自2020年以來(lái)，普惠險(xiǎn)，作為一種新興的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，憑借其不限制投保人年齡、職業(yè)、健康狀況，低門(mén)檻、低保費(fèi)、高保額的特點(diǎn)，席卷了全國(guó)28個(gè)省級(jí)地區(qū)，參保人數(shù)過(guò)億。
中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)將普惠險(xiǎn)這一新型商業(yè)健康險(xiǎn)定義為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
而在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中，普惠險(xiǎn)更是被寄予厚望——在當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保障需求不斷提高、政府籌資能力有限的情況下，肩負(fù)起在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之大任，以滿足社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、分散大病風(fēng)險(xiǎn)的需求。
產(chǎn)品大熱的同時(shí)，政策規(guī)范和相關(guān)討論也不絕于耳?；诖?，中國(guó)藥科大學(xué)徐偉教授發(fā)布了《普惠險(xiǎn)核心問(wèn)題研究報(bào)告》。研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)細(xì)致的數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析，以及訪談的研究方式，全面梳理了各地普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)展情況。
本次研究的重點(diǎn)在于，提出了普惠險(xiǎn)藥品保障情況、參保率影響因素這兩個(gè)重要的研究問(wèn)題，并進(jìn)行了定量研究和定性分析，力求為相關(guān)部門(mén)制定政策提供依據(jù)。
百元保費(fèi)撬動(dòng)百萬(wàn)保額
普惠險(xiǎn)火速遍地開(kāi)花
研究統(tǒng)計(jì)，截至 2022 年 3 月，國(guó)內(nèi)仍然處于在保狀態(tài)的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品共計(jì) 175 款。其中，360 城惠保的定位為全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，當(dāng)前該款保險(xiǎn)覆蓋區(qū)域?yàn)楸本?、湖北、四川省達(dá)州市、江西省贛州市；19 個(gè)省級(jí)行政區(qū)共推出 32 款省級(jí)產(chǎn)品，117 個(gè)地市級(jí)行政區(qū)共推出 140 款地市級(jí)產(chǎn)品，2 個(gè)區(qū)縣級(jí)行政區(qū)共推出 2 款區(qū)縣級(jí)產(chǎn)品。
從分布情況來(lái)看，廣東、山東、江蘇、浙江、四川 5 個(gè)省份的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過(guò) 10 個(gè)，廣東省的數(shù)量最多，共有 26 款。
△各省份普惠險(xiǎn)數(shù)量情況
普惠險(xiǎn)之所以能火速在國(guó)內(nèi)打開(kāi)市場(chǎng)、遍地開(kāi)花，仰賴(lài)的是以下三大特點(diǎn)：
一是“低門(mén)檻”。可參保人群范圍擴(kuò)大，曾經(jīng)被傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)排除在外高齡群體，既往癥人群以及職業(yè)具有一定風(fēng)險(xiǎn)的人群均可獲得普惠險(xiǎn)保障。目前僅有 6 款普惠險(xiǎn)（3.43%）不允許既往癥人群參保，“湘惠?！毕拗谱罡邊⒈Ｄ挲g為 70 歲。
