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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院危北海教授是當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合脾胃學(xué)說和脾胃疾病研究開創(chuàng)人之一。其脾胃病學(xué)術(shù)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，特別是在中醫(yī)脾虛證的研究上有重大貢獻(xiàn)。筆者今簡(jiǎn)單介紹危北海治療消化性潰瘍的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。 本虛標(biāo)實(shí)是基本特點(diǎn) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)消化性潰瘍的概念，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般屬于“胃痛”的范疇。危北海認(rèn)為該病的發(fā)生與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪入侵等因素密切相關(guān)，脾胃虛弱為本病的根本內(nèi)因，內(nèi)外因相結(jié)合，在本虛的基礎(chǔ)上加上外邪的入侵，導(dǎo)致本虛標(biāo)實(shí)，是本病的基本特點(diǎn)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為消化性潰瘍是一種多致病因素引起的以胃和十二指腸潰瘍?yōu)椴±硖卣鞯穆约膊?。其發(fā)生是由導(dǎo)致潰瘍的攻擊因子(外邪)與防御因子(正氣)失去平衡的結(jié)果；當(dāng)攻擊因子增強(qiáng)或防御因子削弱時(shí)就可能發(fā)生潰瘍，而當(dāng)攻擊因子消退而防御因子增強(qiáng)時(shí)，潰瘍就會(huì)愈合。這與中醫(yī)學(xué)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的病機(jī)學(xué)理論相一致。因此，危北海認(rèn)為治療根本原則是扶正祛邪，且要根據(jù)邪正盛衰及患者體質(zhì)不同特點(diǎn)辨證論治。 中醫(yī)辨證論治大法 健脾和胃以補(bǔ)虛 危北海認(rèn)為本虛是消化性潰瘍的基本特點(diǎn)，也是本病最常見的證型。大量的臨床觀察和文獻(xiàn)報(bào)道表明，脾胃虛弱是本病發(fā)生的基本內(nèi)因，脾胃氣虛則氣血生化無(wú)源，免疫力低下，易外感邪毒及產(chǎn)生瘀血、食滯、痰飲等病理產(chǎn)物，而致臟腑氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)脈不通，局部組織失養(yǎng)而形成潰瘍。 同時(shí)，消化性潰瘍經(jīng)久不愈，出現(xiàn)胃失受納，脾失運(yùn)化，而導(dǎo)致后天失養(yǎng)，變生他病。正如李東垣所言“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，“百病皆由脾胃衰而生也”。這也是后期消化性潰瘍多為虛證表現(xiàn)的原因。 因此，脾胃虛弱多伴隨該病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程。在治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃之本的重要性。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念來(lái)看，要根本治愈主要是增強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)因子和祛除胃黏膜的攻擊因子，而健脾和胃法不論從臨床療效還是從實(shí)驗(yàn)研究來(lái)看，都具有強(qiáng)大的保護(hù)胃黏膜的作用，常用藥物如黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、甘草、干姜等。 危北海認(rèn)為在治療脾胃虛弱癥候時(shí)應(yīng)重點(diǎn)辨別脾胃氣虛和陰虛。胃氣虛證與脾氣虛證，治以健脾益氣為主，用四君子湯為基本方治療。脾陰虛治療可采取補(bǔ)脾滋陰法，藥用人參、山藥、白扁豆、薏仁、蓮肉等；或用慎柔養(yǎng)真湯(四君子湯加山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥冬、黃芪)或六神散等(四君子湯加山藥、扁豆)加減。取甘平，甘涼，質(zhì)地濡潤(rùn)之品，意在補(bǔ)而不燥，滋而不膩。 胃陰虛證常用益胃湯之類加減，藥如沙參、玉竹、石斛、麥冬、天花粉之類。消化性潰瘍臨床上還可表現(xiàn)為脾氣虛弱和脾陽(yáng)不足的表現(xiàn)，治療多用理中湯溫中健脾，若兼腎陽(yáng)不足，用附子理中湯以溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)。 活血通絡(luò)以止痛 胃脘部疼痛是消化性潰瘍的主要臨床表現(xiàn)，其主要病機(jī)為“不榮則痛”和“不通則痛”。危北海認(rèn)為胃痛之病，久久入絡(luò)，而致血行不暢；故治療胃痛，應(yīng)當(dāng)明判在氣在血，而施以理氣活血之法。 