再說(shuō)桂枝湯是發(fā)汗劑還是止汗劑？

講麻黃湯我再把桂枝湯給大家捋一遍，咱們上次講桂枝湯時(shí)間也比較長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)提到一個(gè)問(wèn)題，桂枝湯是不是發(fā)汗劑？我想其實(shí)很多東西我們不要去下概念。我把我的理解給大家分享一下，你看能不能站在這個(gè)角度去理解這個(gè)方，比如說(shuō)太陽(yáng)病頭幾條桂枝湯它本身是對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)有汗的患者通過(guò)喝桂枝湯以后然后通過(guò)喝熱粥達(dá)到一個(gè)微微發(fā)汗。

那么從結(jié)果來(lái)看，桂枝湯是幫助發(fā)汗來(lái)治療太陽(yáng)中風(fēng)表證的。

我把這個(gè)理解跟大家分享一下你領(lǐng)會(huì)領(lǐng)會(huì)，看有沒(méi)有道理。我們后續(xù)的條文有明確提出桂枝本身就是治療出汗的，這會(huì)怎么又幫助發(fā)汗了，怎么一會(huì)治汗一會(huì)發(fā)汗，實(shí)際上我們?cè)谂R床經(jīng)常會(huì)問(wèn)有汗沒(méi)汗，一見(jiàn)到說(shuō)有汗的可能用桂枝湯心里比較有底，其實(shí)真正在大方向上我們不能說(shuō)它去止汗，但它適用于汗癥這樣的患者。

那么問(wèn)題就來(lái)了，在這個(gè)方里桂枝湯是怎么起作用的？我是這么認(rèn)為的，桂枝湯它是一個(gè)補(bǔ)津液的方，這是根本性原則性的問(wèn)題，把這個(gè)你理解了事情就好辦了。你看桂枝湯里生姜、甘草、大棗這是一組補(bǔ)益津液、補(bǔ)益中焦、補(bǔ)益精血的一個(gè)最常見(jiàn)的組合，但是這個(gè)組合在后世很多實(shí)方把它拋棄了，生姜這是我們平時(shí)吃的菜、甘草這個(gè)是調(diào)和諸藥的、大棗更別提了這就是個(gè)水果。

在經(jīng)方里恰恰相反，這三味藥可以說(shuō)舉足輕重，有這三味藥實(shí)際上就相當(dāng)于一個(gè)補(bǔ)津液的攻堅(jiān)力量實(shí)力后援團(tuán)，桂枝在前面沖殺，姜棗甘草在后面源源不斷的輸送津液的能量，在后面就像糧草一樣。

桂枝本身是辛溫、助陽(yáng)、補(bǔ)津液，然后又有姜、棗、草補(bǔ)津液，那么我們說(shuō)太陽(yáng)中風(fēng)本身就是津液絕對(duì)不足，這時(shí)候好了，生姜甘草補(bǔ)津液，桂枝呢也補(bǔ)津液，芍藥呢把全身的氣血調(diào)動(dòng)過(guò)來(lái)補(bǔ)津液。我們說(shuō)了補(bǔ)津液由于體表的津液不足它不能對(duì)抗邪氣，那我補(bǔ)這個(gè)津液什么時(shí)候恰到好處呢？我們可以想象一下，就好像一個(gè)杯子，原來(lái)里面水不足，通過(guò)姜棗草桂枝芍藥補(bǔ)津液越來(lái)越多，當(dāng)它馬上就要滿了，我們?cè)趺粗浪獫M了？是不是它溢出來(lái)了一點(diǎn)點(diǎn)，灑在桌子上了一點(diǎn)。

我們說(shuō)桂枝湯服了以后要微微發(fā)汗，這個(gè)微微發(fā)汗就好像這個(gè)杯子剛滿溢出來(lái)一點(diǎn)恰到好處。所以桂枝湯治好也好發(fā)汗也好，發(fā)汗只是一個(gè)結(jié)果一個(gè)表現(xiàn)，起作用的是對(duì)津液的調(diào)節(jié)。

實(shí)際上包括這些治療自汗，都是因?yàn)榻蛞簡(jiǎn)适Я耍鹬⒉皇侵委熥院挂膊皇侵购?，而是把津液補(bǔ)充滿了。我們說(shuō)體表津液為什么會(huì)不斷自汗？是因?yàn)樾l(wèi)氣不固。為什么衛(wèi)氣不固？是因?yàn)榻蛞翰蛔悴荒芑l(wèi)氣。桂枝湯把津液補(bǔ)足了，衛(wèi)氣自然也就足了，那自然汗就止了。所以呢是不是桂枝湯去止的汗？止汗只是一種結(jié)果，桂枝湯還是去補(bǔ)津液。