二是“低保費(fèi)”。普惠險(xiǎn)均價(jià)為 102.65 元，僅占2021 度全國(guó)人均可支配收入 35128 元/年的 0.2922%。繳費(fèi)可通過(guò)線上（微信小程序、支付保等）和線下繳費(fèi)（醫(yī)保局窗口、保險(xiǎn)公司）。值得注意的是，當(dāng)前共有 57 款產(chǎn)品支持醫(yī)保個(gè)人賬戶繳費(fèi)及家庭成員共濟(jì)繳費(fèi)，占當(dāng)前在保狀態(tài)普惠險(xiǎn)的 32.57%。
三是“高保額”。普惠險(xiǎn)可以被形容為“以百元保費(fèi)撬動(dòng)百萬(wàn)保額”。其保障范圍涉及醫(yī)保目錄內(nèi)的自付費(fèi)用，醫(yī)保目錄外的自費(fèi)費(fèi)用以及部分特定高額藥品費(fèi)用，目前半數(shù)的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍涉及三類(lèi)費(fèi)用，部分產(chǎn)品僅保障其中兩類(lèi)費(fèi)用，極少數(shù)產(chǎn)品僅保障一類(lèi)費(fèi)用。其中大多數(shù)產(chǎn)品保障范圍涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)的自付費(fèi)用，涵蓋自付費(fèi)用的產(chǎn)品共有 168 款，占比 96%；涵蓋特藥的產(chǎn)品共有 149 款，在占比 85.14%，涵蓋自費(fèi)費(fèi)用的產(chǎn)品共有 109 款，占比 62.29%。
從運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，根據(jù)政府的參與程度不同，本研究將 175 款普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的運(yùn)行模式區(qū)分為政府參與型和純商業(yè)化運(yùn)作型兩類(lèi)，其中154款產(chǎn)品（88%）屬于政府參與型，根據(jù)各地政策和情況不同，各地政府部門(mén)在保險(xiǎn)的宣傳力度、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、運(yùn)行管理方面有不同程度的參與。另有 21 款產(chǎn)品采取純商業(yè)化運(yùn)作，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、推廣、管理等，不涉及任何政府部門(mén)的參與指導(dǎo)。
超八成普惠險(xiǎn)提供特藥保障
多為新上市未進(jìn)醫(yī)保目錄的高值藥品
普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的另一大亮點(diǎn)是，越來(lái)越多的普惠險(xiǎn)將目前市場(chǎng)上一些抗腫瘤藥、罕見(jiàn)病用藥等臨床療效好、費(fèi)用高的藥品納入其設(shè)置的可賠付的“特藥目錄”，并以此作為產(chǎn)品亮點(diǎn)進(jìn)行宣傳。
截至 2022 年 3 月 31 日，175 款普惠險(xiǎn)產(chǎn)品中，149 款具有“特藥目錄”，占比超85%。研究對(duì)納入研究的普惠險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行梳理，目前上市的普惠險(xiǎn)中共納入 325個(gè)藥品（其中包括部分特殊食品、創(chuàng)新療法）。從藥品的治療領(lǐng)域來(lái)看，主要以惡性腫瘤用藥和罕見(jiàn)病用藥為主。惡性腫瘤用藥數(shù)量達(dá)到 212 個(gè)，藥品數(shù)量最多，占比達(dá) 65%；罕見(jiàn)病用藥 55 個(gè)，占比達(dá) 17%。
△納入普惠險(xiǎn)特藥目錄前50的藥品情況
值得一提的是，從整個(gè)普惠險(xiǎn)藥品目錄的角度來(lái)看，惡性腫瘤用藥占比十分突出。2019 年以來(lái)我國(guó)批準(zhǔn)上市的23個(gè)一類(lèi)創(chuàng)新藥中的惡性腫瘤用藥，全部被納入了普惠險(xiǎn)。而納入普惠險(xiǎn)前 5 名的藥品也均為醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用的惡性腫瘤原研藥。且這 5 個(gè)藥品均是 2020 年獲得醫(yī)保談判資格的藥品，在醫(yī)保談判過(guò)程中由于價(jià)格等因素沒(méi)有成功進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品，亟需商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)這類(lèi)藥品的醫(yī)療費(fèi)用作出補(bǔ)充。
