糖友們問的最多的問題是：血糖為什么總是降不下來?
或是忽高忽低、反反復(fù)復(fù)?
也有糖友講，我的糖化血紅蛋白已達(dá)標(biāo)，怎么這次又不達(dá)標(biāo)了？
首先要弄清怎樣觀察糖尿病的療效，評病情應(yīng)該觀察什么樣指標(biāo)？
是空腹血糖嗎？是歺后血糖嗎？
是？
規(guī)范的測定空腹（指的就是隔夜空腹8-12小時以上，次日清晨早餐前所測的血糖）及餐后2小時血糖是可以反映病情的變化的，因其僅反映抽血那一瞬間的血糖，其所受影響因素較多，所以觀察血糖的變化必須在相同條件下比較，才更能反映病情的真實變化。
不是？
又因為空腹及餐后血糖均為瞬時血糖，這個瞬時血糖僅反映抽血那一瞬間的血糖水平，瞬時血糖水平所受影響因素太多了，如，天氣冷熱、進(jìn)食食品的種類、進(jìn)食快慢、個人情感、進(jìn)食前后個體狀態(tài)、活動多少、所用試紙、儀器及操作因素誤差……等等許多因素有關(guān)。因為，血糖是人們生活、工作、學(xué)習(xí)等包括情緒變化的所有活動的能量來源，就像開車，上坡、加速都要踩油門以更多的能量-汽油來支持一樣。
因此，評價病情的變化和療效優(yōu)劣不可依賴瞬時血糖。
評估病情和藥物療效必須是國內(nèi)外糖尿病防治指南規(guī)定和推薦的金標(biāo)準(zhǔn)—糖化血紅旦白。糖化血紅蛋白反映了患者近2一3個月的平均血糖水平，不受進(jìn)食和活動等影響，且比較穩(wěn)定。所以用來評估病情和療效更為可靠。
空腹血糖、歺后血糖作為瞬時血糖，僅作標(biāo)準(zhǔn)相同條件下觀察病情和療效的參考。不必以瞬時血糖變化，弄得自已心急火燎、情緒不安，更不可由此作依據(jù)干擾治療。
弄明白怎樣評價病情和觀察療效的標(biāo)準(zhǔn)后，那么療效如何、血糖變化究竟和那些因素有關(guān)呢？
怎樣才能使自己血糖盡快正常？
糖化血紅蛋白盡快達(dá)標(biāo)呢？
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（圖片來源：網(wǎng)絡(luò)）
不妨從以下14個問題中，可否找到糖尿病人早日達(dá)標(biāo)和康復(fù)的密碼呢？
1.節(jié)制飲食做得如何?
飲食治療是糖尿病治療的 基礎(chǔ)，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，也不管病情輕重如何，是否使用降糖藥物，都需要飲食控制，如果不注意控制飲食，藥物再好也難以使血糖保持正常。
但控制飲食不等于挨餓，飲食治療是要科學(xué)合理地安排飲食的量(指“總熱量”而不是單指“主食”)與質(zhì)(指各種營養(yǎng)成分的比例)，雜糧也是碳水化合物的主食，也應(yīng)計量在總熱量內(nèi)，同樣不可多吃，也不可做稀飯。飲食要求既能滿足身體營養(yǎng)所需，又能幫助血糖及體重的控制。
糖化血紅蛋白未能達(dá)標(biāo)者很多是由于控制飲食出了問題。有人信奉和樂于美酒的興奮、舌尖上的快樂、極限享受的旅游，恐怕是無法康復(fù)的重要緣由。
2.堅持運動了嗎?
運動是一劑免費的降糖藥，原因有三：
1.）運動本身是一個消耗能量的過程，規(guī)律性的有氧運動可以促進(jìn)肌糖原的分解以及外周組織對葡萄糖的利用，提高胰島素的敏感性。
2.）運動還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強降糖藥物的療效。
3.）運動有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動。
科學(xué)合理的運動有助于降低血糖。運動貴在堅持，不能三天打魚，兩天曬網(wǎng)。
3.有無不良情緒?
