編譯自：LifeWings 首席執(zhí)行官 史蒂夫.哈登，圖片來自網(wǎng)絡(luò)
新型波音737 MAX噴氣式客機發(fā)生的兩起致命事故，為所有的醫(yī)生、護士、職工、中層管理人員和高層領(lǐng)導(dǎo)者展現(xiàn)了兩個重要的患者安全教訓(xùn)。
如果不能領(lǐng)悟這些，您將會犯同樣的兩個錯誤，而發(fā)生在客機上的這兩個錯誤導(dǎo)致了346名乘客的喪生。
首先，了解設(shè)計安全性操作系統(tǒng)的兩種方法，第一種方法是設(shè)計三重冗余的操作系統(tǒng)。這意味著核心操作系統(tǒng)中需要有一臺計算機來控制運行，另一臺計算機用于監(jiān)視系統(tǒng)操作并在主系統(tǒng)發(fā)生故障時作為備份，第三臺計算機在主系統(tǒng)和備份系統(tǒng)之間出現(xiàn)差異時做出評判。
所有新設(shè)計的電傳飛行客機都被設(shè)計成三重冗余。此系統(tǒng)的認證標(biāo)準失敗率為十億分之一。此類飛機有B777、B787和A380。
第二個設(shè)計標(biāo)準參照由來已久的觀念，將飛行員作為系統(tǒng)的關(guān)鍵要素。在電傳飛行出現(xiàn)之前，幾乎所有大小飛機的關(guān)鍵系統(tǒng)都依賴飛行員作為系統(tǒng)運行的關(guān)鍵。在該系統(tǒng)下設(shè)計和認證的飛機有B727，初代B737和S- 80。
依賴于人的認證概念包括識別故障和反應(yīng)時間。它的工作原理是，飛行員必須能夠識別故障，然后花3秒鐘分析哪里出了問題，在飛機進入危急狀態(tài)之前采取糾正措施。737 MAX并不是一種新的電傳飛行客機--它的設(shè)計基于一架有著40年飛行歷史的飛機，因此是兩種設(shè)計方法的結(jié)合。MAX的一些更新內(nèi)容和現(xiàn)代功能可能有三重的冗余，但是經(jīng)過精心設(shè)計的操作系統(tǒng)被認為是造成事故的主要原因，雖然經(jīng)過設(shè)計驗證可安全飛行，并在其中配備了關(guān)鍵后備人員。
【醫(yī)療保健的經(jīng)驗教訓(xùn)】
1. 對于所有用于治療患者的醫(yī)療技術(shù)，您必須知道是誰或者什么作為后備要素，如果您用來診治患者的電子健康記錄、用藥裝置、泵等設(shè)計系統(tǒng)不是三重冗余，那么您就要作為后援。您對設(shè)備的設(shè)計足夠熟悉嗎？是否知道它的設(shè)計目的和您一樣，能夠作為關(guān)鍵備份處理任何故障模式？如果不知道，您就太相信該設(shè)備會始終按照設(shè)計流程工作。某一天，醫(yī)療設(shè)備將會出錯，您的患者會因此受到傷害。這不是高可靠性醫(yī)療保健的良策。
2. 如果您是后援力量，你必須知道可能發(fā)生的失效模式。對于那些不具備三重冗余的飛機，其安全性和可靠性取決于飛行員能否在3秒鐘內(nèi)識別故障并采取行動。雖然臨床醫(yī)生通常有多于3秒鐘的反應(yīng)時間，但當(dāng)他們意識到高科技設(shè)備不能正常工作時，用于采取緊急措施防止患者受到傷害所需的時間比想象的少得多。如果您是被指定的后援，您必須回答以下三個問題：
最可能發(fā)生故障的地方是什么？
如何識別故障？
該如何應(yīng)對？
3. 事故調(diào)查揭示的教訓(xùn)
我們對這兩起事故原因的調(diào)查尚不全面，因此隨意猜測、妄加判斷就采取行動往往會導(dǎo)致很大的風(fēng)險。但是，基于已知的情況，我認為在已完成的調(diào)查中至少會提到這三點:
飛行員并不知道他們是飛行安全保障系統(tǒng)的堅強后盾。
飛行員沒有受到足夠的訓(xùn)練以識別系統(tǒng)的故障模式。
飛行員沒有受到足夠的訓(xùn)練，無法在三秒鐘內(nèi)對故障模式做出反應(yīng)。
4. 請不要對您的患者重復(fù)類似的錯誤
想讓您的醫(yī)療團隊互相支持嗎？基于循證依據(jù)——在問責(zé)文化氛圍中，團隊互相交叉檢查，當(dāng)察覺到醫(yī)療照護患者方面存在問題時能夠勇敢發(fā)聲，從而產(chǎn)生更有效的患者安全照護流程和質(zhì)量倡議。
【原文】
https://www.saferpatients.com/so/4eMcsp6AN?cid=d74d413f-adb0-4c75-9cee-e90c4f42174e#/main
【作者】Steve Harden 是LifeWings Partners LLC的董事長兼首席執(zhí)行官。LifeWings Partners LLC是一支由醫(yī)生、宇航員、護士和飛行員組成的團隊，從航空和其他高可靠性行業(yè)的最佳安全實踐經(jīng)驗中去幫助190多家醫(yī)療機構(gòu)安全實踐。是三本關(guān)于患者安全的書籍的作者或撰稿人。他的患者安全工作在35多個出版物和新聞媒體上展現(xiàn)。 哈登先生從事安全培訓(xùn)20多年，為商用航空、軍事飛行中隊、重型建筑、軍事承包商和醫(yī)療保健等制作了40多個單獨的培訓(xùn)課程。是一名經(jīng)過認證的TeamSTEPPS?培訓(xùn)師，在過去的13年中親自培訓(xùn)了20,000多名醫(yī)生、護士、員工和管理人員。曾是一位擁有39年經(jīng)驗的專業(yè)飛行員，是一家大型國際航空公司的機長。他在航空安全培訓(xùn)領(lǐng)域的專業(yè)知識為他贏得了七項卓越績效和質(zhì)量成就獎。哈登畢業(yè)于美國海軍學(xué)院。在與美國海軍服役期間，他積累了300多次航空母艦著陸，并被選為海軍精銳戰(zhàn)斗機武器學(xué)校（TOPGUN）的教練飛行員。他持有B-727，B-737和MD-11飛機的航空公司運輸飛行員等級和類型等級，并曾擔(dān)任FAA認證的飛行檢查員。
