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從血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)體液的角度，心臟和腎臟是密切相關(guān)。因此，當(dāng)其中一個(gè)器官功能衰竭時(shí)繼發(fā)影響另一器官功能。臨床上經(jīng)常遇到心腎綜合征或心功能受損時(shí)腎功能逐漸惡化的情況。在疾病的慢性期或急性期其病理生理是不同的。在心腎綜合征時(shí)，利尿劑在糾正體液平衡的作用不可替代。但是，臨床上使用利尿劑往往是經(jīng)驗(yàn)性治療，并沒有確鑿的證據(jù)指導(dǎo)決策。幸運(yùn)的是，一些新的研究可能帶來更好的前景。在2016年的關(guān)于心腎綜合征的研究中，三個(gè)相關(guān)的主題得到了關(guān)注：腎功能的暫時(shí)受損和“偽腎功能惡化”的概念；在糾正心衰時(shí)利尿劑效果的決定因素；腎臟保護(hù)劑。

腎小球?yàn)V過率

近些年，盡可能減少容量負(fù)荷的理論越來越被提倡，在心功能惡化時(shí)避免長期的容量過負(fù)荷對減少再入院率是至關(guān)重要的，即使是以降低腎小球?yàn)V過率為代價(jià)，而腎小球腎小球?yàn)V過率下降往往是一時(shí)的。許多新型腎損傷標(biāo)志物幫助早期判斷急性腎損傷和進(jìn)行危險(xiǎn)分層，更重要的是它們提示在心衰時(shí)血肌酐的升高并不代表結(jié)構(gòu)性腎小球或是腎小管的損傷，因此，有了偽腎功能惡化的概念。事實(shí)上，容量過負(fù)荷解除后血肌酐的上升但病人的預(yù)后是好的。重要的是，這些現(xiàn)象在一些心衰病人身上觀察到而這些病人并不需要進(jìn)入ICU治療。從病理生理的角度來看，因此，可能有人會(huì)認(rèn)為，血清肌酐水平上升是由于短暫的血流動(dòng)力學(xué)變化，而不是像直接暴露于腎毒物或長期低灌注導(dǎo)致的腎單元損傷導(dǎo)致肌酐上升，對于重癥病人我們應(yīng)該追求早期盡可能地降低容量負(fù)荷，因?yàn)檫@可能減少機(jī)械通氣的使用和降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

腎小管功能

腎臟因獨(dú)特的解剖特點(diǎn)每天能夠產(chǎn)生原尿量約180L，這對于清除有毒代謝物和廢物，同時(shí)因腎小管重吸收功能最大限度地減少水、營養(yǎng)物質(zhì)、重要電解質(zhì)、微量元素的丟失。即使腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重下降，依然可以通過腎小管產(chǎn)生大量的水，腎小管對維持體液平衡至關(guān)重要。腎小管對利尿劑的反應(yīng)性（利尿效果由尿鈉排泄/每劑利尿藥）是心衰患者臨床預(yù)后強(qiáng)有力的預(yù)測因子，即使與表1研究結(jié)果不一致。一個(gè)邏輯性但是未被證實(shí)的猜測是治療性干預(yù)措施提高了利尿劑效果，最終提高了心衰患者的臨床預(yù)后。為評估這個(gè)猜測，需要對利尿劑效果有更深入的研究。

神經(jīng)體液阻滯劑

Kula等對656例急性心力衰竭和容量過負(fù)荷的患者進(jìn)行連續(xù)性的研究后報(bào)道了一個(gè)有趣的現(xiàn)象。作者發(fā)現(xiàn)給住院患者超指南說明使用神經(jīng)體液阻滯劑，盡管降低了血壓和腎小球?yàn)V過率，但是明顯地提高了利尿劑的效果和減輕了循環(huán)充血。雖然這個(gè)研究是觀察性研究存在該研究固有的偏倚可能，這個(gè)結(jié)果提示指南推薦的急性心衰住院患者的長期口服藥并不與短期減輕循環(huán)充血的目標(biāo)相悖，反而提示通過提高利尿劑的效果而改善臨床預(yù)后。

尿電解質(zhì)

