中醫(yī)汗法在臨床實踐中意義探微 中醫(yī)汗法是中醫(yī)治法的八大治療方法之首。發(fā)汗法，也叫解表法，解肌法，即利用有發(fā)汗作用的藥物，開泄毛孔，驅(qū)逐病邪外出的一種治療方法，凡服藥后，能使病人出汗的，都屬于汗法的范疇，汗法具有解表，退燒、止咳、定喘、利尿、消腫、透疹、祛風濕等作用。臨床應用：主要使用于一切外感表證，也可應用于具有表證的癰腫，痘疹、水腫早期等，因為病邪侵犯人體，大多從毛孔侵入，然后由表入里，使用汗法，必須在病邪沒有入里以前，使病邪和汗一并從毛孔排出。汗法在中醫(yī)臨床中應用頗廣，很多外感疾病都要首選汗法來驅(qū)散外邪，臨床中最常見寒邪襲表，此時若能及時使用汗法，則邪不得深入，在解表散寒后機體很快向愈，恢復陰陽氣血的平衡狀態(tài)，體內(nèi)的氣血津液才能升降出入有序，人體這個復雜的巨系統(tǒng)方可處于正向的動態(tài)平衡中。如果不能及時使用汗法，在機體正氣虧虛的情況下，病邪進一步由表入里，導致一系列其他病癥出現(xiàn)，故善治者，治皮毛。其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。 “腎合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其應”這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》里《靈樞.本臟》篇中的一句話。腠者，是三焦通匯元真之處，為血氣所注；理者皮膚臟府之紋理也。（《金匱要略.臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》）善治者，治皮毛，就是從三焦膀胱者，腠理毫毛其應這里來說的。君有疾在腠理,不治將恐深。（《韓非子》）。從中醫(yī)治療學來說，治療有分步原則和層次區(qū)別。善治者，治皮毛，當外邪侵入人體，留注皮毛，此時如果不把握機會驅(qū)邪外出的話，當會進一步深入肌膚，筋脈，腑，臟?？梢娊饧“l(fā)表以驅(qū)邪外出的汗法在臨床中發(fā)揮作用巨大。很多疾病正是因為早期邪氣侵入時，沒有及時解表散邪，進而導致了后面痼疾的形成。所以我們在臨床中要靈活掌握和使用汗法，把握外感疾病向愈時機，及時發(fā)汗解表驅(qū)邪外出，恢復機體氣血津液正常出入升降次序當是很重要的治療方法，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣若虛，邪氣即入。麻黃湯，桂枝湯就是臨床常用發(fā)汗解表劑的代表方，并且因為病人基礎體質(zhì)的不同而有很多解表劑的變方。如陽氣不足的再造散，陰液虧虛的加減葳蕤湯，太少兩感的麻黃附子細辛湯和麻黃附子甘草湯等。 另外，當出現(xiàn)營衛(wèi)不和而自汗出或定時汗出時，用桂枝湯先其時發(fā)汗解肌則能讓營衛(wèi)調(diào)和而止汗。傷寒論中桂枝湯條有說：病常自汗出，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。病人臟無他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。這兩條都是說明因為營衛(wèi)不協(xié)調(diào)而導致的自汗證，仲景先師提出用發(fā)汗的治法調(diào)和營衛(wèi)，使病癥得愈，桂枝湯當?shù)脙?yōu)選之方。營衛(wèi)不調(diào)既可見于外感表證，也可見于雜病的自汗證。兩者病因不同，分屬兩種疾病類別，但以有相同的病例機制，而采用相同的治法和方藥。間接說明，桂枝湯具有調(diào)和營衛(wèi)的功能，可用于治療營衛(wèi)不調(diào)的多種病癥。病理性自汗與發(fā)汗不同。