免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

第一個(gè)登場(chǎng)的是正方一辯，來自西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的范粉靈教授。

范教授沒有直接給出“林妹妹患有肺動(dòng)脈高壓”的結(jié)論，而是首先從文化背景出發(fā)，認(rèn)為林黛玉存在患肺結(jié)核的可能。她認(rèn)為在故事創(chuàng)作的清代，肺結(jié)核不僅是一種較為常見的疾病，而且“塑造患有肺結(jié)核的文學(xué)角色”這一創(chuàng)作手法深受當(dāng)時(shí)文字工作者追捧。

她還認(rèn)為，在當(dāng)時(shí)的文化環(huán)境中，塑造一個(gè)弱不禁風(fēng)、纖弱角色的意義不僅僅流于表面，更具有扼腕美好事物悲涼消逝的深遠(yuǎn)意味。

但即便有一定的文學(xué)創(chuàng)作證據(jù)支持林黛玉可能患有肺結(jié)核，范教授仍拋出了正方觀點(diǎn)：他們認(rèn)為林黛玉患有肺動(dòng)脈高壓的可能性更大。正方以什么為依據(jù)得出這一結(jié)論呢？接下來正方二辯——來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的管麗華教授為我們提供了林黛玉的病史作為“鐵證”。 

主訴：患者林黛玉，女，17歲，因“反復(fù)咳嗽伴進(jìn)行性活動(dòng)耐量下降10余年”入院。

• 現(xiàn)病史及病例特點(diǎn)： 少年女性，起病隱匿，病程長(zhǎng)，病情進(jìn)行性加重；主要癥狀及特點(diǎn)：自小發(fā)育不良，弱不禁風(fēng)；與季節(jié)相關(guān)的慢性咳嗽及呼吸困難；晚期出現(xiàn)咯血，以痰中帶血為主；大量飲水后呼吸困難加重；夜間癥狀加重，晚期出現(xiàn)端坐呼吸。

• 家族史：母親賈敏早年去世，母親四個(gè)姐妹早亡，一表兄賈珠20歲前去世（死因不詳）。
  

• 初步診斷：①肺動(dòng)脈高壓；②特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；③先天性心臟??；④大動(dòng)脈炎；⑤纖維縱膈瘤；⑥肺靜脈閉塞癥（PVOD）/肺毛細(xì)血管瘤病（PCH）。

• 鑒別診斷：①肺結(jié)核；②支氣管擴(kuò)張；③風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄；④其他。

• 診療方案：“人參養(yǎng)榮丸”加減（氣血兩虧）。

管麗華教授給出了排除診斷的依據(jù)。

她認(rèn)為第一個(gè)應(yīng)當(dāng)排除的疾病是肺結(jié)核。首先，肺結(jié)核是一種傳染病，其發(fā)生需要肺結(jié)核患者作為傳染源。生活在賈府這樣一個(gè)大宅子中，如果存在肺結(jié)核患者，《紅樓夢(mèng)中》應(yīng)有相關(guān)述及。所以她傾向于認(rèn)為林黛玉周圍不存在結(jié)核傳染源。其次，結(jié)核癥狀為慢性咳嗽咳痰，其中1/3的病人在晚期會(huì)出現(xiàn)咯血，此外還伴有怠倦乏力、午后潮熱、夜間盜汗、食欲減退和體重減輕的情況。但林姑娘的癥狀是季節(jié)相關(guān)的，不具有持續(xù)性。再次，林姑娘在故事發(fā)展的后期才出現(xiàn)咯血和痰中帶血。管教授指出，結(jié)核患者如未接受至少半年的有效藥物治療，將會(huì)死于惡液質(zhì)。因此，從傳染源與臨床表現(xiàn)上來看，她不支持患有肺結(jié)核。

