作者：熊菁 (貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院)
在學(xué)習(xí)《傷寒論》的治法中，八法之內(nèi)，首先學(xué)習(xí)的就是“汗法”。本文從以下幾個(gè)方面結(jié)合所學(xué)《傷寒論》的內(nèi)容探討如何應(yīng)用汗法。
01汗與汗法
1.1選擇汗與不汗為何如此重要？
因?yàn)楹沟膩?lái)源。汗是人體津液的排泄之一，屬于津液。所以在治療過(guò)程中，汗等同于津液，選擇汗與不汗時(shí)，還要考慮患者自身氣血虛衰與否的狀況。首先，氣對(duì)津液所起的作用，包括氣生津液、氣行津液、氣攝津液三方面；津液對(duì)氣所起的作用，包括津液生氣、津液載氣兩方面。而血和津液均為液態(tài)，二者之間可以相互資生，相互轉(zhuǎn)化，這種關(guān)系稱為“津血同源”，亦即“血汗同源”。二者在病理上也是相互影響，相互傳變，有著非常密切的關(guān)系。
1.2汗法的概念
汗法是運(yùn)用具有發(fā)汗解表作用的方藥，開泄腠理，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣發(fā)衛(wèi)氣來(lái)逐邪外出，解除表證的一種治療大法，適用于一切外感疾病的初期、水腫病腰以上腫甚、瘡瘍病的初起、麻疹將透未透等有表證者。臨床常用于解表、透疹、祛濕和消腫。
汗法的應(yīng)用宜以汗出邪去為度，否則會(huì)損傷津液，耗散正氣。恰當(dāng)使用汗法，可微微汗出，邪隨汗解，營(yíng)衛(wèi)相合。根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱進(jìn)一步?jīng)Q定用藥的輕重：體質(zhì)虛者，宜緩汗，用藥宜輕；體質(zhì)強(qiáng)者，若表邪閉郁較重，用藥可稍重，但不可令其大汗淋漓，損傷正氣。對(duì)于表邪已解、麻疹已透、瘡瘍已潰，以及自汗、盜汗、失血、吐瀉、熱病后期津虧者，均不宜用。凡服用發(fā)汗劑時(shí)，藥后應(yīng)避風(fēng)寒，忌食油膩厚味及辛辣食物。
1.3汗后轉(zhuǎn)歸
汗后有兩種轉(zhuǎn)歸：一、病向愈轉(zhuǎn)，邪去正復(fù)；二、若發(fā)汗太過(guò)，那么會(huì)造成新的病情變化。當(dāng)大吐、大瀉、大汗等病變使津液大量流失時(shí)，氣也會(huì)無(wú)所依附，也會(huì)隨之外脫，成為“氣隨津（汗）脫”，從而出現(xiàn)氣脫亡陽(yáng)的危急證候?！督饏T要略心典》說(shuō)：“吐下之余，定無(wú)完氣”。因此，臨床在使用汗吐下之法時(shí)，要做到中病即止，勿因使用過(guò)多而產(chǎn)生變證。氣脫可亡陽(yáng)，津傷可絕陰?！盃I(yíng)行脈中，化赤為血”，如果出血過(guò)多的病人，脈外的津液為了補(bǔ)充血容量的不足，而大量的滲入脈內(nèi)，這樣便引起脈外津液的虧損，在血虛的同時(shí)，出現(xiàn)口干、咽燥、尿少、皮膚干燥等癥狀。因此，對(duì)于失血者不宜再用發(fā)汗、利尿等方法治療。故《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“奪血者無(wú)汗”?！秱摗分幸灿小棒也豢砂l(fā)汗”和“亡血家不可發(fā)汗”的告誡。
02漢法應(yīng)用的注意事項(xiàng)
2.1發(fā)汗與否，以何為圭臬？
以病人體質(zhì)、病位表里、病情輕重為度。
在前文的汗法應(yīng)用中，已經(jīng)提到過(guò)，汗法針對(duì)不同體質(zhì)的患者該何如。對(duì)于后二者，另當(dāng)細(xì)說(shuō)。辨病位之表里，可用脈象鑒別。脈浮屬輕取即得，重按少力者，病位在表，是機(jī)體驅(qū)邪向外的表現(xiàn)，若此時(shí)加用汗法，可助機(jī)體衛(wèi)陽(yáng)抗邪于外。脈沉者，病位于里，據(jù)有力、無(wú)力多見(jiàn)以下情況：一為邪實(shí)內(nèi)郁，二為氣血不足，或陽(yáng)虛氣乏，無(wú)力升舉鼓動(dòng)。只憑脈象浮沉，可辨發(fā)汗與否，可否？在學(xué)醫(yī)之時(shí)，亦有老師打趣，告誡學(xué)生，多思多想，臨床中的病人生病，可不是照著課本生病的。實(shí)際上，在查看脈象時(shí)，浮沉亦有分類。若病人脈象浮而節(jié)律不齊，“散似楊花無(wú)定蹤”為元?dú)怆x散，臟腑精氣衰敗的危急重癥，禁汗；若脈浮而虛軟，為大量失血、傷陰之際，不可發(fā)汗；若脈浮而懸硬，為亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等，不可發(fā)汗。而《傷寒論》所提中用汗法較多的太陽(yáng)病，也是脈浮，卻是衛(wèi)氣浮盛向外抗邪、提示病位在表之意，私以為，當(dāng)是浮而有力的脈象。