自汗是營衛(wèi)不調(diào)病例的外在表現(xiàn)，自汗越明顯，反映病理變化越重，故出汗不可能成為治療因素。使用藥物發(fā)汗，是祛邪扶正的治療手段，能夠達到使營衛(wèi)調(diào)和，自汗自止的目的。徐大椿說：“自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃榮衛(wèi)相離，發(fā)汗使榮衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪，復發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則榮衛(wèi)和而自汗反止也?！彬灠高x錄：駱某，男，50歲，玉田縣公社干部，1971年8月某日初診。時屆盛暑仍著棉衣棉褲。據(jù)云極畏風寒，自汗時時，越出汗越畏風，脫去棉衣即感風吹透骨，遍身冷汗，因而雖盛暑亦不敢脫去棉衣棉褲，深以為苦。其人平素納食少，乏力倦怠，尚無其他癥狀。我診為正氣虛弱，營衛(wèi)失調(diào)。予桂枝湯五劑。五天后又來診，已不畏風，能騎自行車來，且已脫去棉衣改穿夾衣，汗也減少，囑再服三劑。約半個月后帶另一病人來。。。。。。是時已著單衣褲，并且說已不畏風，也不自汗。（《中級醫(yī)刊》1979年第1期） 醫(yī)圣仲景先師對解表法是非常重視的。其著作的《傷寒雜病論》書名以傷寒來命名，就是告知后世中醫(yī)同仁，傷于寒而導致人體生病非常常見。開篇首言太陽病，太陽乃人身之藩籬，（即腠理毫毛也。）人體感受外邪，太陽首當其沖?！?a target="_blank">傷寒論》太陽病篇說：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！薄疤柌?，發(fā)熱汗出，惡風，脈緩者，名為中風?！薄疤柌?，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！?凡出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，頭痛，項強，脈浮等脈證，就叫太陽病。太陽病分為經(jīng)證和腑證二類。經(jīng)證為邪在肌表的病變；腑證是太陽經(jīng)邪不解而內(nèi)傳于膀胱所引起的病變。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，一些雜病也是因為人體感受寒邪后沒有及時解散而逐步深入臟腑，久之則影響到氣血，甚至出現(xiàn)臟腑功能異常而成雜病。正所謂：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其應”。 太陽腑證常見分型 ：由邪氣內(nèi)入膀胱，影響膀胱氣化功能失調(diào)，以致氣結(jié)水停，小便不利，為蓄水證。出現(xiàn)發(fā)熱惡風，小便不利，消渴，水入則吐，脈浮數(shù)等癥狀時，當用五苓散化氣利水。由熱結(jié)下焦，瘀血不行，以致鞭滿如狂，小便自利為蓄血證。出現(xiàn)小腹急結(jié)或鞭滿，如狂發(fā)狂，小便自利，身體發(fā)黃，脈沉結(jié)等癥狀，用桃核承氣湯來攻淤逐血。二者的鑒別點：蓄水是邪入膀胱氣分，故只有小便不利而無神志癥狀。蓄血是邪入膀胱血分，故只有神志癥狀而無小便不利。 太陽經(jīng)證治法：太陽表虛證，是衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)不和，治療中風只需調(diào)和營衛(wèi)，汗出病解，可用桂枝湯。太陽表實證，腠理致密不得汗出，非開表發(fā)汗不足以祛邪外出，可用麻黃湯。 蓄水證，系膀胱氣化不行而致水氣停蓄，五苓散(茯苓、豬苓、桂枝、澤瀉、白術)具有化氣利水的功能，故為蓄水證主方。蓄血證：系瘀血不行，熱結(jié)下焦，應攻瘀逐血，可根據(jù)輕重緩急，選用桃核承氣湯。 