第二個(gè)應(yīng)當(dāng)排除的疾病是支氣管擴(kuò)張（支擴(kuò)）。盡管咳嗽咳痰、咯血需要考慮支擴(kuò)的可能，但林黛玉早期以干咳為主，如果她患有支擴(kuò)，病程如此之久，理應(yīng)出現(xiàn)濃臭痰癥狀，每日痰量甚至應(yīng)達(dá)到1升之多。但從林黛玉的病史來看，她沒有濃臭痰的表現(xiàn)或出現(xiàn)晚期致命性大咯血。另外，她的癥狀以夜間表現(xiàn)為主，更傾向于左心功能不全，而支擴(kuò)患者肺功能受損導(dǎo)致的活動(dòng)耐量下降，一般不會(huì)以夜間表現(xiàn)為典型?；谝陨显?，支擴(kuò)也被排除。

第二個(gè)應(yīng)當(dāng)排除的疾病是二尖瓣狹窄（二狹）。從臨床表現(xiàn)上來看，林黛玉的癥狀中有部分符合二狹的表現(xiàn)。如小說中所描寫的“腮上通紅，壓倒桃花”，類似二狹引起的二尖瓣面容。同時(shí)，二狹也可能引起夜間陣發(fā)性呼吸困難。但首先從病因上追溯，二狹女性的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，但林黛玉幼時(shí)并沒有風(fēng)濕熱的病史或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。另外，風(fēng)濕性心臟病的進(jìn)展是比較緩慢的，沒有小說中所描寫的黛玉病情發(fā)展得那樣快。因此，風(fēng)濕性二狹被排除。其次，二狹的另一個(gè)病因是老年退行性心臟改變，從林姑娘的年齡上判斷，顯然也是不支持的。

繼管教授條理清晰地羅列了排除診斷依據(jù)后，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的楊震坤教授亮出了大招：正方之所以支持林妹妹患有肺動(dòng)脈高壓的診斷依據(jù)。

①遺傳性先天性疾病引起的肺動(dòng)脈高壓。他指出，林氏家族是一個(gè)夭亡的家族，林黛玉的父母、兄弟姐妹、親戚都較早夭亡。林黛玉以弱不禁風(fēng)的形象登場(chǎng)，而這種出身于大家庭的少女營(yíng)養(yǎng)不良的可能性不大，存在先天性疾病（先心?。┑目赡埽虼擞邢刃牟∫鸱蝿?dòng)脈高壓的可能性。

②嬌喘吁吁，始終氣短，臨床表現(xiàn)與季節(jié)有關(guān)。前面提到的結(jié)核，風(fēng)心二狹，365天都有癥狀。但林黛玉的癥狀以冬春季節(jié)為主，其晚期的表現(xiàn)符合肺動(dòng)脈高壓。從林黛玉進(jìn)入賈府到夭亡，其臨床癥狀的逐漸發(fā)展也符合紐約心功能分級(jí)（NYHA）1-4級(jí)中，從輕度活動(dòng)受限，一般活動(dòng)受限，到最后生活不能自理，出現(xiàn)端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸苦難這一右心功能不全發(fā)展趨勢(shì)。

楊教授發(fā)問：“林黛玉所表現(xiàn)出的肺動(dòng)脈高壓是什么原因?qū)е碌哪兀?/strong>”

近年來，隨著對(duì)肺動(dòng)脈高壓的認(rèn)知逐漸深入，我們了解到有多種疾病都可能導(dǎo)致其發(fā)生。其中的首要懷疑對(duì)象是先天性心臟病。由于整個(gè)林府人丁早夭，我們不得不懷疑林氏家族有心臟病史。

接下來，楊教授提出了一個(gè)腦洞大開的理由點(diǎn)燃現(xiàn)場(chǎng)氣氛。

小說中形容林妹妹“心較比干多一竅，病如西子勝三分”。此處的一竅是否在提示我們林黛玉的心臟存在先天性缺損？（笑）基于此進(jìn)一步探討，她究竟患有哪一種先心病？三個(gè)備選項(xiàng)分別是房間隔缺損，室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）。