另有病情輕重之分。病程日久重者，陰陽(yáng)氣血虧虛，故不可發(fā)汗。如《傷寒論》卷七中言：太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，請(qǐng)便續(xù)自可，一日二三度發(fā)，脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可發(fā)汗也。但若病情尚輕，還需看病情是否適合汗法，病人體質(zhì)如何。若是少陰為病，邪為半表半里之處，不可汗吐下，首推和法。若病入陽(yáng)明，胃腸燥熱，雖發(fā)熱，脈浮，但不見(jiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”、“惡寒”，不可汗。貿(mào)然用汗法則傷津助熱，邪熱上擾心神而致心中煩亂，若陽(yáng)明燥熱與腸中糟粕相結(jié)，即為陽(yáng)明實(shí)證時(shí)，當(dāng)急下以存陰。
2.2病汗與藥汗
病汗就是病理性發(fā)汗，比如自汗、盜汗等，原文也有，典型的就是太陽(yáng)中風(fēng)之“汗出，惡風(fēng)，脈浮緩”。從生活中取例，有些小伙子感冒后不著急吃藥，打會(huì)球發(fā)陣汗，回家睡一覺(jué)病就好了。這里的“打會(huì)球發(fā)陣汗”起的就是一個(gè)藥汗的作用。此處的患者是年輕力壯的小伙子，但對(duì)于廣大體質(zhì)不一的患者，還是建議通過(guò)藥物作用的好。再重申一下，汗法所求絕非如大汗淋漓者，但求“遍身微汗”。
03漢法應(yīng)用舉例
3.1太陽(yáng)病汗法的應(yīng)用
回顧書本，我發(fā)現(xiàn)，在著墨頗多的太陽(yáng)病篇時(shí)，也非所有的病皆可用汗法治療，雖說(shuō)印象里，汗法是太陽(yáng)病的正治法。太陽(yáng)病雖為外感病的初始階段，但若失治誤治，則變化迅速，此時(shí)再用汗法，須謹(jǐn)慎辨證。太陽(yáng)病變證中，熱證不可用汗法；虛證則補(bǔ)；蓄水證則可用五苓散利水道、通外竅使其“汗出愈”，以方中桂枝通陽(yáng)化氣而解表；蓄血證則攻下瘀熱，可導(dǎo)熱下行，服后“當(dāng)微利”；在熱實(shí)結(jié)胸證時(shí)，也多用大黃、芒硝等瀉水逐飲的藥物；痞證雖脈浮而緊，但表邪內(nèi)陷入里，即便是熱痞證時(shí)，也不用汗法瀉火。而在熱證中，治法也不同。熱郁胸膈的梔子豉湯證由太陽(yáng)表病發(fā)汗不當(dāng)而成，屬誤治的逆證，選梔子導(dǎo)熱下行；治療肺熱壅盛證的麻杏石甘湯中雖有麻黃宣肺定喘，但石膏用量倍于麻黃，治療重在清宣肺熱，而非發(fā)汗解表。
3.2太陽(yáng)病汗法比較
決定不可汗的限制已是如此多了，然而太陽(yáng)表證初起時(shí)，汗法亦有輕重。六淫襲表，多夾雜而來(lái)。太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒、表郁輕證皆可用汗法，但選藥、藥量各不同。取太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒作比，前者因營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，方用解肌祛風(fēng)之桂枝湯；后者因外邪束表、衛(wèi)陽(yáng)受遏，當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗，發(fā)汗力度更大。桂枝湯治療中風(fēng)是攻補(bǔ)兼施的，散收相合，禁用于傷寒?！秱摗返谒氖鍡l言：“太陽(yáng)病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。令脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。”此條病者雖汗后誤治，但表證仍在，可正氣已傷，受不了麻黃發(fā)汗的峻猛，故用桂枝湯緩發(fā)其汗。麻黃湯因其發(fā)汗力強(qiáng)，私以為用藥當(dāng)仔細(xì)。但若辨證正確，用藥中病即止，療效很好。在前言陽(yáng)明病時(shí)，多用下法。但太陽(yáng)陽(yáng)明合病時(shí)，若辨證重在太陽(yáng)，以太陽(yáng)傷寒為重心，可汗，宜麻黃湯。若傷寒日久卻不見(jiàn)傳至他經(jīng)，不見(jiàn)變證，亦可用麻黃湯。
引申一下，在太陽(yáng)病篇，麻黃用量最多的藥方不是傷寒表實(shí)麻黃湯，也不是肺熱壅盛麻杏石甘湯，而是外寒里熱的大青龍湯。此方用到六兩麻黃，配伍生姜辛溫發(fā)散來(lái)除表寒；也用到了雞子大的石膏清里熱。二者相反相成，為寒溫并用，表里雙解之劑。此方發(fā)汗之力當(dāng)較麻黃湯更猛，但仍以“微似汗”為度，不得令患者大汗，得汗即止，不可過(guò)劑，以免大汗，損傷氣血陰陽(yáng)。
結(jié)論：《傷寒論》汗法的主要目的就是營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，逐邪外出。在辨證時(shí)務(wù)必“治病必求于本”，慎用汗法，最后善用汗法，乃至八法嫻熟，靈活運(yùn)用。
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