太陽病兼證治法，太陽中風兼氣逆作喘，用桂枝湯加厚樸、杏仁治之。太陽病兼項背強幾幾(即拘急不舒)，有汗屬表虛，無汗屬表實，虛用桂枝加葛根湯，實用葛根湯。太陽病兼熱郁于內(nèi)(內(nèi)熱，煩躁，口渴)，有汗屬表虛，無汗屬表實，虛用桂枝二越婢一湯，實用大青龍湯。太陽病內(nèi)挾水飲(干嘔，痰飲)，如表實無汗，心下有水氣，證見發(fā)熱惡寒無汗喘咳干嘔的，治以小青龍湯。如太陽中風而水氣僻積胸脅，證見發(fā)熱惡寒汗出頭痛，心下及脅部痞鞭滿痛，干嘔短氣，表證已解的，用十棗湯(芫花、甘遂、大戟、大棗)攻之。太陽病兼里虛不足，如陰陽兩虛心中悸而煩者，治宜以小建中湯。如氣血虧乏，心力不繼，脈結(jié)代，心動悸者，治以炙甘草湯。 在讀《傷寒雜病論》的過程中，筆者常常體會仲景先師的六經(jīng)辯證，感覺太陽－陽明－少陽－太陰－少陰－厥陰此六經(jīng)的分法，當是根據(jù)人體感邪后機體正氣的強弱及病邪的多少來區(qū)分的。此六經(jīng)非經(jīng)絡系統(tǒng)里的六經(jīng)，也不是六種固定的發(fā)病模式，此六經(jīng)是根據(jù)機體正氣多少，邪氣強弱而時刻處于動態(tài)變化之中，太陽經(jīng)居于體表，感邪后最先發(fā)病，此時衛(wèi)氣強則邪不得深入，正確使用發(fā)汗法后，表邪得散，機體向和，邪去人安。傷寒發(fā)病變化速度很快，古人有“走馬看傷寒，回頭看痘疹”的說法，之所以變化快，就是因為人體這個巨系統(tǒng)的動態(tài)平衡很容易被打破，正邪較爭變化明顯。比如傷寒論條文：太陽病，發(fā)汗，隧漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。這條就是說發(fā)汗后出現(xiàn)的變證，機體因為發(fā)汗過度或者汗不得法導致體內(nèi)津液丟失，衛(wèi)陽虧虛嚴重，此時當及時使用桂枝湯加附子來調(diào)和榮衛(wèi)，加固衛(wèi)氣，則玄府閉合汗止。如太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。這條是說本為太陽病，當正確使用汗法，反而用了下法，導致邪氣進一步深入而出現(xiàn)脈促胸滿，提示病情有深入發(fā)展傾向，此時仍使用桂枝湯發(fā)汗驅(qū)邪外出，但要祛除芍藥，因為芍藥有陰柔收斂之性，此時用之不利于引邪出表。又如：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。這條是說太陽病發(fā)汗太過，損傷氣營的證治，身疼痛是因為發(fā)汗太過，損傷營氣致經(jīng)脈失養(yǎng)，其脈沉遲無力，為氣虧營耗，已屬里之不足，故用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加芍藥生姜一兩人參三兩助藥力，補正氣。如服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。此條就是說病情由太陽病向陽明病的轉(zhuǎn)化過渡階段，因為辯證不明或者用藥劑量加減不合適，在使用了桂枝湯后，反而大汗出，大煩渴不解，脈洪大等出現(xiàn)陽明證的典型表現(xiàn)，此時當急用白虎加人參湯來清熱補氣生津。 在臨床中太陽傷寒的麻黃湯證也很是常見。如條文所述：太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。在人體感受寒邪，肌腠閉塞，寒邪閉表時，能及時的使用麻黃湯來發(fā)汗解表，驅(qū)邪外出，則病體很快向愈?！疤柌?，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗。麻黃湯主之。