研究表明，消化性潰瘍普遍存在微循環(huán)障礙，而活血化瘀藥能增加胃黏膜組織的循環(huán)灌注，促進(jìn)其能量代謝，促進(jìn)上皮再生，從而提高潰瘍愈合質(zhì)量，促進(jìn)潰瘍愈合。臨床上他常選用藥物有丹參、郁金、川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花、澤蘭、三七、乳香、沒藥、三七粉等。 解毒導(dǎo)滯以和胃 在辨證施治的原則下，危北海常運(yùn)用解毒導(dǎo)滯和胃之法，重用清熱解毒和活血涼血之藥。常用藥物有銀花、連翹、白花蛇舌草、野菊花、虎杖、半枝蓮、丹皮、赤芍等；若熱毒較甚，則可加用解毒消癰之品，如蒲公英、敗醬草、魚腥草、紫草、茜草等。 此類藥物可加速炎癥吸收和消退，制止出血，增加胃黏膜血流量，改善微循環(huán)，使急性炎癥消退或基本恢復(fù)，可收到較好的臨床效果。但此類藥物多為苦寒之品，恐其損傷胃氣，濕熱瘀毒的癥狀減輕或消失時(shí)，多減輕其用量，并用顧護(hù)脾胃之法，以復(fù)其本。 條達(dá)升清以降逆 具體治療消化性潰瘍病時(shí)還應(yīng)根據(jù)脾胃本身的生理、病理特點(diǎn)，靈活制訂治療方法以遣方用藥。由于脾胃居中焦，具沖和之性，通連上下，是氣機(jī)升降之樞紐，通暢是脾胃的基本功能特點(diǎn)，且患者多以脾胃虛弱為內(nèi)因，加上邪侵、濕阻、食積、血瘀和郁熱等病理因素的影響，多會(huì)出現(xiàn)脾胃升降失和表現(xiàn)。 因此，調(diào)理脾胃升降在消化性潰瘍病的治療中是一個(gè)不可忽視的環(huán)節(jié)。危北海認(rèn)為治療關(guān)鍵點(diǎn)有二：一在于條達(dá)肝木；二在于升清降逆。臨床上應(yīng)結(jié)合具體患者，結(jié)合辨證論治的精神而靈活掌握。 可在補(bǔ)中益氣之中加枳實(shí)、佛手、大腹皮之屬，使之生中有降；氣滯濕困者，可用藿香、佩蘭、半夏、厚樸、滑石以芳香淡滲，濕祛則脾運(yùn)。若脾虛食滯，則用雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、炒萊菔子等，以消導(dǎo)化積，食化則納自振。 案例賞析 秦某，男性，43歲，2010年8月9日初診。 主訴：胃脘脹滿伴周身乏力2年，加重1周。患者平素喜食肥甘厚味、辛辣等物；2年前出現(xiàn)胃脘脹滿，飲食減少，四肢乏力。外院胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴十二指腸球部潰瘍，HP(+)。經(jīng)中西醫(yī)治療，病情時(shí)輕時(shí)重。近1周來(lái)因飲食不慎，出現(xiàn)胃脘脹滿加重，腰酸背痛，口苦口干，乏力，遂來(lái)就診。 刻診：胃脘痞滿，精神萎靡，周身乏力，口苦咽干，時(shí)有泛酸，夜寐不安，小便黃，大便正常。舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)。 辨證分析：患者平素嗜食肥甘厚味，后天失養(yǎng)，脾胃不足；脾胃居中州，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃不足，則陰陽(yáng)不交，上下不通，而出現(xiàn)胃脘痞悶。脾主四肢，脾氣不足，不能充養(yǎng)四末，則會(huì)導(dǎo)致四肢乏力，而腰膝酸軟又為腎精不足之象。脾胃不足失其運(yùn)化，氣機(jī)痰濕內(nèi)阻，郁而化熱，久則為瘀為毒，口苦咽干，泛酸，小便黃，舌苔黃，又為瘀毒內(nèi)蘊(yùn)之征，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)為脾腎不足之象。 中醫(yī)診斷：痞證（脾腎兩虛，郁熱內(nèi)阻），治以健脾益腎，活血解毒。 處方：黃芪20克，白術(shù)15克，干地黃15克，丹參20克，當(dāng)歸15克，龍葵10克，白花蛇舌草20克，夏枯草20克，厚樸15克，枳殼15克，枸杞子15克，甘草10克。 日1劑，水煎服。并囑：忌食辛辣厚膩之品，清淡飲食，加強(qiáng)體育鍛煉，調(diào)情志。 服用上方2周后，胃脘脹悶，納差較前明顯好轉(zhuǎn)，但夜寐欠安，口苦。上方加用炒酸棗仁30克，黃連10克，服用兩周上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，囑用參苓白術(shù)丸將息調(diào)理。 按：方中以黃芪、干地黃為主藥，黃芪味甘、性微溫，具有健脾益氣的功效。白術(shù)、枸杞為輔藥，白術(shù)味甘苦性溫，具有補(bǔ)脾益胃、燥濕和中等功效。《本草匯言》：“白術(shù)，乃扶植脾胃、散濕除痹、消食除痞之要藥也。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之?！薄稖罕静荨芬舱J(rèn)為白術(shù)具有“消痞、補(bǔ)胃、和中”的功效。枸杞性味甘平，能滋陰養(yǎng)血，方中用枸杞之意在于增強(qiáng)補(bǔ)腎作用。 本病以氣血凝滯為標(biāo)，所以用枳殼、厚樸、當(dāng)歸、丹參為佐藥以理氣活血，其中理氣藥還有防止補(bǔ)腎藥滋膩的作用。丹參系活血化瘀中藥，根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，該藥可以主寒熱積聚，有破癥除瘕的功能。佐用龍葵、白花蛇舌草、夏枯草以清熱解毒。甘草調(diào)和諸藥為方中使藥。 綜合分析可見，本方以健脾補(bǔ)腎為主，兼有理氣活血、清熱解毒之功，是補(bǔ)中有通，通補(bǔ)結(jié)合的一則方劑。 |
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