強直性脊柱炎（ ａ ｎ ｋ ｙ ｌ ｏ ｓ ｉ ｎ ｇ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｙ ｌ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ａ Ｓ ） 是 一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱為主要病變部位的慢性炎 癥性疾病，中醫(yī)學(xué)將其歸屬 “ 痹病” “ 大僂”等范 疇 ［ １ ］ ，通常認為其發(fā)病與先天腎虛、感受外邪及外 傷瘀血導(dǎo)致督脈病變相關(guān) ［ ２ ］ 。近年來隨著社會環(huán)境 的變遷，導(dǎo)致 Ａ Ｓ 反復(fù)發(fā)作的致病因素較以往有所 變化，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，除上述因素外，肝在 Ａ Ｓ 發(fā)病過程中起著不可忽視的作用。本文探討從 肝論治與 Ａ Ｓ 發(fā)病及治療的關(guān)系。
１ 從肝論治與 Ａ Ｓ 發(fā)病的關(guān)系
１ ． １ Ａ Ｓ 病因病機
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為 Ａ Ｓ 發(fā)病與遺傳、環(huán)境（ 感染） 及 機體免疫應(yīng)答等因素相關(guān)，其中遺傳因素尤為明 確，即 與 人 類 白 細 胞 表 面 抗 原 Ｂ ２ ７ （ ｈ ｕ ｍ ａ ｎ ｌ ｅ ｕ ｋ ｏ ｃ ｙ ｔ ｅ ?。?ｎ ｔ ｉ ｇ ｅ ｎ ， ＨＬ Ａ － Ｂ ２ ７ ） 相 關(guān)， Ａ Ｓ 患 者 中 ＨＬ Ａ － Ｂ ２ ７ 陽性率高 達 ９ ０％ 以上 ［ ３ ］ 。中醫(yī)學(xué)認為 Ａ Ｓ 發(fā)病與先天腎虛及督脈為病密切相關(guān)， 《 素問 ·脈要精微論》云 “ 腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能， 腎將憊矣” ， 《 素問·骨空論》云 “ 督脈者……貫 脊屬腎……督脈為病，脊強反折” ，先天腎之不足 以及督脈病變，導(dǎo)致腰部及脊柱失養(yǎng)，可致 Ａ Ｓ 的 發(fā)生。王為蘭 ［ ４ ］ 將 Ａ Ｓ 病機概括為先天腎精不足為 本，督脈阻滯為標(biāo)，治療應(yīng)以益腎通督為大法。 朱良春認為 Ａ Ｓ 病機核心為腎虛督寒，治療以補腎壯督、蠲痹通絡(luò)為法 ［ ５ ］ 。張鳴鶴也認為 Ａ Ｓ發(fā)生多 在腎虛督空基礎(chǔ)上 ［ ６ ］ 。 Ａ Ｓ 與先天腎虛有密切聯(lián) 系，并且在臨床中已經(jīng)得到了驗證 ［ ７ ］ 。 然而臨床發(fā)現(xiàn) Ａ Ｓ患者的康復(fù)時間差異較大。 ＨＬ Ａ － Ｂ ２ ７陽性、腎虛的人群中僅有部分人發(fā)病。 ＨＬ Ａ － Ｂ ２ ７陰性人群中仍有少數(shù)人患病。 《 呂氏春 秋·本生》云：“ 始生之者，天也；養(yǎng)成之者，人 也” ［ ８ ］ 。 《 素問·陰陽應(yīng)象大論》云： “ 喜怒不節(jié)， 寒暑過度，生乃不固。 ”創(chuàng)造生命的是天，長養(yǎng)生 命進程的是人自身，發(fā)生疾病等身體變化的原因， 離不開情志和起居失調(diào)等因素。隨著社會競爭日 趨激烈、生活節(jié)奏日益加快，人們生活方式發(fā)生 了巨變，導(dǎo)致精神壓力和緊張程度越來越高，七 情致病、起居失度與 Ａ Ｓ 發(fā)病關(guān)系較以往更為突 出。在 Ａ Ｓ 臨床中更應(yīng) “ 從肝論治” 。焦樹德教授 認為該病病機為腎督兩虛，感受寒邪，同時存在 邪及肝肺，影響筋骨澤養(yǎng) ［ ９ ］ 。房定亞教授明確提出 該病屬中醫(yī)學(xué) “ 筋痹” ，治療倡導(dǎo) “ 酸以養(yǎng)肝體， 甘以緩筋急，辛以理肝用”等以肝為核心的治療 原則 ［ １ ０ ］ 。