服藥已，微除，其人發(fā)煩目暝；劇者，必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！碧栔酗L，脈當浮緩，今脈浮緊，是中風之病而兼?zhèn)}也。中風當身不痛，自汗出，今身疼痛，不汗出，是中風之病而兼?zhèn)C也。不汗出而煩躁者，太陽郁蒸之所致也。風，陽邪也。寒，陰邪也。陰寒郁于外則無汗，陽熱蒸于內(nèi)則煩躁，此風寒兩傷，營衛(wèi)同病，故合麻桂二湯加石膏，制為大青龍湯，用以解榮衛(wèi)同病之實邪也。弱脈微弱，汗出惡風者，即有煩躁，乃少陰之煩躁，非太陽之煩躁也。禁不可服，服之則厥逆、筋惕肉瞤之患生，而速其亡陽之變也。故曰：此為逆也。同時，在臨床中也能見到介乎麻黃湯和桂枝湯之間的發(fā)病情況，如麻黃桂枝各半湯，桂枝二麻黃一湯等及其他的兼變證。臨證時應該仔細辯證，準確把握病機，選用合適的方藥來解散表邪，恢復機體正氣。驗案選錄：孫某，男，68歲，農(nóng)民。因操勞過甚，感受風寒，發(fā)熱頭痛，無汗，渾身關節(jié)皆痛，已二、三日，適其子從部隊回家探親。。。。。給服西藥土霉素等未效。來診時癥見兩脈浮緊帶數(shù)，舌苔薄白，身灼熱無汗，微喘，氣息稍粗，自訴骨節(jié)痠楚煩疼較甚，似屬麻黃湯證，然慮其年高，用此發(fā)汗峻劑可能有弊，故對其子言明，囑其注意觀察，癥情有變，隨時來診，即處以麻黃湯：麻黃二錢 桂枝二錢 杏仁二錢（杵） 甘草一錢 二劑。數(shù)日后，其子來告說，服藥兩劑后病已愈，特來道謝。（《傷寒類方醫(yī)案選編》）鄧某，男，身體素壯，時值夏令酷熱，晚間當門而臥，迎風納涼，午夜夢酣，漸轉(zhuǎn)涼爽，夜深覺寒而醒，入室裹毯再寢。俄而寒熱大作，熱多寒少，頭痛如劈，百節(jié)如被杖，壯熱無汗，漸至煩躁不安，目赤，口干，氣急而喘，脈洪大而浮緊。此夏令傷寒已化煩躁之大青龍證。為書大青龍一方治之。生麻黃四錢，川桂枝四錢 生石膏四兩 杏仁泥四兩 炙甘草三錢 生姜三錢 鮮竹葉五錢 二診：服昨方，汗出甚暢，濕及衣被，約半小時，漸漸汗少，高熱已退，諸證爽然若失。又為處一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。（《江蘇中醫(yī)》1959年第5期） 由上可見，發(fā)汗法在臨床中治療意義巨大，但必須正確掌握發(fā)汗法，合理使用之，把握病情病機發(fā)展變化，做到仲景先師在自序中所說“見病知源”。這是我們中醫(yī)人的終生追求。只有“見病知源”明白病是如何得來，又如何發(fā)展，目前是何階段，了然于胸，才能截斷病情發(fā)展，使機體向愈。先師自序中還說：“夫天布五行，以運萬類，人稟五常，以有五臟，經(jīng)絡府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極，自非才高識妙，豈能探之理智哉”中醫(yī)博大精深，我輩中醫(yī)人尚需努力繼承才是。 “腎合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其應?！卑凑障到y(tǒng)論的觀點人體就是一個復雜的巨系統(tǒng)，五臟六腑，四肢百骸，氣血津液依靠經(jīng)絡系統(tǒng)相互貫通聯(lián)絡。氣機的升降出入維持平衡，生長壯老已的生命歷程時刻處于動態(tài)平衡狀態(tài)，“陰平陽秘，精神乃治，病安從來”。當機體正氣不足，或者邪氣盛實的情況下，機體的這種動態(tài)平衡有可能被打破，那么牽一發(fā)則動全身，身體這個巨系統(tǒng)就會出現(xiàn)病理反應和自我調(diào)整，中醫(yī)的整體辯證理念也據(jù)于此。掌握皮毛治之，順勢順時使用發(fā)汗治法，關乎病情發(fā)展，關乎生命健康！故善治者治皮毛也。足見發(fā)汗法在臨床中所起作用巨大，我們每一個中醫(yī)臨床人都應該充分重視汗法的臨床意義。 |