從整體藥品賠付情況來(lái)看，截止到2021年全國(guó)惠民保的賠付金額前五名的藥品分別為可瑞達(dá)（帕博麗珠單抗）、愛(ài)博新（哌柏西利）、愛(ài)普盾（腫瘤電場(chǎng)治療）、歐狄沃（納武利尤單抗）、則樂(lè)（甲苯磺酸尼拉帕利），占總賠付金額的 67%。而賠付人數(shù)前五名的藥品分別為愛(ài)博新（哌柏西利）、可瑞達(dá)（帕博麗珠單抗）、則樂(lè)（甲苯磺酸尼拉帕利）、歐狄沃（納武利尤單抗）、百澤安（替雷利珠單抗），占總賠付人數(shù)的 65%。
從2021年的情況來(lái)看，普惠險(xiǎn)對(duì)惡性腫瘤用藥和罕見(jiàn)病用藥的覆蓋范圍還在不斷擴(kuò)大。這一年，國(guó)內(nèi)新獲批上市的惡性腫瘤用藥和罕見(jiàn)病用藥共計(jì)40個(gè)，其中有27個(gè)藥品被納入了普惠險(xiǎn)的特藥目錄中。
△2021年新上市特藥納入普惠險(xiǎn)情況
研究建議單列特藥保障待遇
細(xì)化遴選標(biāo)準(zhǔn)
為什么普惠險(xiǎn)傾向于納入新上市且未進(jìn)入醫(yī)保目錄的惡性腫瘤用藥與罕見(jiàn)病用藥？
研究課題負(fù)責(zé)人中國(guó)藥科大學(xué)徐偉教授的解釋是，“很多一線治療的創(chuàng)新藥沒(méi)有進(jìn)入我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)，這些創(chuàng)新藥品的年費(fèi)用較高，并且由于其創(chuàng)新的特點(diǎn)存在著一定的不可替代性。”
一位地方醫(yī)保局人士表示，在藥品選擇上，一般遵循這樣幾個(gè)關(guān)鍵原則，一是創(chuàng)新藥，二是對(duì)病人有明確的治療價(jià)值，三是目前還沒(méi)有進(jìn)醫(yī)保，通過(guò)納入普惠險(xiǎn)這樣的商業(yè)保險(xiǎn)能夠?yàn)榛颊咛峁┒鄬哟伪Ｕ稀?/span>
而在藥品的遴選過(guò)程中，上述醫(yī)保局人士坦言，實(shí)踐過(guò)程中，藥品的遴選標(biāo)準(zhǔn)很難界定。一方面，如果要嚴(yán)格用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型來(lái)計(jì)算，需要投入很高的資金成本；另一方面，剛上市的新藥，也無(wú)法提供特別多的數(shù)據(jù)以供參考。實(shí)際上，目前納入新藥通常根據(jù)上述的三大關(guān)鍵原則，再加上產(chǎn)品收支模型的考量，而據(jù)他所知，有些地區(qū)暫未納入特藥目錄，也是為了最大程度惠及參保人，也就是說(shuō)，以更低的價(jià)格為更多人群提供一份醫(yī)療保障。
而從目前普惠險(xiǎn)的特藥保障的運(yùn)行情況來(lái)看，研究認(rèn)為，單列特藥的產(chǎn)品保障待遇水平較好，特殊高值藥品的高價(jià)格也是大病、重病負(fù)擔(dān)較高的原因之一，提高了患者因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。而普惠險(xiǎn)的保障定位正是這些大病、重病患者，為了有效降低這些患者因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。
基于此，研究建議普惠險(xiǎn)可以進(jìn)行特殊高值藥品的遴選，將其單列成“特藥目錄”，并且提高“特藥目錄”的報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線，降低免賠額，以此來(lái)提高使用特藥的參保者待遇水平。在特藥遴選的過(guò)程，建議考慮優(yōu)先納入臨床安全有效但價(jià)格高昂的藥品，與基本醫(yī)保目錄互為補(bǔ)充；同時(shí)應(yīng)考慮疾病發(fā)病率，將我國(guó)發(fā)病率較高的疾病所對(duì)應(yīng)藥品納入，特別是能夠明顯改善患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期，臨床安全有效的創(chuàng)新藥、新技術(shù)和新療法，綜合以上兩點(diǎn)考慮基金可承受能力，制定特藥目錄。