Testani等的一項(xiàng)納入50例容量過負(fù)荷心衰患者的研究結(jié)果報(bào)道，在使用利尿劑后立刻使用點(diǎn)尿液采樣可以準(zhǔn)確的預(yù)測利鈉反應(yīng)。利尿劑后早期高尿鈉濃度提示有效的利尿，總尿鈉濃度計(jì)算公式近似于：0.15 × GFR×血肌酐×尿鈉/尿肌酐，以體表面積進(jìn)行校正。這個(gè)研究結(jié)果提示通過觀察尿電解質(zhì)的變化，對提高心腎綜合征的管理和指導(dǎo)利尿的使用能夠提供重要的信息。

低血氯和利尿劑抵抗

低血氯與利尿劑抵抗和心衰不良預(yù)后的關(guān)系逐漸被認(rèn)識(shí)。一項(xiàng)安慰劑隨機(jī)對照試驗(yàn)（n=2033）表明低血氯（ <96mmol/L）與高碳酸血癥、利尿劑效果降低、血液濃縮的減少和心功能惡化有關(guān)。近來，在治療容量過負(fù)荷時(shí)普遍存在的低氯血癥被認(rèn)識(shí)到，而低氯血癥與腎小球?yàn)V過率下降和增高的血尿素氮有關(guān)。糾正的低氯血癥并不與死亡率相關(guān)，但是新發(fā)和持續(xù)的低氯血癥與死亡率是相關(guān)的（危害比為3.11,95%置信區(qū)間2.17- 4.46）。另一項(xiàng)研究也證實(shí)了這一結(jié)果，也表明血清氯離子水平的絕對變化是臨床預(yù)后的弱預(yù)測因子。但是，這個(gè)關(guān)系并不是因果關(guān)系。致密斑感受小管液氯離子的變化控制管球反饋，管球反饋調(diào)節(jié)腎血流量和腎素的釋放進(jìn)而RASS系統(tǒng)的激活。有趣的是，利尿劑作用于近端小管時(shí)能夠阻止碳酸氫鹽的累積和低氯血癥使更多氯離子聚集在致密斑而提高利尿劑效果。

三種治療方法有望在心衰治療中扮演新的角色，特別是對于心腎綜合征患者可能起到腎臟保護(hù)作用。在急性心力衰竭，Serelaxin（人松弛素H重構(gòu)體）降低全身血管阻力，增加腎血流量，從而改善癥狀并可能減輕腎單元結(jié)構(gòu)損傷,其對利尿劑反應(yīng)性也沒有影響。Serelaxin在急性心力衰竭患者中的臨床3期研究正常進(jìn)行。此外，Serelaxin與沙庫比曲纈沙坦聯(lián)合治療能促進(jìn)內(nèi)生利鈉肽生成和提高利尿劑效果，并且能夠改善死亡率和減少腎功能惡化。最后，鈉-葡糖轉(zhuǎn)運(yùn)子依帕列凈能延緩腎小球?yàn)V過率下降，減少透析和降低有糖尿病和心血管疾病心衰患者的住院率。在心腎綜合征患者中推薦這三種療法尚為時(shí)過早，但是，未來它們必將是研究的熱點(diǎn)。

近期的這些研究將會(huì)如何影響臨床呢?首先，腎小球功能生物標(biāo)記物并不能反應(yīng)腎臟調(diào)節(jié)體液平衡的能力。因此，在容量過負(fù)荷下，對于ICU醫(yī)生血肌酐水平升高并不意味著不能使用利尿劑減輕容量負(fù)荷。相同地，在尿量不變的情況下，GFR的短暫下降并不代表血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不能使用。其次，使用利尿劑后的高尿鈉濃度提示良好的利尿效果和應(yīng)該更經(jīng)常評估。相比之下，低血氯水平說明病人利尿劑相對抵抗，對這些病人來說降低容量負(fù)荷的理想治療方案更不確定。最后，未來需要更進(jìn)一步研究Serelaxin、 沙庫比曲纈沙坦、 鈉-葡糖轉(zhuǎn)運(yùn)子依帕列凈三種新藥在心腎綜合征的臨床價(jià)值。