１ ． ２ 肝的生理病理特點與 Ａ Ｓ發(fā)病關(guān)系 Ａ Ｓ的病理基礎(chǔ)是附著點炎，以足跟、骶髂關(guān) 節(jié)、頸椎、腰椎、脅肋部及膝關(guān)節(jié)為常見發(fā)病部 位。中醫(yī)學(xué)認為肌肉、肌腱附著點應(yīng)屬 “ 筋”的 范疇。《 素問·陰陽應(yīng)象大論》和 《 素問·宣明五 氣》云 “ 肝生筋” ， 《 素問·經(jīng)脈別論》云 “ 食氣 入胃，散精于肝，淫氣于筋” ，可見 Ａ Ｓ 除與腎主 骨相關(guān)外，還與肝存在密切聯(lián)系。
肝為風(fēng)木之臟，性喜條達，在志為怒，其氣 升發(fā)，與膽相表里。功主疏泄，又主藏血，具有 體陰而用陽的特性。 《 靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》描述肝經(jīng)循 行路線 “ 循股陰……抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上 貫膈，布脅肋……連目系……是動則病腰痛不可 俯仰” 。肝的生理特點在有形與無形之間均有體 現(xiàn)，集中表現(xiàn)為肝主疏泄及肝藏血兩方面。
１ ． ２ ． １ 肝主疏泄及其病理表現(xiàn)： 《 格致余論·陽 有余陰不足論》云 “ 司疏泄者，肝也” ， 《 素問· 舉痛論》云 “ 百病生于氣也” 。而氣的升降需肝的 調(diào)節(jié)。肝疏泄有度，則氣機升降有序，出入有常， 周流循環(huán)，氣血流暢，肝膽經(jīng)脈所過循行無礙， 筋脈得以充養(yǎng)，人體動作靈活。 《 素問·靈蘭秘典 論》云：“ 肝者，將軍之官，謀慮出焉。 ” 《 素問· 陰陽應(yīng)象大論》云： “ 在竅為目……在志為怒，怒 傷肝。 ”此外肝主情志，若七情受損，則肝先受 之。七情過度，氣機升降無序，可致氣血紊亂， 肝膽經(jīng)循行之處氣機不暢，血行受阻，甚至瘀滯， 導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)巡行所過之處的多種癥狀， 如胸脅及腰部疼痛、俯仰不利，膝、髖關(guān)節(jié)拘緊 不舒、夜間痛醒等典型 Ａ Ｓ臨床表現(xiàn) ［ １ １ ］ 。
此外，肝屬木，脾胃屬土，土得木而達，肝 氣條達，可助脾胃運化，使清陽升發(fā)、濁陰下降。 若肝失疏泄，犯脾克胃，脾胃升降失常，則清陽 不升、濁陰不降，出現(xiàn)腹瀉便溏，脊柱、筋脈失 于榮養(yǎng)，而發(fā)生疼痛，與部分 Ａ Ｓ 發(fā)病表現(xiàn)十分 近似。
１ ． ２ ． ２ 肝主藏血及其病理表現(xiàn)：肝藏血是指肝能 夠儲藏血液和調(diào)節(jié)血量。血液源于水谷精微，生 化于脾而藏之于肝， 《 素問 · 靈蘭秘典論》云： “ 肝者 …… 其充在筋，以生血 氣……”肝血充足 時，肝主司之處得到濡養(yǎng)，筋脈舒緩強健，雙目 視物清晰有神，背部挺拔，月事正常。近年來電 視、手機、電腦的使用，以及生活節(jié)奏的變化等 對人體生理上帶來的影響，導(dǎo)致肝藏血不足的表 現(xiàn)日益顯著。《 素問·宣明五氣》有 “ 久視傷血” ， 肝藏血不足會導(dǎo)致筋脈攣縮、拘緊不舒，出現(xiàn)肝 經(jīng)循行所過之處作痛，眼炎反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn) 駝背、膝髖部等筋脈匯集處拘攣作痛、活動受限， 女子月經(jīng)不調(diào)，流產(chǎn)后腰背疼痛發(fā)作或加重等癥 狀。進一步發(fā)展，還會導(dǎo)致腎陰虧損，出現(xiàn)肝腎 不足的一系列表現(xiàn)。
２ 從肝論治與 Ａ Ｓ治療的關(guān)系
肝在 Ａ Ｓ發(fā)病過程中既可導(dǎo)致肝氣郁滯、肝火 上炎等實證，也可導(dǎo)致肝血虧虛、肝陰不足等虛 證，具體治療方法分述如下。
２ ． １ 辨證論治
