藥證新探之十九—黃芪
黃芪治療的“汗出而腫”超出了《神農(nóng)本草經(jīng)》的范疇。從臨床應用來看，黃芪治療的水腫多見于腎病綜合征的低蛋白水腫。這種水腫是由于大量蛋白尿導致血漿膠體滲透壓低下，水分外漏于組織間隙所致。往往表現(xiàn)為凹陷性，壓之如泥不容易回復。和麻黃治療的水腫有明顯的區(qū)別。黃芪治療此種水腫的機理可能為以下兩個方面：一條途徑是“截流”，即控制蛋白尿，減少機體蛋白質丟失。其作用可能是修復腎小球基底膜。這條途徑的前提是腎小球基底膜損傷的程度必須在可以修復的范圍。如果屬于不可逆性，黃芪也同樣鞭長莫及。
另一條途徑是“開源”，即促進肝臟對白蛋白的合成，從而提升血漿白蛋白濃度，糾正低蛋白血癥?；謴脱獫{膠體滲透壓，把血管外多余水分“吸入”血管內(nèi)，再由腎臟排出，最終達到消腫目的。這條途徑的前提是肝功能必須正常，如果肝功能障礙或完全喪失，如肝硬化失代償階段，即使用大劑量黃芪恐怕也合成不出白蛋白。傳說當年陸仲安用大劑量黃芪治療胡適的糖尿病腎病水腫，收到滿意療效，后來又用大劑量黃芪治療孫中山肝腹水卻失敗遭謗。前者是通過促進肝臟合成白蛋白，使白蛋白“生產(chǎn)”超過“丟失”，從而維持血漿白蛋白在一定濃度而實現(xiàn)消腫。后者肝臟已經(jīng)喪失了合成蛋白的能力，任憑人為地提供多少原料也無法讓“壞機器”多出“產(chǎn)品”，相反，門靜脈高壓使得消化道淤血，服用大劑量黃芪反倒加重胃腸負擔而造成不適。此時的消腫治療應該補充外源性白蛋白。倘若陸仲安早知道其中道道，恐怕是不會這么干的。
張仲景藥證"講義--黃芪
黃 芪
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黃芪是豆科多年生草本植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的根，以根條粗長，皺紋少、質地堅而綿、粉性足、味甜者為佳。飲片大多味褐黃色、淺黃色、淡黃白色，然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黃芪主產(chǎn)于內(nèi)蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。
黃芪是目前臨床上應用較多的藥物之一。據(jù)對全國330位國家級名中醫(yī)的問卷調查，有139位名中醫(yī)認為黃芪最臨床擅長應用的藥物之一，列居第一位。
藥證
黃芪主治汗出而腫肌無力。
所謂汗出，以自汗為多見，即在未服用發(fā)汗藥，也未劇烈運動，氣溫室溫均屬正常的情況下，出汗量較多，并可伴有氣短乏力、惡風、頭暈、容易感冒等癥狀，這個癥狀群，中醫(yī)概括為“氣虛自汗”。
所謂腫，主要為全身性的浮腫，但以下肢為明顯。由于體位的變化，早晨面部有浮腫，而下午則下肢浮腫。有些人雖無明顯的浮腫，但肌肉松軟，體型肥胖，猶如浮腫貌。由于浮腫，患者常常自覺身體沉重，活動不靈活，關節(jié)重痛。
肌無力，源于《金匱要略》黃芪桂枝五物湯中關于“尊榮人”的提法，黃芪桂枝五物湯是治療血痹的配方，血痹的臨床表現(xiàn)是身體不仁，即麻木無力。同時，張仲景發(fā)現(xiàn)血痹是“尊榮人”易得的疾病，原文說“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”。這里所說的骨弱，并不是說其有軟骨病，而是指肌肉沒有力，肌膚盛，則表示這種人大多養(yǎng)尊處優(yōu)，缺乏體力勞動，贅肉較多。這種體胖而肌肉松軟無力，可以認為是黃芪的主治。尤其是有食欲，能吃易饑，但依然肌肉松軟無力者，用黃芪最為有效。
