐而病勢(shì)反增。治療肝病,應(yīng)以養(yǎng)肝為第一要?jiǎng)?wù),使肝血得養(yǎng),肝體得柔,則肝氣自疏,此亦即“養(yǎng)肝即是柔肝,柔肝便為疏肝”之義。筆者現(xiàn)就王老論治肝病思想的形成及臨床運(yùn)用進(jìn)行探析。
1 關(guān)于肝臟病理生理
肝體陰而用陽(yáng)的說(shuō)法源于《臨證指南醫(yī)案?肝風(fēng)》,其文曰：“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主動(dòng),主升?！斌w即指肝之本體,用指肝的功能活動(dòng)。從五行來(lái)看,肝屬木,其母為水,其子為火,肝木介于水火之間；從陰陽(yáng)來(lái)看,肝經(jīng)為厥陰,肝臟為少陽(yáng),故五臟之中肝為體用陰陽(yáng)合一之臟,古人稱其為陰盡陽(yáng)生之臟。肝為藏血器官,血屬陰,故其體為陰。肝性條達(dá),主動(dòng)主升,故其功用為陽(yáng)。另一方面,肝之病理常為肝氣有余,易化火生風(fēng),表現(xiàn)為眩暈、面赤、易怒、肢麻、抽搐諸癥,亦屬陽(yáng)之范疇。肝體陰而用陽(yáng)概括了肝生理、病理的主要特征。生理情況下,肝藏血,體得陰柔而用能陽(yáng)剛；肝疏泄,用能陽(yáng)剛則體得陰柔。故病理情況下,肝陰、肝血常為不足,肝陽(yáng)、肝氣常為有余。肝體陰柔對(duì)維持正常肝用,防止其剛暴太過(guò)有重要作用。肝陰是肝臟中具有滋潤(rùn)、潛降、寧?kù)o、收藏等功能的物質(zhì),它根于腎陰,故肝陰虛常與腎陰虛并見(jiàn),出現(xiàn)腰膝酸軟、兩足痿弱等癥。如果陰虛不能制陽(yáng),陽(yáng)氣亢逆則常出現(xiàn)面紅目赤、頭脹頭痛、心煩易怒等征象。肝陰虛使其經(jīng)脈循行部位失于濡養(yǎng),也可表現(xiàn)出眩暈、視物昏花、脅肋隱痛、肢體麻木等癥狀。肝陽(yáng)根于腎陽(yáng),是肝臟中具促進(jìn)溫煦、上升、運(yùn)動(dòng)、宣散等功能的物質(zhì)。肝陽(yáng)名稱的提出,首見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案?中風(fēng)》,指出：“脈弦勁,眩暈耳聾,行走氣促無(wú)力,肛痔下垂,此未老欲衰,腎陰弱,收納無(wú)權(quán),肝陽(yáng)熾,虛風(fēng)蒙竅,乃上實(shí)下虛之象?！备侮?yáng)可因肝陰不足而相對(duì)亢盛,甚則陽(yáng)升無(wú)制而化風(fēng)。
肝為剛臟,體陰用陽(yáng),若內(nèi)因七情暗耗,致機(jī)體陰血津液虧虛,則肝血亦虛,肝體失養(yǎng),肝氣失制,發(fā)為多種疾病。故王老提出“肝為剛臟,非柔潤(rùn)不和”,以顧護(hù)肝之陰血為臨證大要。
2 治肝必柔肝,柔肝先養(yǎng)肝
根據(jù)上述理論,王老認(rèn)為,治療肝病不可一味疏瀉、清解、攻伐,否則肝之陰津受伐而病勢(shì)反增,應(yīng)以養(yǎng)肝為第一要?jiǎng)?wù),提出“治肝必柔肝,柔肝先養(yǎng)肝”的治療大法。肝血得養(yǎng),肝體得柔,則肝氣自疏,肝火不熾,肝陽(yáng)自平,此亦即“養(yǎng)肝即是柔肝,柔肝便為疏肝”之義。臨證對(duì)肝脾不和、脾運(yùn)失健之肝膽疾病常用歸芍運(yùn)脾湯化裁治療而獲效,并常酌加入木瓜、五味子、山茱萸、烏梅等藥以養(yǎng)肝柔肝。對(duì)于因操勞過(guò)度,耗傷氣血,氣虛血瘀,肝失所養(yǎng),不能柔筋,氣血不能達(dá)于四末,筋脈攣急,發(fā)為震顫者,治宜益氣活血、養(yǎng)肝柔筋。方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味可獲顯效。臨證之時(shí),當(dāng)酌加葛根、酸棗仁、五味子、山茱萸、女貞子、枸杞子、木瓜、烏梅等養(yǎng)陰柔肝之劑。
