在危重患者中，單器官衰竭的復雜性可能導致多器官功能障礙綜合征(MODS)，需要綜合支持治療！
作者 | 復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科 馬國光
急性腎損傷(AKI)被認為是機體潛在嚴重系統(tǒng)性疾病的窗口，并與死亡獨立相關。體外器官支持（ECOS）定義為將血液從機體引出，并用特殊裝置及技術處理的所有治療方法。腎替代治療（RRT）及體外膜肺氧合（ECMO）是ICU目前常用的ECOS。本課件以AKI及RRT為例來闡述對多器官功能衰竭及多器官支持的認知，內容如下：
1、從單器官衰竭到多器官衰竭，從單器官支持到多器官支持
2、器官交互與MODS中的腎臟
遠隔器官之間的雙向交互作用通常被稱為器官串擾，包括復雜的生物學信號傳導以及不同器官間的反饋。器官串擾在維持機體穩(wěn)態(tài)中起重要作用。當一個器官或多個器官的病理狀態(tài)達到一定嚴重程度時，可能會導致其他器官功能或結構異常。這樣病態(tài)串擾可能最終會造成器官間負交互作用的惡性循環(huán)，加速終末器官疾病進程。這一過程的致病機理比較復雜，包括細胞內和細胞外的作用機制，生物化學傳導通路，及全身的氧化應激反應。
3、體外器官支持(ECOS)中的腎臟
患者接受ECOS后，AKI發(fā)生率極高，如ECMO后AKI發(fā)生率高達70%。其發(fā)生的原因包括潛在疾病及其嚴重程度，伴隨疾病，腎損傷病史和ECOS的不良反應。
4、腎臟替代治療(RRT)與多器官功能障礙支持
RRT是目前最常用的器官支持治療，約10-15%的ICU患者需要RRT。然而目前關于RRT的臨床運用尚無統(tǒng)一標準。許多ICU提出容量負荷過重、需介質清除及高碳酸血癥的患者可盡早行RRT。
1、液體平衡
需要高流量的ECMO患者容易出現(xiàn)容量超負荷，可能導致ECMO的時間延長。盡早行體外超濾維持ECMO患者容量負平衡可能改善心肺功能及臨床預后。目前尚無相關研究。
2、介質清除
多種介質及細胞因子與MODS進展有關。血濾技術能清除炎性介質及細胞因子，降低巨噬細胞及單核細胞的活性，滅活促凋亡因子，進而使患者獲益。目前證據(jù)缺乏，不推薦常規(guī)使用。
3、高碳酸血癥
對于合并AKI的ARDS患者，體外二氧化碳清除（ECCO2R）聯(lián)合RRT可改善氧合與通氣，并減少血管活性藥物需求。但仍需前瞻性研究進行驗證。
5、ECMO與RRT：人工器官的交互
ECMO患者使用RRT的指證包括容量超負荷，AKI，容量超負荷預防性應用及電解質紊亂。連續(xù)動靜脈濾過是最常用的RRT。RRT與其他ECOS的交互作用，RRT與其他ECOS的連接模式如下所示。RRT管路一般不需額外抗凝?？股丶版?zhèn)靜藥物的藥代動力學受RRT及ECMO影響，亟需相關指南指導應用。
6、總結
（1）患有MODS的患者中，多器官支持治療(MOST)可作為可行的ECOS治療選擇；
（2）基本原理：提供器官支持治療，希望患病器官功能恢復，同時中斷天然器官之間的相互作用；
（3）MOST應考慮到多學科人員的技術努力和專業(yè)技能，以便安全有效地實施；
（4）當處理這些復雜病例時，必須仔細考慮原生與人工器官的相互作用以及人工器官之間的相互作用；
（5）MOST時，藥物輸送、抗凝方式和人員組織都會受到嚴重挑戰(zhàn)：
n仔細評估風險因素
n多學科團隊的有效參與可能有助于改善結果：重癥監(jiān)護醫(yī)師、腎病專家、心臟病專家、心胸血管外科醫(yī)生、灌注師、專職護士、藥劑師、呼吸治療師等
（6）進一步研究以確定干預的理想時機，評估早期實施是否影響器官恢復并優(yōu)化資源利用；
（7）未來的研究將能夠構思MOST集成平臺，促進任何形式的ECOS的應用和時間安排。
重癥血液凈化精選：
4、重癥技術：連續(xù)性腎臟替代治療（管路安裝＋上機操作＋下機操作，手把手教你玩轉CRRT）
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