張仲景所謂的“尊榮人”，就是一種適合用黃芪及其配方治療的體質類型，我們將其稱之為“黃芪體質”，其外觀特征如下：
?、?體虛胖或中等，肌肉必是松軟不堅緊，決不會是壯實或形體消瘦者。
?、?頭汗易汗多汗必見，兩目乏神多見。
?、?腹診所得，腹圍大于或等于胸圍，身材呈梨形或呈向心性肥胖，肋隔角較寬多見，必是皮下脂肪豐厚，腹軟，腹力弱，按之抵抗力弱者。小腿診見：小腿肌肉松軟但皮下脂肪豐厚，踝關節(jié)處的水腫多見，如是冬天穿有襪子，可見有明顯的凹陷的緊摳痕跡。
④ 頭大臉闊，臉色或白或黃或黑不定，但必是缺乏光澤，少有紅光和膚色潤澤者，唇色暗淡，臉部肌肉較松馳，尤以上眼瞼肌松馳下墜最為多見和最先出現(xiàn)。炎炎夏日來就診的患者還多見有額頭的滴滴汗珠，甚則頭發(fā)都濕漉漉的。
?、?舌質以胖、大、軟、淡、嫩、濕潤、邊有齒印、津液飽滿為特征。舌苔的有無、厚薄、色澤不定。
這種體質的形成，除與遺傳有關外，尚與缺乏運動，營養(yǎng)不良，疾病、衰老等有關。中老年中這種體型尤為多見。因此黃芪應用于中老年較多。
單味應用
一、以浮腫為特征的疾病.
二、體型黃胖、肌肉松軟、浮腫，黃芪能增強體質，改善癥狀
三、 出汗、惡風、浮腫為特征的疾病.
四、 伴有自汗、對寒冷過敏為特征的呼吸道疾病.
注意點
1、黃芪應當注意患者的體型.
2、能食而無力是黃芪證的特點之一。
3、黃芪須多服久服方能見效。
4、黃芪劑量段.
5、黃芪的副反應.
常用配方
一、黃芪桂枝五物湯
組成用法
黃芪10~15g、桂枝10~15g、芍藥10~15g、生姜20~30g、大棗12枚。水煎服，每日3次。
方證
1． 肢體無力沉重，活動不靈，麻木不仁，酸痛，或肌肉萎縮；
2． 浮腫，自汗，惡風；
3． 舌質暗淡或淡紅。
應用
1． 以肢體麻木不仁、感覺減退或異常感覺為主證的疾病。
2． 以肢體疼痛、無力、僵硬、陣攣、運動障礙及肌肉萎縮為特征的疾病。
3． 產(chǎn)后.
4． 其他.
經(jīng)驗參考
1、 黃芪桂枝五物湯原主治尊榮人的“血痹”病，痹者，痛麻悶也。
2、 本方中生姜的作用不可忽視.
二、防己黃芪湯
組成用法
黃芪15~30g、 防己12~25g、白術10~20g、甘草3~6g、生姜10-20克、大棗12枚。水煎服，每日二次。
方證
1． 浮腫，以下肢為甚，惡風多汗，尿量減少；
2． 關節(jié)痛，特別是膝關節(jié)腫痛，肌肉痛。
應用
1． 以浮腫為主要表現(xiàn)時可用本方.
2． 以關節(jié)疼痛、沉重、活動不利、動作不靈活為主證時可見到本方證。
3． 一些代謝性疾病也有應用本方的機會。
4． 其他.
經(jīng)驗參考
1、 本方證以中老年人多見。
2、 關于本方的劑量.
3、 本方常加味或合方.
4、 方中防己.
三、玉屏風散
組成用法
黃芪20克，防風10克、白術20克。也可配姜3片、棗10枚入煎。
方證
1、 自汗、惡風、易打噴嚏，易鼻塞，頭痛或身體痛；
2、 浮腫或易浮腫，大便不成形；
應用
1、 氣虛自汗。
2、 慢性腎病.
3、 過敏性鼻炎、花粉癥、哮喘等.
4、 皮膚搔癢、皸裂見浮腫者。
經(jīng)驗參考
1、本方證與黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯的區(qū)別。
2、本方中三味藥的用量比例是可變的.