房間隔缺損一般表現(xiàn)為右心衰，林黛玉卻表現(xiàn)為端坐呼吸，似乎左心衰的可能性更大些，因此房間隔缺損遭pass；室間隔缺損到晚期會(huì)表現(xiàn)為全身青紫，由于林黛玉沒有全身青紫的表現(xiàn)，室間隔缺損也遭pass。因此依據(jù)排除診斷，楊教授更傾向于支持林妹妹患有PDA。PDA患者晚期會(huì)出現(xiàn)艾森曼格綜合征，引起上、下半身的臨床表現(xiàn)不同，上半身往往沒有明顯臨床表現(xiàn)，但下半身由于靜脈分流，會(huì)出現(xiàn)紫紺，同時(shí)引起咯血。

楊教授指出，先心病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓具有中國(guó)特色，如果在早期沒有得到很好的救治，晚期會(huì)出現(xiàn)艾森曼格綜合征，預(yù)后較差。而現(xiàn)今通過靶向藥物治療、積極肺移植、造口等手段，可以延長(zhǎng)患者生命。但在林黛玉生活的年代，由于缺乏對(duì)這類疾病的認(rèn)知，只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的藥物治療。林妹妹接受的主要治療藥物是參茸養(yǎng)心丸和天王補(bǔ)心丸。中醫(yī)學(xué)體系中沒有肺動(dòng)脈高壓這一概念，而是歸因于氣血不足。參茸養(yǎng)心丸和天王補(bǔ)心丸則都是通過補(bǔ)充氣血來改善癥狀的。因此，從治療方案上也能反向支持先心病導(dǎo)致晚期艾森曼格綜合征，最后由于心功能不全導(dǎo)致死亡的這一診斷。

楊教授繼續(xù)談到，肺動(dòng)脈高壓還有許多其他病因，常見的如大動(dòng)脈炎（TA）。雖然TA最常累及頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，但其分型中的4型也會(huì)累及肺動(dòng)脈。但由長(zhǎng)期TA導(dǎo)致的大動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈累及產(chǎn)生的肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)一般發(fā)生在40歲以前，而林黛玉17歲即死亡，所以TA只能列為第二位懷疑對(duì)象。其他需要引起注意的會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的疾病還包括纖維縱膈瘤、肺毛細(xì)血管瘤病和肺靜脈閉塞癥等，但以上疾病的確診常需要影像學(xué)檢查資料作為輔助。由于在林黛玉生活的年代只有“望聞問切”的診療手段，無法提供相應(yīng)資料，只能允許大家進(jìn)行一些發(fā)散性的推測(cè)了。

因此，基于家族史、病史和臨床治療手段，正方支持林黛玉的死因?yàn)椤跋刃牟?dǎo)致肺動(dòng)脈高壓”這一觀點(diǎn)。

在正方的三位辯手做完精彩的陳述之后，話語權(quán)轉(zhuǎn)移到了反方手中。作為反方一辯，來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的黃瑋教授顯然是做足了功課的，一上臺(tái)就為我們吟詩(shī)二句，簡(jiǎn)潔地勾勒出了林妹妹的形象與際遇：“顰顰半生弱柳扶風(fēng)，瀟湘一世其恙難尋?！?/p>

黃教授以老祖宗引以為傲的“望聞問切”入手，落腳于現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)，試圖還原百年來為無數(shù)世人所痛惜的林林妹妹的真實(shí)死因。

第一字：望。

黃教授解釋道，“望”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“視診”，是對(duì)病人神色形態(tài)進(jìn)行有目的的觀察，來判斷其病因。黃教授尋覓原著中的蛛絲馬跡，直接拋出原文作為依據(jù)：紅樓夢(mèng)第30回描述黛玉，“只見腮上通紅，自羨壓倒桃花，卻不知病由此萌”。此種描述接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的二尖瓣面容。紅樓夢(mèng)第76回，林黛玉“伸出玉蔥般的手指”，說明其手指纖細(xì)，不符合杵狀指指征，因此可以直接排除艾森曼格綜合征所導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓。

