一、概述
(一)定義
成人社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在人院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。
(--)流行病學
成人CAP在全球各年齡組都有較高的發(fā)病率和死亡率。肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。對于特殊人群如高齡或存在基礎疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見。我國成人CAP患者病毒感染中流感病毒占首位。我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物、口服青霉素和二代頭孢菌素的耐藥率高，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體對紅霉素、阿奇霉素的耐藥率高。
二、病因?qū)W
CAP是病原體人侵肺實質(zhì)并在肺實質(zhì)中過度生長，超出宿主的防御能力導致肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)滲出物。病原體通過下列途徑引起CAP：口咽分泌物誤吸到氣管內(nèi)、氣溶膠吸人、肺外感染部位的血源傳播等。
三、診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診
(一)臨床表現(xiàn)
1．CAP大多呈急性病程，可因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。
2．胸部癥狀：咳嗽是最常見癥狀，可伴有或不伴有咳痰。細菌感染者常伴有咳痰。鐵銹色痰常提示肺炎鏈球菌感染，磚紅色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黃色膿痰常提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰常提示銅綠假單胞菌感染。肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等非典型致病原感染常表現(xiàn)為干咳、少痰。部分患者有胸痛、少量咯血。胸悶、氣短和呼吸困難多提示病變范圍較廣、病情較重、合并大量胸腔積液或心功能不全等。
3．全身癥狀和肺外癥狀：發(fā)熱是最常見的全身癥狀，常為稽留熱或弛張熱，可伴有寒戰(zhàn)或畏寒。部分危重患者表現(xiàn)為低體溫。其他伴隨非特異癥狀包括頭痛、乏力、食欲缺乏、腹瀉、嘔吐、全身不適、肌肉酸痛等。高齡CAP患者往往無發(fā)熱和咳嗽，表現(xiàn)為精神不振、神志改變、食欲下降、活動能力減退等，需引起警惕。
4．體征：發(fā)熱患者常呈急性面容，重癥患者合并呼吸衰竭時可有呼吸窘迫、發(fā)紺，合并感染性休克時可有低血壓、四肢末梢濕冷。病變范圍局限或無明顯實變時可無肺部陽性體征，有明顯實變時病變部位可出現(xiàn)語顫增強。叩診濁音提示實變和／或胸腔積液。聽診可聞及支氣管樣呼吸音和干濕噦音，合并中等量以上胸腔積液時可出現(xiàn)叩診濁音或?qū)嵰簟⒄Z顫減弱、呼吸音減弱或消失等體征。老年人心動過速比較常見，軍團菌肺炎可出現(xiàn)相對緩脈。
(二)輔助檢查
1．血常規(guī)：細菌感染患者常表現(xiàn)為外周血白細胞計數(shù)和成中性粒細胞比例增加，部分患者白細胞減少。細菌感染時出現(xiàn)顯著的外周血白細胞計數(shù)減少是病情危重、預后不良的征象。支原體和衣原體所導致的肺炎白細胞計數(shù)很少升高。
2．CRP：是細菌性感染較敏感的指標。病毒性肺炎CRP通常較低。持續(xù)高水平或繼續(xù)升高則提示抗菌治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、膿毒血癥)。
3．氧合評估和動脈血氣分析：對老年CAP、有基礎疾病，特別是慢性心肺疾病、呼吸頻率增快的患者需要進行外周血氧飽和度檢查，必要時行動脈血氣分析了解氧合和酸堿平衡狀態(tài)。
4．臨床生化：血清鈉和尿素氮可用于嚴重程度評分。肝腎功能是使用抗感染藥物的基本考慮因素。低鈉、低磷是軍團菌肺炎診斷的重要參考。
5．胸部影像學：是診斷肺炎、判斷病情嚴重程度、推測致病原、評估治療效果的重要依據(jù)。只要疑似肺炎，就應進行x線胸片檢查。后前位和側(cè)位片有助于肺炎的診斷，有助于判斷疾病的嚴重程度。在有CT設備條件時，下列情況可行胸部CT掃描檢查：普通x線胸片上病灶顯示不清者；懷疑肺內(nèi)隱匿部位存在病變者；免疫抑制宿主肺炎；療效不佳的患者；重癥肺炎懷疑某些特殊致病原感染者；需要與非感染疾病進行鑒別者。
(三)診斷標準
1．社區(qū)發(fā)病
2．肺炎相關臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。
(2)發(fā)熱。
(3)肺實變體征和／或聞及濕性噦音。
(4)外周血白細胞計數(shù)>10x109／L或<4×109／L，伴或不伴細胞核左移。
3．胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。