在講麻黃湯之前我有費(fèi)了很多口舌去講桂枝湯這個(gè)事，講這個(gè)事我不知道大家能不能理解和認(rèn)同我的說(shuō)法。我剛才的論述怎么說(shuō)呢，好像笨拙了一點(diǎn)，但是呢我想大家能聽(tīng)明白這個(gè)意思。我想就說(shuō)可能在以后的學(xué)習(xí)傷寒論中你一定要這么去考慮問(wèn)題，就像一會(huì)我們講陽(yáng)氣太過(guò)，那個(gè)陽(yáng)氣就指的津液。我們不能拿教材里的津液就屬陰啊、氣就屬陽(yáng)，你這樣就把自己教條和限制住了。你一定要用一種什么態(tài)度去建立這種張仲景的傷寒論思維呢，要有一種你去生活中你去體會(huì)。

用這個(gè)油門(mén)和剎車(chē)去比喻桂枝和芍藥，我覺(jué)得這種思考非常重要，你從日常生活考慮仲景的方對(duì)人體是怎么起作用的，而不是局限于某本教材這些概念性的東西。我覺(jué)得是這樣，就是你這種進(jìn)步的速度和你對(duì)這個(gè)書(shū)的理解取決于你的思考，而這種思考是一種基于豐富生活經(jīng)驗(yàn)上的思考。這樣呢你學(xué)習(xí)又不一樣了。我覺(jué)得我的講的有別于你見(jiàn)到的聽(tīng)到的網(wǎng)上講的。

下面我們說(shuō)麻黃湯，麻黃湯可能有些人有點(diǎn)基礎(chǔ)，麻黃湯很簡(jiǎn)單不就是太陽(yáng)表實(shí)癥嗎。上次我們講完課我給大家布置的作業(yè)，我自己親身經(jīng)歷的一次,我講完課特別的疲勞怕冷發(fā)熱用什么方？有幾個(gè)人回復(fù)了，我覺(jué)得大家回復(fù)的都很不錯(cuò)，麻黃湯，答對(duì)了，給回答麻黃湯的人點(diǎn)贊。有些人回答的是葛根湯，在這里我想說(shuō)兩句，其實(shí)是這樣，就包括胡老我記得他也提過(guò)，就說(shuō)我們可能總感覺(jué)麻黃湯好像力道比較猛，葛根湯比較折中一點(diǎn)，它也發(fā)汗但是同時(shí)又補(bǔ)津液，比較穩(wěn)定比較安全。我覺(jué)得這樣，我的觀點(diǎn)是，就說(shuō)這個(gè)患者如果我們辨證準(zhǔn)確了，你麻黃湯就麻黃湯，你這種把握百分之百，就單刀直入就沒(méi)有必要說(shuō)整個(gè)葛根湯。葛根湯確實(shí)比麻黃湯穩(wěn)妥一些，你這個(gè)證辨準(zhǔn)了，這個(gè)我覺(jué)得就要藥簡(jiǎn)力專(zhuān)，準(zhǔn)確辨證的前提下，該用什么就用什么，不用兜小圈子。 所以上次我們布置作業(yè)，這個(gè)絕對(duì)是標(biāo)準(zhǔn)答案麻黃湯，這個(gè)不是在理論探討，因?yàn)槲易陨韺?shí)踐，像這種證能喝一劑絕不喝兩劑，喝一劑必須好絕對(duì)好，因?yàn)楹芎?jiǎn)單很準(zhǔn)。