第二字：聞。

“聞”包括“嗅診”與“聽診”兩個(gè)方面，聽病人聲音和呼吸。黃教授指出，原著中從未提及黛玉存在聲音嘶啞的癥狀，而從很多經(jīng)典戲曲和影視作品中和意合理推測(cè)，黛玉的聲音清脆動(dòng)人。由于喉返神經(jīng)受到壓迫，艾森曼格病人晚期會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞的情況，顯然與黛玉不相符。

第三字：?jiǎn)枴?/strong>

“問診”無論是古代還是現(xiàn)代，都是一種通過詢問病人來獲知病人既往史、家族史、起病原因、發(fā)病過程和診療過程的方法。

病史特點(diǎn)：起病時(shí)間“身體面龐雖怯弱不勝，卻有一段自然的風(fēng)流態(tài)度，便知她有不足之癥。因問：“常服何藥，如何不急為治療？”黛玉道：“我自來是如此，從會(huì)吃飲食時(shí)便吃藥，到今日未斷。”82回提及林黛玉病情發(fā)展到中晚期，死前癥狀“喉間尤是哽咽，心上還是亂跳……掙扎起來……又躺下去，翻來覆去”。除此之外，原著中多次描述她存在端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心悸等癥狀。根據(jù)原著內(nèi)容對(duì)其病史特點(diǎn)做一總結(jié)：多次出現(xiàn)咳嗽少痰，發(fā)作有季節(jié)性，痰中帶血，卻不是量多的咯血。

家族史：父早亡，母親死得更早，母親的姐妹也死了，弟弟3歲夭折。林氏家族雖富貴，但壽命均太短，因此懷疑林氏家族存在家族性遺傳病。

診療經(jīng)過：天王補(bǔ)心丸：主治心陰不足，心悸健忘，失眠多夢(mèng)。即使在今天的二狹中醫(yī)治療中，天王補(bǔ)心丸仍是一種常用藥。

第四字：切。

根據(jù)紅樓夢(mèng)第83回的描述，王大夫?qū)α主煊襁M(jìn)行了切脈，這是全書中描述的黛玉的唯一一次體格檢查：“六脈皆弦……六脈弦遲，素由積郁，左寸無力，心氣已衰?！睆默F(xiàn)在醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行解讀，黛玉脈壓差低，血壓水平不高，無水沖脈，可以推斷她左右心的前后負(fù)荷都比較低。因此不符合動(dòng)脈導(dǎo)管未閉應(yīng)具備的水沖脈體征，更傾向于二狹這一診斷。

黃教授對(duì)林黛玉的病史做一總結(jié)：肺淤血表現(xiàn)，春秋容易發(fā)生肺部感染，存在勞力性呼吸困難，稍微動(dòng)一下會(huì)氣喘吁吁，反復(fù)發(fā)作左心衰表現(xiàn)：端坐呼吸。但不存在肺動(dòng)脈高壓常見的紫紺，卻有二狹的典型面容。肺動(dòng)脈高壓患者最終應(yīng)死于右心衰，主要表現(xiàn)為紫紺，腹脹，雙下肢水腫，但在整部《紅樓夢(mèng)》中沒有對(duì)林黛進(jìn)行過此種描述。美麗的林黛玉不太可能生腹水、下肢水腫、無法行走。沒有出現(xiàn)聲音嘶啞，只痰中帶血，而不是大量咯血。起病早，從勞力性呼吸困難發(fā)展到夜間陣發(fā)性呼吸困難，考慮左心衰。