符合第1、3條及第2條中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等，可建立臨床診斷。
重癥CAP的診斷標準：符合下列1項主要標準或1>3項次要標準者。
主要標準：
(1)需要氣管插管行機械通氣治療。
(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。
次要標準：
(1)呼吸頻率I>30次／min。
(2)氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。
(3)多肺葉浸潤。
(4)意識障礙和／或定向障礙。
(5)血尿素氮t>7．14 mmol／L。
(6)收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇。
(四)鑒別診斷
1．急性氣管一支氣管炎：多無呼吸困難、肺部濕噦音，表現(xiàn)較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關。胸部影像學檢查多正常。
2．肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性。x線胸片或CT見病變多在上葉尖后段或下葉背段，多有衛(wèi)星灶。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。
3．肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血，血白細胞不高?？砂榘l(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若抗生素治療后肺部炎癥不見消散，或消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺部炎癥，應密切隨訪。
4．肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險因素，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯。x線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D．二聚體多有升高。
(五)病情評估
根據(jù)CAP的嚴重程度，選擇治療場所及轉(zhuǎn)診?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)推薦CURB一65(C：confusion，U：uremia，R：respiratory rate，B：blood pressure)或CRB一65評分。見表1。
(六)推測CAP可能的病原體不同類型病原體引起的肺炎臨床表現(xiàn)各有特
點。見表2。
(七)轉(zhuǎn)診建議
如果患者病情超出了所在醫(yī)療機構(gòu)的診治能力，醫(yī)務人員應與患者及家屬及時溝通，在考慮和權(quán)衡轉(zhuǎn)運風險后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院機構(gòu)繼續(xù)診治。
1．緊急轉(zhuǎn)診：
(1)符合我國《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》重癥CAP診斷標準。
(2)病情危重的不明原因肺炎原則上需轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療機構(gòu)，同時按照感染控制相關規(guī)定處置，并配合疾控機構(gòu)對病例開展相關調(diào)查處置和實驗室檢測。
(3)初始治療失敗，生命體征不穩(wěn)定。上述患者病情危重，轉(zhuǎn)運風險高，需從患者病情(包括生命體征、意識、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五方面)和預計轉(zhuǎn)運時間、轉(zhuǎn)運條件進行風險評估。根據(jù)病情情況和相關評估，在轉(zhuǎn)院之前和轉(zhuǎn)院過程中均需要有呼吸支持、建立靜脈通道、保持血流動力學穩(wěn)定等相關技術、人員和設備配備和保障。
2．普通轉(zhuǎn)診：
(1)合并基礎疾病較多，如慢性心功能不全(Ⅲ～Ⅳ級)、慢性腎臟疾病3。5期、肝硬化失代償、糖尿病急癥。
(2)免疫抑制宿主發(fā)生CAP。
(3)初始治療失敗，生命體征穩(wěn)定。
(4)出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫，生命體征穩(wěn)定。
（5)年齡>t65歲有基礎疾病患者，評估有超廣譜B-內(nèi)酰胺酶菌等耐多藥感染風險。
(6)CAP診斷尚未明確，需要進一步鑒別診斷。
四、治療
(一)抗感染治療
基層醫(yī)療機構(gòu)CAP治療需根據(jù)病情嚴重度、治療場所、年齡、基礎疾病、近期抗感染藥物使用情況、病原流行病學分布和抗菌藥物耐藥率等決定初
始抗感染藥物的使用，見表3、4。劑量需根據(jù)患者年齡、臟器功能情況調(diào)整。