２ ． １ ． １ 肝氣郁滯： Ａ Ｓ 患者多反復(fù)發(fā)病，病程較 長。臨床常見胸脅、大腿根部、髂前上棘、足踝 等肝膽經(jīng)脈循行之處疼痛，甚至腫痛，筋脈拘緊 不舒。患者多為 ２ ０ 歲左右的年輕人，常伴性格內(nèi) 向、抑郁不暢、悶悶不樂、脈沉弦緊等。治療予 柴胡疏肝散或四逆散加減。
２ ． １ ． ２ 肝火上炎：患者多急性加重，常伴眼炎發(fā) 作，并有明確情緒誘發(fā)因素。 《 素問·痿論》云 “ 肝主身之筋膜……肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干， 筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿” ，日久可出現(xiàn)項背 拘緊、甚至駝背?；颊叨酁椋?０～４ ０歲的在職工作人員，常伴性格急躁易怒、口苦咽干、小便 黃、 舌質(zhì)紅苔黃等癥狀。治療予龍膽瀉肝湯加減。
２ ． １ ． ３ 肝血虧虛：患者常有腰骶部疼痛隱隱、遇 勞加重，多為青年女性，或有反復(fù)流產(chǎn)史。 《 素 問·血氣形志》云 “ 厥陰常多血少氣……此天之 常數(shù)” ，如果不遵循人體自然生理規(guī)律，反復(fù)耗傷 陰血，則會導(dǎo)致疾病加重或反復(fù)不愈?；颊叱０?月經(jīng)量少、眠差多夢、健忘脫發(fā)、視物模糊 等。 治療予四物湯加減。
２ ． １ ． ４ 肝陰不足：患者多見雙脅隱痛、腰部疼痛 長期發(fā)作，纏綿不愈，午后及睡前時有加重，周 身筋脈酸痛，拘攣不舒，屈伸不利?；颊叨酁椋?０ 歲以上，平素起居失度，作息無規(guī)律，或有長期 熬夜習(xí)慣，常同時伴有腰膝酸軟、耳鳴乏力等腎 陰不足的表現(xiàn)。治療予杞菊地黃丸加減。
此外，肝生 于 東 方 風(fēng) 木，受 五 行 生 克 影 響， 肝病還可累及脾、腎、肺等他臟，因此又稱 “ 肝 為五臟之賊” 。如肝火累及心神，可致心肝火旺、 陰血耗傷，患者易出現(xiàn)失眠、疼痛午后及夜間加 重；木火刑金時，可出現(xiàn)胸悶、咳嗽長期不 愈； 肝木乘脾、土壅木郁時，可見大便次數(shù)增多，動 輒腹瀉；由于肝腎同源，當(dāng)水不涵木日久，可見 腰膝酸痛無力、眩暈耳鳴、月經(jīng)失調(diào)、不孕不育 等腎陰耗傷表現(xiàn)。
２ ． ２ 注意事項
肝與 Ａ Ｓ 的發(fā)病關(guān)系密切，在治療過程中既要 重視從肝論治，又不可執(zhí)著偏廢，厚此薄彼。因 此治療時還需注意以下幾點。
２ ． ２ ． １ 肝腎同治：此處肝腎同治并非僅為 “ 肝腎 同源”之狹義所指，而是主張治療 Ａ Ｓ 時既不能僅 局限在從肝論治，又不能局限于從腎論治，而忽 略肝對本病的影響，而是應(yīng)在傳統(tǒng)益腎通督基礎(chǔ) 上，同時注意辨別是否存在肝失疏泄、肝之藏血 不足等因素，酌情予從肝論治。
２ ． ２ ． ２ 氣血兼顧：由于肝具有以血為體、以氣為 用的特點，一朝有恙，氣血均可累及，因此治療 時需注意以調(diào)氣為主，但不能將氣血截然分開， 正如 《 溫病條辨·治血論》云 “ 人之血，即天地 之水也……善治血者不求之有形之血，而求之無 形之氣。蓋陽能統(tǒng)陰，陰不能統(tǒng)陽；氣能生血， 血不能生氣” 。因此選用柴胡、香附等理氣舒肝同 時，常選白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血補血、疏肝等氣血兼 顧之品。
２ ． ２ ． ３ 重視調(diào)護： 《 素問·五臟生成》云 “ 故人 臥血 歸 于 肝， 肝 受 血 而 能 視， 足 受 血 而 能 步……” ，所以建議在子時與丑時，即膽經(jīng)與肝經(jīng) 流注旺盛之時按時入睡，以充養(yǎng)肝膽之氣血 ［ １ ２ ］ 。
來源：北京中醫(yī)藥 作者簡介：王北，女， ４ ９歲，大學(xué)本科，主 任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病。
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