至于“與基本醫(yī)保目錄互為補(bǔ)充”的觀點(diǎn)，徐偉教授進(jìn)一步闡釋道，“普惠險(xiǎn)在特藥遴選過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注藥品的臨床安全有效性，將基本醫(yī)保準(zhǔn)入過(guò)程中由于不經(jīng)濟(jì)、不可負(fù)擔(dān)等因素導(dǎo)致未成功進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品納入考量范圍。”
平均參保率不到20%
研究建議活化個(gè)人賬戶提高參保率
在所有關(guān)于普惠險(xiǎn)的爭(zhēng)議和討論中，最突出的一個(gè)是，產(chǎn)品的可持續(xù)性。
業(yè)內(nèi)對(duì)于這一新興產(chǎn)品的擔(dān)憂是，由于產(chǎn)品本身購(gòu)買(mǎi)門(mén)檻低，隨著時(shí)間周期拉長(zhǎng)，一個(gè)自然的結(jié)果是，高齡群體和帶病體的參保意愿更為強(qiáng)烈，而健康人群可能會(huì)因?yàn)橹Ц兜谋ＹM(fèi)沒(méi)有得到回報(bào)而逐漸不再續(xù)保，結(jié)果便是產(chǎn)品的賠付率變高，繼而保司不得不進(jìn)一步提高保費(fèi)，而當(dāng)保費(fèi)提高之后，原先愿意購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品的人群中還將損失一部分。如此循環(huán)，也被稱(chēng)作保險(xiǎn)領(lǐng)域的“死亡螺旋”。
徐偉教授認(rèn)為，要避免“死亡螺旋”，需要提高參保率?！岸壳捌栈蓦U(xiǎn)的參保率仍處于較低的水平。”根據(jù)能夠查閱到參保率數(shù)據(jù)的67 款普惠險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)看，平均參保率為 19.95%，參保率最高的是麗水的“浙麗?！?，參保率高達(dá) 84.05%，最低的是鹽城的“鹽惠?！保瑓⒈Ｂ蕛H 1.36%。
對(duì)此，研究進(jìn)一步采用了多元線性回歸模型分析對(duì)普惠險(xiǎn)參保率的影響因素進(jìn)行實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)影響普惠險(xiǎn)參保率的因素有居民人均可支配收入、保險(xiǎn)密度、是否允許個(gè)賬支付和保費(fèi)，其中參保率與居民人均可支配收入、是否允許個(gè)賬支付兩個(gè)變量呈正相關(guān)關(guān)系，與保險(xiǎn)密度、保費(fèi)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。
基于這一實(shí)證分析，研究提出，為提高參保率，避免“死亡螺旋”，各地應(yīng)：
一是提高政府參與程度，目前我國(guó)已順利完成全面脫貧攻堅(jiān)工作，而普惠險(xiǎn)的定位是基于鞏固全面脫貧攻堅(jiān)工作成果，實(shí)現(xiàn)共同富裕，防止居民發(fā)生因病返貧、因病致貧的情況，因此各地政府部門(mén)應(yīng)重視普惠險(xiǎn)工作，醫(yī)保、財(cái)政等部門(mén)應(yīng)形成多部門(mén)協(xié)作，提高居民的醫(yī)療保障水平。
二是政府部門(mén)應(yīng)打破信息孤島，在保證數(shù)據(jù)信息安全的前提下，與承保機(jī)構(gòu)或第三方平臺(tái)共享數(shù)據(jù)，提高定價(jià)的精確性，保證保障范圍和待遇水平的合理性。
三是各地可嘗試開(kāi)通個(gè)人賬戶繳費(fèi)或幫家庭代繳，活化個(gè)人賬戶資金，提高居民參保率。四是在今后的宣傳、參保、理賠和健康管理等工作中應(yīng)該線上、線下兩手抓，實(shí)行“一站式”結(jié)算，提高普惠險(xiǎn)的可及性和便利性。
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