中醫(yī)館里大家一起包餃子

麻黃湯條文解

我們先看一下麻黃湯的基礎(chǔ)條文：太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。還是像之前理解的一樣，首先是太陽(yáng)病三個(gè)字，我們就得用數(shù)學(xué)的代入法，因?yàn)橹罢f(shuō)了太陽(yáng)之為病“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而無(wú)汗”，這就三個(gè)癥狀了。后面我們看，頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)無(wú)汗，麻黃湯主之。你看一下這是不是一個(gè)感冒無(wú)汗的典型癥狀，這種感冒有幾個(gè)特點(diǎn)，第一不出汗，第二熱比較高，第三就是疼痛比較多，部位不一定，嚴(yán)重的有喘了。我再給這個(gè)病機(jī)簡(jiǎn)單的解釋一下，其實(shí)這種疾病的解釋有很多不同的說(shuō)法，我覺(jué)得還是要意會(huì)。各種疼痛，我在這里有一個(gè)概括就是氣不旁流，桂枝湯里我們講了。頭疼是氣不旁流，喘也是氣不旁流。我們?nèi)ハ胂笠幌逻@種狀態(tài)，機(jī)表被束了，還是形象的打個(gè)比喻，外敵來(lái)犯外邪侵襲人體，敵人來(lái)侵犯你的城池，這個(gè)人身體素質(zhì)比較強(qiáng)壯，他馬上調(diào)兵防衛(wèi)，城門(mén)關(guān)的死死的沒(méi)有汗出。兩軍在交戰(zhàn)，所以才會(huì)發(fā)熱。外邪沒(méi)有侵襲人體的時(shí)候毛孔都是張開(kāi)的，當(dāng)外邪來(lái)襲毛孔都是閉住的，這就形成氣不旁流，氣不旁流就會(huì)上逆形成喘、頭疼。包括表邪犯肺。還有一個(gè)惡寒的解釋?zhuān)瑦猴L(fēng)也好惡寒也好，人體發(fā)熱的時(shí)候溫度會(huì)高，體溫高對(duì)空氣會(huì)更敏感溫差大當(dāng)然惡寒。有的醫(yī)家解釋衛(wèi)氣擁擠在體表就惡寒了，有的醫(yī)家解釋身體發(fā)熱肯定怕寒。這些對(duì)發(fā)熱病機(jī)的解釋都有各自的道理。

麻黃湯在傷寒論里的條文也不多，今天都串講一下。麻黃湯還是典型的一個(gè)太陽(yáng)病的方，它和桂枝湯還不一樣，桂枝湯是傷寒論第一神方，后續(xù)演變無(wú)窮，但是麻黃湯也有很多演變一會(huì)我給大家講。如果我們僅僅是理解麻黃湯只是一個(gè)治表實(shí)的無(wú)汗感冒，我覺(jué)得這是對(duì)仲景的誤解。我當(dāng)年為什么在大學(xué)的時(shí)候?qū)摬桓信d趣，我覺(jué)得當(dāng)時(shí)真是沒(méi)有一個(gè)很好的引導(dǎo)，就覺(jué)得麻黃湯桂枝湯都是治感冒的，現(xiàn)在治感冒誰(shuí)還喝湯藥。這樣真是離張仲景想傳達(dá)給我們的思想真的太遙遠(yuǎn)了。

在這里我加了一個(gè)注解，三陽(yáng)病先表后里。這個(gè)實(shí)際上是個(gè)大原則，我講桂枝湯會(huì)接觸到，三陰病先里后表。實(shí)際上我們?cè)谂R床當(dāng)你經(jīng)方用的比較熟練到達(dá)一定程度的時(shí)候你就會(huì)感覺(jué)到這方面的問(wèn)題，很多患者說(shuō)我到哪吃湯藥頭兩個(gè)星期效果還不錯(cuò)，然后就沒(méi)效果了。我覺(jué)得這體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)生他的一個(gè)階段性的問(wèn)題。其實(shí)整個(gè)你用方治療的時(shí)候它是很有邏輯關(guān)系的。有的病要先表后里，有的病先里后表，有的病是表里同治，有的病由里出表。這個(gè)邏輯傷寒論已經(jīng)給我們注明了，但是我們?cè)趯W(xué)習(xí)傷寒論的過(guò)程中我想很多人都沒(méi)有注意到表里這個(gè)關(guān)系問(wèn)題。在桂枝湯相關(guān)條文里，將來(lái)我們有機(jī)會(huì)會(huì)講，有的條文說(shuō)的非常明確，太陽(yáng)陽(yáng)明合病不可下宜麻黃湯，實(shí)際上也是說(shuō)明這種情況。尤其是陽(yáng)明病，如果先下的話就會(huì)造成表病陷里變病百出，就麻煩了。所以你看很多條文都是誤下之，本應(yīng)發(fā)汗然后先下了。在傷寒論張仲景這么給我們講，我們?cè)趯W(xué)的時(shí)候還把眼睛盯在所謂的方證對(duì)應(yīng)上，有什么癥狀得用什么方。就像我今天在某個(gè)群里有人問(wèn)病案，患者大汗淋漓，馬上有人說(shuō)用桂枝附子湯，我覺(jué)得我只能一聲嘆息。我們探討一個(gè)病情你不去探討它的詳細(xì)的病機(jī)，你上來(lái)就說(shuō)方我覺(jué)得這本身就是誤解了傷寒論。這種東西我們要學(xué)他傳達(dá)給我們的意思，如果說(shuō)你只盯著癥狀盯著方，你不去注重這種思維你可能永遠(yuǎn)也用不好這個(gè)方。