3 “扶正祛邪,攻補(bǔ)兼施”是治療慢性乙型病毒性肝炎的基本原則
王老認(rèn)為,慢性乙型病毒性肝炎患者多系正氣內(nèi)虛,機(jī)體抵抗力低下時(shí)感染乙肝病毒所致。乙肝病毒與肝親和力強(qiáng),侵入機(jī)體后,隨血而行至肝,即入于肝之絡(luò)脈深處。由于正虛無(wú)力祛邪,致其久踞肝內(nèi),蘊(yùn)生毒邪,擾亂肝之氣血,日久則毒邪蘊(yùn)結(jié),遂致癥瘕、鼓脹之頑疾。王老認(rèn)為,本病治療應(yīng)以扶正為本,驅(qū)邪為輔,攻補(bǔ)兼施,堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥,俟正氣來(lái)復(fù),以助驅(qū)邪。萬(wàn)不可圖一時(shí)之功,妄用攻伐之品,更傷正氣,使邪氣愈深。王老自擬扶正驅(qū)邪保肝湯治療本病,效果明顯。方中用黃芪、黨參、仙鶴草、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣助運(yùn)以助肝之用；女貞子、枸杞子、五味子養(yǎng)陰生津以柔肝之體；酌配柴胡、枳殼、香附、麥芽等以行氣導(dǎo)滯,既防滋補(bǔ)礙胃,又助藥力行散,且能引藥入肝；酌配苦參、虎杖、草河車、紅藤、白花蛇舌草、茵陳、七葉一枝花等以清熱解毒,驅(qū)濕殺蟲(chóng)。另常配服貞芪扶正膠囊、復(fù)方蟲(chóng)草沖劑以助正驅(qū)邪。
4 典型病例
患者,女,57歲,2006年2月初診。患者6年來(lái)每因飲食失節(jié)或情志失調(diào),則出現(xiàn)右脅背脹悶不適。B超示：脂肪肝,膽囊炎。1個(gè)月前,因飲食不節(jié)而復(fù)發(fā)?？淘\：右脅背脹悶,心煩易怒,情緒不暢加劇,納可,二便調(diào),舌體胖,舌質(zhì)淡略黯,苔薄白,脈象沉細(xì)微弦。診斷：膽脹。證屬肝脾不和。患者年逾五旬,久病體弱,為飲食所傷,脾運(yùn)失健,氣血失充,肝失所養(yǎng),膽失疏泄,經(jīng)絡(luò)不暢而成膽脹。治宜健脾助運(yùn)、養(yǎng)血柔肝。方用歸芍運(yùn)脾湯化裁。處方：當(dāng)歸15 g,白芍15 g,黨參30 g,白術(shù)30 g,茯苓10 g,石菖蒲15 g,炒麥芽15 g,山楂15 g,香附12 g,郁金15 g,甘草6 g。水煎服,每日1劑。服6劑后,患者精神好轉(zhuǎn),面色略潤(rùn),右脅背脹悶減輕,情緒穩(wěn)定,納可,二便調(diào),舌體胖,舌質(zhì)淡,苔薄白稍粘,脈象沉細(xì)微弦。藥已中病,續(xù)用歸芍運(yùn)脾湯調(diào)服。藥后右脅背脹悶進(jìn)一步減輕,仍心煩易怒,唇干口苦,脈轉(zhuǎn)沉弦,改以柴胡疏肝散加味。藥用：柴胡15 g,枳殼30 g,白芍30 g,陳皮10 g,香附15 g,川芎15 g,郁金30 g,金錢草30 g,雞內(nèi)金15 g,木香10 g,炒麥芽15 g,石菖蒲15 g,牡丹皮10 g,梔子6 g。每日1劑,水煎服,6劑。
5 結(jié)語(yǔ)
肝為剛臟,體陰用陽(yáng),若內(nèi)因七情暗耗,致機(jī)體陰血津液虧虛,則肝血亦虛,肝體失養(yǎng),肝氣失制,發(fā)為多種疾病。王老在多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,提出了“治肝必柔肝,柔肝先養(yǎng)肝”的肝病治療大法,以養(yǎng)肝為第一要?jiǎng)?wù),使肝血得養(yǎng),肝體得柔,則肝氣自疏。臨證以歸芍運(yùn)脾湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,對(duì)肝脾不和、脾運(yùn)失健之肝膽疾病,常獲顯效。
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