不良情緒對血糖的影響很大，緊張、焦慮、煩惱、大喜大悲、過度興奮等情緒變化會引起交感神經(jīng)興奮，升糖激素(如兒茶酚胺等)分泌增加，胰島素分泌下降，致使血糖升高。有些老年糖友熱衷走南闖北探親訪友、各種聚會接踵不斷；旅游活動安排也不是弛張有序，使自己一直處于亢奮狀態(tài)，顯然不利于血糖下降，一些人不顧治療需要，像中青年人一樣長驅(qū)數(shù)百、幾千甚至上萬公里的自駕游，追求旅游的緊張、刺激的極限享受更是不可取了。
因此，學(xué)會安排生活、控制和調(diào)整自己的情緒十分重要。另外，旅游中生活不規(guī)律、過度疲勞、飲食不當(dāng)也會引起血糖的波動。
4.是否處于應(yīng)激狀態(tài)？
僅管黃谷療法對感染、手術(shù)及重危病人應(yīng)用並無限制，但感冒發(fā)燒、嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心肌梗死或腦卒中等應(yīng)激狀態(tài)或女性處于妊娠期、月經(jīng)期等，皆可使升糖激素分泌增加，導(dǎo)致血糖居高不下甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。
如感冒所致的慢性炎癥是導(dǎo)致胰島素β細(xì)胞損傷和胰島素抵抗的一個重要因素。這些炎癥因子對人體細(xì)胞是有破壞作用的，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞增殖減少、凋亡增多；胰島素分泌減少；破壞胰島素受體，導(dǎo)致胰島素敏感性下降。這就是為什么感冒時血糖會升高，很難控制的重要原因。再說感冒時，所服感冒沖劑、咳嗽糖漿等中藥治療也無助于降糖。
5.睡眠好嗎?
糖友每天需要保證6～8小時的睡眠時間。長期失眠或熬夜會導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，抑制胰島素分泌，使腎上腺素等升糖激素分泌增加，從而使血糖升高。
美國西北大學(xué)醫(yī)學(xué)博士克里斯滕·克努森曾對40名糖友的睡眠情況，連續(xù)觀察了6天，同時監(jiān)測了他們的血糖和胰島素水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有失眠、睡眠呼吸暫停等睡眠障礙的人，早晨血糖水平會增高23%，胰島素水平上升48%、胰島素抵抗的風(fēng)險竟然高出82%。
睡眠不足影響胰島素敏感性。人的胰島素敏感性并不是一成不變的，而是取決于前一晚的睡眠時間。睡眠時間不足6小時的人群糖耐量異常的發(fā)生率比睡眠時間相對長者高出4-5倍，從而引起糖尿病?？梢娝邔μ悄虿〔∪说闹匾饬x
6.藥物選對了沒有?
每類降糖藥物均有不同的降糖原理，糖友用藥切勿效仿他人，應(yīng)因人而異、切忌張冠李戴，所以必須強調(diào)個體化用藥，資深醫(yī)生會根據(jù)您的糖尿病分型、胰島功能狀況，并結(jié)合年齡、胖瘦、有無并發(fā)癥以及全天血糖變化的特點，有的放矢地為糖友選用藥物，以確保安全有效。
1型糖尿病病人，由于胰島素功能衰竭，使用促進(jìn)胰島素分泌的或提高胰島素敏感性藥物格列美脲、瑞格列奈和吡格列酮顯然不是對癥下藥。
對于病程久、胰島功能差的病人，也同樣不可選擇上述提高促進(jìn)胰島素分泌的或提高胰島素敏感性藥物，而應(yīng)另辟蹊徑，把過高血糖通過促進(jìn)肝糖原儲存和糖酵解增加糖的利用，來達(dá)到降低血糖目的，?？蛇x擇二甲雙胍等藥物。