前面說(shuō)的沒(méi)什么毛病，就是說(shuō)的太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱身疼痛，八九日不解，表實(shí)仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。有人說(shuō)應(yīng)該把麻黃湯主之放在這，這個(gè)可以，即便麻黃湯主之放后面。劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽(yáng)氣重故也，麻黃湯主之。這種情況后面的條文已經(jīng)明確提出來(lái)了，當(dāng)這個(gè)太陽(yáng)表實(shí)證衄血，主要說(shuō)鼻衄，還是可以用麻黃湯。這個(gè)理解也很好理解，陽(yáng)氣重故也，我們就理解為津液。實(shí)際上你慢慢去體會(huì)，我覺(jué)得還是不要去下概念。體會(huì)體會(huì)很多東西都是在說(shuō)津液的問(wèn)題，你把握住津液，然后你就會(huì)理解有汗無(wú)汗，它們其實(shí)都是津液在不同狀態(tài)下的表現(xiàn)。有汗不是說(shuō)津液多了，無(wú)汗也不是說(shuō)津液少了，有時(shí)候有汗反而還是津液少了，就像我說(shuō)的津液少了衛(wèi)氣不固。我們就說(shuō)表實(shí)癥，津液多了是因?yàn)榻蛞簱頊隗w表，本身還是津液不足。你要站在津液的角度去看這個(gè)癥狀去看這個(gè)方，而不是站在有汗無(wú)汗這個(gè)表象去看。

我們先來(lái)很簡(jiǎn)單的理解這個(gè)條文，麻黃湯的一個(gè)整體狀態(tài)是什么狀態(tài)？剛才我已經(jīng)舉例子了，實(shí)際上麻黃湯是一種津液壅滯在體表的一個(gè)相對(duì)津液過(guò)盛。我們說(shuō)外邪來(lái)襲、重兵把守，我們的津液都跑到體表了，這時(shí)候汗沒(méi)有出來(lái)，氣不旁流，都往上走，我們知道鼻腔的毛細(xì)血管比較脆弱，這時(shí)候都往上走越來(lái)越多，人山人海你擠我我擠你難免會(huì)擠出來(lái)幾個(gè)。那么城墻又關(guān)的那么死，從哪擠出來(lái)的？正好鼻腔的毛細(xì)血管比較薄弱就出現(xiàn)鼻衄了。很淺顯也很容易理解。那么在這個(gè)時(shí)候，你看感冒了，都流鼻血了，有的人覺(jué)得挺重的。在我們看，如果說(shuō)這個(gè)感冒發(fā)燒流鼻血這是好事，這個(gè)病快要好了的一個(gè)標(biāo)志，這個(gè)時(shí)候我們用麻黃湯，麻黃湯把毛孔打開(kāi)，毛孔一打開(kāi)這個(gè)鼻腔的壓力減輕了這就治鼻衄了。所以我在條文注明了，續(xù)命湯治腦中風(fēng)腦出血病人發(fā)汗即此理也，臨床上我們治腦出血包括腦血栓腦中風(fēng)一個(gè)大法用續(xù)命湯，大小續(xù)命湯都是非常好用的。其實(shí)你要明白它為什么這么好用？因?yàn)樗锹辄S湯的方根，小青龍湯的方根。麻黃湯它是通過(guò)這種機(jī)制起作用的。去通過(guò)給體表這個(gè)津液通路，同而減低這個(gè)中風(fēng)也好這個(gè)出血的一些微象，這個(gè)道理要明白。