與之對(duì)比，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早期的左向右分流往往是沒有癥狀的，青少年可成長(zhǎng)為成人，當(dāng)晚期發(fā)生艾森曼格綜合征時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。艾森曼格綜合征早期表現(xiàn)為右心衰，后期可能合并左心衰。林黛玉脈象無力，脈壓差低，左心負(fù)荷低，與艾森曼格綜合征的臨床表現(xiàn)相矛盾。林黛玉患有先天性二狹的可能性大，先天性二狹這種疾病有家族史，其中30%患者不合并先心病，只發(fā)生單純的先天性二狹，造成左心房血液排出受阻，引起肺淤血，導(dǎo)致肺部感染反復(fù)。

結(jié)束發(fā)言前，黃教授附上課題組一位醫(yī)學(xué)生所賦詩(shī)一首，與大家共同品味：

先識(shí)瀟湘顰眉弄，

天斧鬼琢玉唇紅。

姓名豈能由天定，

二月長(zhǎng)安厭春風(fēng)。

尖尖玉指碾瓊苞，

瓣瓣碎紅葬玲瓏。

狹巷忽來晚風(fēng)回，

窄徑紅樓荒唐夢(mèng)。

反方二辯，來自同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院的周琳教授就林妹妹的死因補(bǔ)充了更多新鮮的可能性。

• 肺結(jié)核。周教授認(rèn)為，不能完全排除林黛玉患肺結(jié)核的可能。原著中第82回，在疾病的晚期，黛玉做噩夢(mèng)后出現(xiàn)痰中帶血的癥狀。寶玉探視黛玉，見她“星眼微餳，香腮帶赤”。在與寶玉斗嘴后，“臉紅頭脹，一行啼哭，一行氣噎，一行是淚，一行是汗，不勝怯弱”。以上癥狀部分支持肺結(jié)核痰中帶血、發(fā)熱盜汗的診斷。

• 抑郁癥。原著中，王大夫?yàn)轺煊袂忻}時(shí)對(duì)紫鵑道：“這病時(shí)常應(yīng)得頭暈，減飲食，多夢(mèng)；每到五更，必醒個(gè)幾次；即日間聽見不干自己的事，也必要?jiǎng)託?，且多疑多懼。不知者疑為性情乖誕。其實(shí)因肝陰虧損，心氣衰耗，都是這個(gè)病在那里作怪。”紫鵑點(diǎn)點(diǎn)頭：“說的很是?！?/p>

周琳教授指出，抑郁癥常表現(xiàn)為敏感多疑，意志消沉，情緒低落，對(duì)事情不感興趣，食欲不振，失眠健忘，無精打采，經(jīng)常自責(zé)或內(nèi)疚，悲觀厭世等。這些特點(diǎn)恰恰是林黛玉的縮影。

那么抑郁癥為什么會(huì)導(dǎo)致林黛玉死亡呢？周教授推測(cè)，由于林黛玉寄人籬下，唯一支撐她活下去的信念是賈寶玉的愛。當(dāng)她得知寶玉取了寶釵為妻時(shí)，精神完全崩潰，最終滿懷悲憤吐血而亡。因此不排除林黛玉死于抑郁癥。

• 用藥不當(dāng)。原著第45回，薛寶釵點(diǎn)出林黛玉服用的人參、肉桂過多，她應(yīng)多服用燕窩和冰糖之類滋陰補(bǔ)氣的藥物才是。作為一個(gè)肝郁氣結(jié)的病例，林黛玉可能存在陰血虧虛的癥狀，治療應(yīng)以養(yǎng)陰補(bǔ)血為主，而非溫?zé)嶂?。但事?shí)上黛玉從小常服、久服人參之類的補(bǔ)品，有可能由于過服溫補(bǔ)之藥而導(dǎo)致神思恍惚，咳嗽咯血，渾身火熱，面上發(fā)燒，腮上通紅。