對于輕癥可在門診治療的CAP患者，年輕而無基礎疾病患者推薦使用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、強力霉素、一代或二代頭孢菌素或呼吸喹諾酮類藥物。建議口服阿莫西林或阿莫西林／克拉維酸治療。青年無基礎疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。門診患者治療后癥狀改善不明顯或加重，患者、家屬或照顧人員需向醫(yī)生報告。
對于需要住院的CAP患者，推薦單用B-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。對懷疑流感病毒感染的CAP患者，可應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療。
抗感染治療一般可于熱退2—3 d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥。通常輕、中度CAP患者療程5～7 d，伴有肺外并發(fā)癥患者可適當延長抗感染療程。
(--)其他治療
除了針對病原體的抗感染治療外，對于部分患者氧療、霧化、化痰、補液、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的[圳。患者的體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓和精神狀態(tài)情況需定時監(jiān)測。
1．氧療與呼吸支持：
對于存在低氧血癥的患者需維持血氧飽和度在90％以上。但對于有高碳酸
血癥的患者，在轉(zhuǎn)運上級醫(yī)療機構(gòu)前，血氧飽和度宜維持在88％～92％。推薦鼻導管或面罩氧療。經(jīng)鼻導管加溫濕化的高流量吸氧和無創(chuàng)通氣的實施需要有經(jīng)驗的醫(yī)師施行。
2．對癥治療：痰量過多或有膿痰時，患者可能會發(fā)生咳痰不暢，可予祛痰藥物、霧化、體位引流、翻身拍背等物理療法促進痰液排出。體溫過高時可采用物理降溫或使用解熱退熱藥物，但需注意過度使用退熱藥物可能造成患者大量出汗，產(chǎn)生水、電解質(zhì)紊亂，增加消化道出血的風險，故臨床應用時需謹慎。糖皮質(zhì)激素類藥物不應用于退熱。短期中小劑量糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200
mg／d。
對有誤吸風險患者，吞咽康復訓練、口腔護理、改變進食的途徑(如鼻胃管)減少誤吸。老年住院CAP患者應評估深靜脈血栓風險，必要時應用低分子肝素預防。
(三)初始治療后評估的內(nèi)容及處理
1．初始治療評估內(nèi)容：
根據(jù)患者對初始治療的反應可分為治療有效或治療失敗，并進行相應處理。應在初始治療后48～72 h對病情進行評估，包括以下方面：呼吸道及全身癥狀、體征；一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等生命體征；血常規(guī)、血生化、血氣分析、CRP等指標。癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時，應復查x線胸片或胸部CT。
2．初始治療有效的處理：
(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療。
(2)對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療。
3．初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病隋進展，認為初始治療失敗。
(1)進展性肺炎：在人院后病情進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療。
(2)對治療無反應：初始治療48～72 h，患者不能達到臨床穩(wěn)定標準。
(3)出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、膿毒血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫。
4．初始治療失敗的處理：
(1)再次確認CAP的診斷，注意排除或確定有無非感染性疾?。?div style="height:15px;">
(一)對于抗感染治療反應遲緩、高齡、有基礎疾病的患者治療后可復查胸部影像學。對于高齡CAP患者，需注意心肺并發(fā)癥及其他并存基礎疾病的治療和管理。對于癥狀和影像持續(xù)改善不明顯，需及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。
(二)生活習慣：戒煙、避免酗酒、保證充足營養(yǎng)、保持口腔健康。保持良好衛(wèi)生習慣，有咳嗽、噴嚏等呼吸道癥狀時戴口罩或用紙巾、肘部衣物遮擋口鼻有助于減少呼吸道感染病原體播散。
(三)疫苗接種：預防接種肺炎鏈球菌疫苗(包括肺炎鏈球菌多糖疫苗和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗)可減少特定人群罹患肺炎的風險。流感疫苗可預防流感發(fā)生或減輕流感相關癥狀，對流感病毒肺炎和流感繼發(fā)細菌性肺炎有一定的預防作用。