肝臟的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT或ALT）表示什么？，它是肝細(xì)胞壞死后釋放到血液的蛋白質(zhì)性質(zhì)的物質(zhì)，若超過一定限度，如大于40U/L就考慮肝功能不正常了。我的觀察,即是在40U/L的正常范圍以內(nèi)的數(shù)據(jù)，糖化血紅蛋白與GPT有一定關(guān)聯(lián)，即GPT數(shù)據(jù)降低有助于糖化血紅蛋白的降低。這就是我要求每位糖友提供肝功能數(shù)據(jù)的原因。肝功能好有助于過高血糖儲存肝糖原而降低血糖。一些肝臟疾患病人，肝功能不好勢必不利于降糖，甚至?xí)鸶涡蕴悄虿 ?/span>
有些糖友所測空腹胰島素不低，甚至明顯增高，我們稱之為高胰島素血癥，這是由于胰島素敏感性降低引起，對于高胰島素血癥狀態(tài)，藥物就不可用促進(jìn)胰島素分泌的藥物如格列美脲、瑞格列奈（諾和龍）了，而應(yīng)使用胰島素增敏的藥物如吡格列酮等。
又如，歺后血糖升高者，宜用糖苷酶抑制劑，加拜糖平、阿卡波糖。
不同藥物有不同降糖原理的，不可無的放矢亂用，根據(jù)藥價來選擇用藥更是荒唐。因此，每每要求每位糖友告知曾經(jīng)用過和現(xiàn)在使用的藥品及其療效等情況的原因。
我在“黃谷療法為何有如此的神奇卓越療效？'新浪博客的博文中，告訴過大家：黃谷療法不僅有降糖藥的所有的下面這些優(yōu)點：
1.）促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。
2.）促使肝糖原合成及糖酵解使血糖下降。
3.）提高胰島素敏感性。
4.）抑制腸道內(nèi)麥芽糖及蔗糖酶活性，從而減少葡萄糖的吸收，而降低驟然升高的歺后血糖，減輕血糖的波動。
黃谷療法除了這些降糖作用優(yōu)點外，但幾乎並沒有這些降糖藥的所有缺點(除胃腸反應(yīng)外，黃谷療法已有安全、有效、簡便方法介決)。
黃谷療法，還具有這些降糖藥所沒有的特有的神奇降糖優(yōu)點：
1.）黃連素可修復(fù)損傷的胰島組織，抑制胰島β細(xì)胞的凋亡。
2.）黃連素不但不會引起人們擔(dān)心的腸道菌群功能紊亂，相反還會調(diào)節(jié)腸道菌群而促使血糖下降、體重減輕。
由此看來，大家想一想，我們選擇黃谷療法應(yīng)用是否十分幸運啊？
7.藥物劑量是否合適?
藥量不足導(dǎo)致血糖不降很好理解，不再贅述，需要警惕的是降糖藥物用量過大，血糖降得過快過低，可引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、胰高血糖素等升糖激素分泌增加，促進(jìn)肝糖原的分解，使血糖反跳增高。此時若繼續(xù)增加藥量，血糖反而更高。
對于空腹血糖升高的糖友，一定要先弄清是“降糖藥用量不足”還是“低血糖后反跳性高血糖”，若屬于后一種情況，則晚間降糖藥用量應(yīng)適當(dāng)減少而不是增加。
若餐后血糖升高，可加用拜糖平。
這里要說明的是應(yīng)用黃谷療法，藥物劑量與療效相關(guān)，即劑量加大會提高療效的。劑量小不能有效發(fā)揮其降糖作用，有些糖友為避免付反應(yīng)，而不按規(guī)定的減少黃連素用量顯然是不智的。當(dāng)然，盡管黃谷療法很安全，畢竟是“藥”，不是米飯和饅頭，也不可為追求療效而自行加量。
8.藥物用法是否正確?
降糖藥種類很多，用法各異，使用不當(dāng)，事倍功半。
例如，一般情況，磺脲類（如格列美脲、達(dá)美康等）降糖藥于餐前半小時服用，這樣藥物的作用高峰與餐后血糖高峰恰好同步，從而使降糖效果達(dá)到最佳。
要強調(diào)的是黃谷療法必須餐前服用。黃連素餐前服用和阿卡波糖一樣，是通過抑制腸道內(nèi)的蔗糖酶和麥芽糖酶活性減少食物消化為易被人體吸收的葡萄糖，從而降低了餐后血糖。
9.是否出現(xiàn)藥物“耐藥性”失效?