麻黃湯方藥詳解

最后我把這個(gè)方解給大家講一下，桂枝在桂枝湯里都詳細(xì)講了，我簡(jiǎn)單說(shuō)一下麻黃和杏仁這兩味藥。我列出來(lái)的功效是根據(jù)神農(nóng)本草經(jīng)列出來(lái)比較晦澀的功效，咱們歸納一下這個(gè)功效。這個(gè)你去搜百度又有很多的解釋。就像我們之前說(shuō)的桂枝，桂枝它有溫陽(yáng)、活血、降逆，它通過(guò)什么降逆？它是通過(guò)解表，通過(guò)這個(gè)氣不旁流來(lái)降逆。這個(gè)用它的性味、部位來(lái)產(chǎn)生的功能。我說(shuō)的這些，就是你不要僵化去記憶這個(gè)藥有什么功能。讓我回想起來(lái)我大學(xué)學(xué)習(xí)，平時(shí)成績(jī)一般比較貪玩，很多課程你剩最后一個(gè)星期現(xiàn)背都來(lái)的及，但是中藥呢給我背的腦袋迷糊了，我印象特別深，還剩三天開(kāi)始背，中藥呢它主要就考功效，比如麻黃什么功效書(shū)上已經(jīng)給你總結(jié)好了你就必須背，我覺(jué)得真是害人，那三天腦袋給我整迷糊了，后來(lái)勉強(qiáng)及格，現(xiàn)在我一點(diǎn)也不記得當(dāng)時(shí)記的什么東西。所以為什么現(xiàn)在我給大家講課總強(qiáng)調(diào)我們這種思維。我覺(jué)得去記藥物的功效本身就很不人道，沒(méi)有任何的用處和意義。我們?cè)趯W(xué)中藥的時(shí)候就是我個(gè)人的看法，一定要去看這個(gè)藥的性味，這個(gè)藥用它的是植物的根部還是葉片，然后呢你看神農(nóng)本草經(jīng)是怎么描述的，然后去理解這個(gè)功能是怎么產(chǎn)生的每一個(gè)細(xì)節(jié)的描述。比如說(shuō)葛根，明清醫(yī)家描述的比較多，葛根它是深入地下很深，它的莖又非常的特別長(zhǎng)，好像能把土里面的津液全部網(wǎng)上輸送，所以說(shuō)葛根能治療頸椎也好、項(xiàng)背強(qiáng)輸出。就這種感覺(jué)你去理解中藥。從補(bǔ)腎壯陽(yáng)，止咳平喘，這么去記中藥我覺(jué)的只是短期的，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看沒(méi)有太大意義。所以呢這里面我也不太去深講了，麻黃杏仁我也總結(jié)出幾個(gè)功效，對(duì)于初學(xué)者來(lái)書(shū)該記的我們還是要了解一下，比如麻黃在神農(nóng)本草經(jīng)里面它是苦溫，總而言之它是一個(gè)熱性的。神農(nóng)本草經(jīng)里面說(shuō)麻黃味苦溫，主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，它也是總結(jié)出來(lái)一些功效，這些功效你要看它底層的機(jī)制，它為什么起這些作用。

我們?cè)偻ㄋ滓稽c(diǎn)理解，在麻黃湯中麻黃會(huì)充當(dāng)把毛孔打開(kāi)這個(gè)作用。它怎么起到把毛孔打開(kāi)？是因?yàn)樗旧硇翜匕l(fā)散這么一個(gè)性能讓它產(chǎn)生了這個(gè)功能。

那么杏仁在神農(nóng)本草經(jīng)里面是甘溫，還有苦杏仁，我自己進(jìn)的藥我也嘗了，有甘有苦。之前我對(duì)杏仁的印象就是止咳平喘，它是入肺的一個(gè)藥，但是實(shí)際上在臨床應(yīng)用中它的作用還挺多，它確實(shí)有解表邪的作用，我知道一些醫(yī)家胃疼也加一些杏仁，它有止疼的作用有緩急的作用。我希望大家就像我剛才講了，你對(duì)這一味藥你要真正想學(xué)好它理解它，你要從它的性味，從它的用藥部位，甚至說(shuō)從它的產(chǎn)地去了解它的屬性。這個(gè)不是我們講的重點(diǎn)，所以呢我們也就簡(jiǎn)單的說(shuō)一說(shuō)。

我們今天就講座就到這里，我知道本身太陽(yáng)病很重要也很枯燥，每次我學(xué)傷寒論都是從太陽(yáng)篇開(kāi)始學(xué)，學(xué)到后來(lái)就沒(méi)盡頭了，其實(shí)越往后越精彩。我不知道大家是抱著什么態(tài)度來(lái)聽(tīng)課，我覺(jué)得你如果你真聽(tīng)進(jìn)去了，我希望你能認(rèn)真聽(tīng)我講的這些，我們這一輪講座更多的是講思路講方法。