有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師單看心電圖就能高比例的估測(cè)心肌病。
不少學(xué)者認(rèn)為，心肌病患者的心電圖，有兩個(gè)特點(diǎn)：
（1）異常心電圖發(fā)生率幾乎100%；
（2）盡管心電圖表現(xiàn)都是非特異的，比如房室大，束支阻滯，ST-T異常，各類(lèi)心律失常等，但其中也有針對(duì)性甚至特異性表現(xiàn)，比如窄深Q波、肢導(dǎo)低電壓伴胸導(dǎo)高電壓等。
有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師單看心電圖就能高比例的估測(cè)心肌病。
下面我們通過(guò)幾例心肌病心電圖的解讀，來(lái)討論一下這個(gè)問(wèn)題。
所有病例引自臨床背景與資料比較齊全的文獻(xiàn)。
【病例】女性45歲，擴(kuò)張型心肌病，心衰，肺動(dòng)脈高壓，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖記錄。
基本心律竇性。多種心電圖異常表現(xiàn)為：
（1）雙側(cè)心房大，以左房大為主：肢體導(dǎo)聯(lián)P波增寬（>120ms），伴PTFV1增大，V1導(dǎo)聯(lián)起始指數(shù)（IPIV1）也超標(biāo)；
（2）非特異的室內(nèi)阻滯伴電軸左偏：QRS波群寬大畸形（R波寬180ms），近似左束支阻滯（LBBB）型，但V4~V6導(dǎo)聯(lián)形態(tài)改變顯然不能用單純的LBBB解釋?zhuān)?/span>
（3）PR間期延長(zhǎng)（252ms），一度房室阻滯。
這里順便說(shuō)一下寬QRS心動(dòng)過(guò)速（WCT）的鑒別問(wèn)題。如果此例形成了WCT，P波辨識(shí)不清楚的話，無(wú)論用什么四步法，還是WCT評(píng)分，都很容易造成分析判斷的錯(cuò)誤甚至誤診。
【病例】73歲男性，左冠脈前降、回旋雙支血管病變，缺血性心肌病，充血性心衰（左室射血分?jǐn)?shù)5%），12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖記錄。
基本心律竇性。主要心電圖異常：
（1）左房大：肢體導(dǎo)聯(lián)P波增寬（>120ms）伴PTFV1增大；
（2）非特異的室內(nèi)阻滯伴電軸左偏：QRS波群寬大畸形（R波寬130ms），近似左束支阻滯（LBBB）型，但V5~V6導(dǎo)聯(lián)呈rs或rS型，形態(tài)改變不能用單純的LBBB解釋?zhuān)?/span>
（3）PR間期延長(zhǎng)（280ms），一度房室阻滯；
（4）下壁導(dǎo)聯(lián)組異常Q波（箭頭所指處）。
【病例】男性44歲，擴(kuò)張型心肌病，心衰（射血分?jǐn)?shù)15%），記錄12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。
該例心電圖異常表現(xiàn)不多：
（1）竇性心動(dòng)過(guò)速；
（2）V1、V2導(dǎo)聯(lián)r波微??；
（3）電軸-29度。
【病例】女性59歲，肥厚型心肌病，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖記錄。
該例主要的心電圖異常是：
（1）肢體導(dǎo)聯(lián)P波增寬（122ms），不伴PTFV1負(fù)值增大，提示不完全房?jī)?nèi)阻滯；
（2）左束支阻滯（無(wú)電軸左偏）；
（3）V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大（2.6mV），RV5+SV1>3.5mV（女性左室大電壓標(biāo)準(zhǔn)）；
（4）ST-T異常，不能用單純繼發(fā)性改變解釋?zhuān)^所指處）。
【病例】64歲男性，無(wú)既往心臟病史，心悸、胸悶、乏力，活動(dòng)后加重2個(gè)月，心電圖、心超提示左室大。肥厚性心肌病。該例心肌病系由心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。下面是其首診門(mén)診的左胸導(dǎo)聯(lián)心電圖片段。
心電圖異常點(diǎn)：
（1）左室大：V5導(dǎo)聯(lián)平均R波振幅2.5mV，伴ST-T異常；
（2）QTc間期略延長(zhǎng)（480ms）。
【病例】女性27歲，有暈厥史，臨床診斷心肌病，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。
主要心電圖異常：
（1）竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性PP慢而規(guī)整，率（54bpm）；
（2）左房異常：肢體導(dǎo)聯(lián)P波雙峰改變，峰間距>40ms，P波時(shí)寬120ms；
（3）近似LBBB的室內(nèi)阻滯：QRS波群寬大畸形（R波寬180ms），伴繼發(fā)性ST-T改變；
（4）一度房室阻滯：PR間期延長(zhǎng)（220ms）；
（5）左室肥大：Cornell電壓指標(biāo)陽(yáng)性（RaVL+SV3>2.0mV）;
（6）QTc間期延長(zhǎng)（510ms）。
【病例】女性23歲，無(wú)明顯心血管系統(tǒng)疾病癥狀，無(wú)器質(zhì)性心臟病史及家族史。婦科查體檢出心肌病，體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄。
主要心電圖異常：
（1）胸前導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良：V1與V2導(dǎo)聯(lián)r波呈逆遞增；
（2）異常Q波（箭頭所指處）：Q波深而窄，反映導(dǎo)聯(lián)為高側(cè)壁（I，aVL）和前壁（V2~V4），酷似心肌梗死；
（3）非特異的ST-T異常：除個(gè)別（比如Ⅱ?qū)?lián)）外，ST-T極性與QRS主波方向相反，但QRS不增寬；
（4）P波略高，在下壁導(dǎo)聯(lián)組表現(xiàn)明顯，不排除右房增大可能。
結(jié)合上述病例，小結(jié)一下心肌病心電圖：
1、不少心肌病患者臨床癥狀不明顯，病癥是通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)的。因此，用心電圖篩查檢出這些心肌病患者，既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，又快速簡(jiǎn)捷；
2、少數(shù)心肌病患者，解剖結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)明顯異常，但心電圖表現(xiàn)不顯。因此，提高心肌病檢出率，早發(fā)現(xiàn)早治療，還需普及心超檢查；
3、遇到下列心電圖異常時(shí)，要考慮到心肌病的可能，進(jìn)一步通過(guò)心超了解心臟的解剖結(jié)構(gòu)異常：
（1）無(wú)心肌梗死背景的異常Q波，特別是那些q波窄而深，或其前有時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的r波；
（2）無(wú)心肌梗死背景的胸前導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良或逆遞增；
（3）房心室肥大顯著或聯(lián)合表現(xiàn)；
（4）心房（P波）異常，無(wú)論是解剖結(jié)構(gòu)異常型，還是房?jī)?nèi)傳導(dǎo)障礙型，對(duì)診斷都有意義；
（5）不能用LBBB解釋的室內(nèi)阻滯，特別是伴電軸左偏、或QRS波特寬、或V5V6導(dǎo)聯(lián)有深S波的；
（6）顯著的ST-T異常而無(wú)梗死臨床背景、無(wú)急性心梗動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，或伴QTc間期明顯延長(zhǎng)；
（7）肢導(dǎo)低電壓，胸導(dǎo)高電壓。
本文部分病例引自Chou's Electrocardiography in Clinical Practice 2008版和張剛武、楊東主編《實(shí)用心電學(xué)圖譜》。
今天的討論就到這里，謝謝大家。
《看圖說(shuō)心》，下次我們?cè)贂?huì)。
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