有些降糖藥物服用一段時間后，效果逐漸減退，這是由于糖友的胰島功能隨著病程延長逐漸衰竭所致。
當(dāng)糖友病程較長、胰島分泌功能受損嚴(yán)重時，促胰島素分泌作用的藥物效果就會大大降低甚至無效。
而黃連素可修復(fù)損傷的胰島組織，抑制胰島β細(xì)胞的凋亡。所以，就不會產(chǎn)生這種稱之謂“耐藥”和“抗藥”性的情況。
10.有沒有胰島素抵抗?
一些超重或肥胖的2型糖尿病糖友,往往在病程的早期階段，療效不明顯，由于其存在著胰島素抵抗，其血糖高多由于對胰島素不敏感所致，遇到這樣的情況，可選擇有效減重，和應(yīng)用提高胰島素敏感性的藥物如吡格列酮等。從而改善血糖。
有研究報告，2型糖尿病患者體重下降9kg即使糖化血紅蛋白（HbA1c）下降2.7%，肥胖是T2DM的獨立危險因素，肥胖使自由基增多，引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致胰島素扺抗和胰島β細(xì)胞的凋亡，使胰島功能減退。降糖藥磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮、胰島素等均有使體重增加的危險。
而黃谷療法不但有減重作用，同時還可提高胰島素敏感性。
11.是否在服用對降糖有干擾的其他藥物?
有些糖友身患多種疾病，同時服用多種藥物，其中有些藥物可拮抗胰島素的作用，削弱降糖效果。如糖皮質(zhì)激素、β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、雌激素、甲狀腺激素等。
因此，有合并癥的糖友在選用藥物時，要全面考慮，盡量不用或少用對降血糖有影響的藥物。
12.氣候因素對血糖的影響
臨床發(fā)現(xiàn)血糖受季節(jié)影響而變化，寒冷刺激可促使胰島素拮抗激素(如腎上腺素等)分泌增多，肝糖原輸出增加，肌肉對糖的攝取下降，從而使血糖升高，病情加重。
惡劣天氣(如狂風(fēng)暴雨、陰雨連綿、臺風(fēng)等)可能影響患者的情志，致人焦慮煩惱，從而導(dǎo)致血糖升高。
13.是否用過影響黃連素吸收的藥物？
黃連素的降糖作用，除了在腸道內(nèi)發(fā)揮作用外，還應(yīng)吸收到血液內(nèi)，到全身肝、肌肉等靶器官發(fā)生降糖作用，由于黃連素幾乎不被人體從血液中吸收，血液中難以測到有效黃連素劑量，這是黃連素療效常被詬病的主要依據(jù)。
2000年與2010年哈醫(yī)大楊寶峰院士團隊和南方醫(yī)大藥學(xué)家們研究證實，黃連素合用谷維素素后可有效提高黃連素血藥濃度，從而提高藥物療效，若我們忽略合用谷維素，自然會減少其降糖療效。
另外，有糖友喜飲茶習(xí)慣，殊不知，茶中有與黃連素起化學(xué)反應(yīng)的鞣酸存在，從而形成不溶解而不被吸收化合物，當(dāng)然也會影響黃谷療法的療效。
14.是否存在誤診誤治?
1型糖尿病主要見于兒童，但目前看來，成人階段發(fā)病的1型糖尿病(LADA型糖尿病)也并非少見，由于它的某些癥狀與2型糖尿病頗為相似，再加上目前對胰島β細(xì)胞自身抗體的檢查尚未普及。因此，常被誤診為2型糖尿病，而實際上它屬于1型糖尿病的一個亞型。隨著患者胰島功能的衰竭，口服降糖藥會從病程初期的有效很快轉(zhuǎn)為無效，血糖也會從最初的控制良好，逐漸失去控制。這就是一些糖友常常降糖藥用了一段時間，療效不佳改藥的原因。 這類糖友應(yīng)盡快調(diào)整治療方案。
血糖控制是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，無論哪一環(huán)節(jié)出了問題，都會影響血糖的療效和達(dá)標(biāo)。因此只有醫(yī)患合作，共同分析，找準(zhǔn)原因，特別是糖友最了解自已的飲食起居、生話方式改変，更應(yīng)多方全面找原因，從而因人制宜，尋求個體化相應(yīng)治療方案，才能取得滿意的控糖效果。
一上海退休醫(yī)生吳林根
2018.7.31