綜上，周教授認(rèn)為林黛玉在用藥不當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)患有肺癆。癆蟲損傷機(jī)體、消耗肺陰，導(dǎo)致情緒抑郁，肝郁化火，上灼肺金，加上長(zhǎng)期服用人參等溫補(bǔ)的中藥，陰虛火旺，三個(gè)因共同導(dǎo)致黛玉一生體弱多病，最終香消玉殞，花落人亡兩不知。

來自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的蔣鑫教授作為反方三辯，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)資料剖析，“擺事實(shí)，講道理”，對(duì)“林黛玉患有先天性二狹”進(jìn)一步提供理論支持。

蔣教授首先駁斥正方觀點(diǎn)，提出為什么認(rèn)定林黛玉死于非肺動(dòng)脈高壓性疾病。他認(rèn)為，黛玉最后死于大咯血，并無面色黃染，即沒有明顯的右心衰體征，如果用診斷一元論來解釋的話，沒有任何一種肺動(dòng)脈高壓可以同時(shí)符合全部體征。

蔣教授接著給出了肺動(dòng)脈高壓分類下的幾十種疾病，力圖對(duì)具體的疾病逐一進(jìn)行分析。

1. 有哪些疾病會(huì)幼年發(fā)病，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓（PAH）？

蔣教授說，在上世紀(jì)80年代的美國(guó)存在“談肺動(dòng)脈高壓色變”的情況。在無靶向治療時(shí)代，特發(fā)性、遺傳性和藥物性肺動(dòng)脈高壓病人平均壽命只有2.8年。在林黛玉所處的明末，生存年限可能連2.8年都達(dá)不到，所以從自然病程上判斷，PAH被排除。而新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生往往是一過性的，過了這個(gè)階段，患兒如果存活，便會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)入正常的生活狀態(tài)，不會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。因此新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓也遭否定。

2. 有哪些疾病會(huì)引起反復(fù)咳嗽？

兒童肺病和缺氧性疾病中有兩種會(huì)引起反復(fù)咳嗽，一種是梗阻性的上氣道疾病，由先天性的各種原因梗阻造成。但梗阻性的上氣道疾病不會(huì)導(dǎo)致咯血，主要表現(xiàn)為低氧和高二氧化碳血癥。另一種引起反復(fù)咳嗽的疾病是發(fā)育型肺病，又可分為早產(chǎn)兒的支氣管肺發(fā)育不良，及先天性膈疝。

3.有哪些疾病會(huì)引起咯血？

①肺動(dòng)脈高壓，但是表現(xiàn)為大量咯血，自然病程惡劣，很難存活到成年。②各種左心疾病，尤其二尖瓣狹窄，以痰血為主，少見反復(fù)大咯鮮血，這與我們的觀點(diǎn)一致。③低氧相關(guān)肺高血壓所導(dǎo)致的單純低通氣。如幼年患有百日咳，合并支擴(kuò)或結(jié)核導(dǎo)致肺毀損，也有可能引起咯血，但往往是嚴(yán)重大咯血。④肺動(dòng)脈阻塞性疾病相關(guān)肺高血壓，如慢性血栓性肺高血壓，屬于中老年疾病，極少在兒童期出現(xiàn)。

蔣教授對(duì)此部分內(nèi)容作出小結(jié)：從診斷一元論出發(fā)，林黛玉的癥狀體征和預(yù)后不符合仁任何一類肺動(dòng)高壓的臨床綜合表現(xiàn)。更可能的診斷是先天性二狹。另外，由于林黛玉反復(fù)心悸，有可能合并陣發(fā)性房顫。同時(shí)不除外合并多種呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，綜合原因?qū)е缕渌劳觥Ａ硗?，蔣教授提拋出了一個(gè)有趣的觀點(diǎn)：由于咯血導(dǎo)致死亡在臨床中少見，林黛玉有可能不是由于咯血而亡，而是由于胃納太差造成低鉀狀態(tài)，誘發(fā)了快速心律失常導(dǎo)致死亡。