張克明
隨著肝切除技術(shù)的不斷更新與完善，肝臟外科由傳統(tǒng)粗放外科模式正向著現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式悄然轉(zhuǎn)變，精準(zhǔn)的解剖性肝段切除已經(jīng)成為肝臟外科醫(yī)生追求的最高境界，術(shù)中超聲（intraoperative ultrasonography，IOUS）是肝臟外科醫(yī)生的基本功、是第3只眼，是實現(xiàn)這一過程的關(guān)鍵。以下介紹IOUS在肝切除術(shù)式中的應(yīng)用，使學(xué)員掌握IOUS的使用要點。
一、IOUS在肝臟非解剖性切除術(shù)中的應(yīng)用
開腹后將7.5 MHZ T-型凸陣探頭夾在食指和拇指中間,在肝臟膈面和臟面自上向下掃查（圖1），明確肝臟血管、膽道和腫瘤的關(guān)系，并決定行手術(shù)方案。
T-型凸陣探頭夾在食指和拇指中間放在肝臟膈面和臟面自上向下掃查
非解剖性肝切除是治療良惡性腫瘤的手術(shù)方式，包括肝楔形切除和部分切除，對于原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌，要求距離病灶邊緣1cm切除腫瘤，基于病灶的解剖范圍、獲得良好的安全邊界（切緣）是該術(shù)式的重要原則。IOUS在肝臟腫瘤非解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用包括腫瘤邊緣的標(biāo)記、重要管道結(jié)構(gòu)在肝表面投影的標(biāo)記、擬切除線的標(biāo)記以及術(shù)中導(dǎo)航肝臟離斷等幾個方面。
1. 腫瘤邊緣的標(biāo)記：IOUS探頭掃查前，要在超聲主機鍵面調(diào)整探頭方向，使它和肝臟的方向一致，掃查時凸陣探頭要和肝臟表面緊貼。當(dāng)腫瘤邊緣位于IOUS探頭和圖像的中央時，抬起探頭以電凝標(biāo)記探頭中央所對應(yīng)肝表面。特殊位置腫瘤邊緣不能在探頭中央顯示時，也可利用探頭尖端掃查標(biāo)記。
2. 重要管道結(jié)構(gòu)在肝表面投影的標(biāo)記：根據(jù)不同的切除部位以及腫瘤和肝內(nèi)周圍重要管道結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定擬切除的管道和必須保留的管道，標(biāo)記其在肝表面的投影，標(biāo)記方法同上。
3. 擬切除線的標(biāo)記：根據(jù)腫瘤邊緣和重要管道結(jié)構(gòu)的投影確定擬切除線（圖2），盡可能達(dá)到1cm的切緣。如果腫瘤較深時，必須確保腫瘤基底部切緣足夠。
4. 肝臟離斷：由于IOUS的二維視野限制，且術(shù)中不是連續(xù)實時導(dǎo)航，所以沿擬切除線進(jìn)行的肝實質(zhì)離斷所產(chǎn)生的斷肝平面和IOUS規(guī)劃的平面往往出現(xiàn)偏差。因此，在肝實質(zhì)離斷過程中需要隨時使用IOUS實時評估切緣，并根據(jù)評估結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整肝實質(zhì)離斷平面。具體方法為：在肝實質(zhì)離斷的過程中，將IOUS探頭直接置于擬切除側(cè)肝臟表面切緣掃查，可以看到低回聲切緣。如果學(xué)員觀察切離線顯示不清晰，可以在切離面放置濕紗布條，再用超聲探頭測量腫瘤邊界，調(diào)整切離方向，確保1cm的切緣。當(dāng)腫瘤和重要管道相鄰時，在IOUS引導(dǎo)下沿著管道鈍性游離，既要保證腫瘤陰性切緣的同時還要保護(hù)好重要的管道結(jié)構(gòu)不受損傷，從而達(dá)到根治性切除。
圖2 IOUS在肝臟局部切除術(shù)中的應(yīng)用
IOUS顯示腫瘤（白色箭頭）位于S4段近肝臟表面（圖a），距腫瘤表面1cm標(biāo)記切離線（圖b）局部切除腫瘤（圖c）。
二、IOUS在解剖性肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用
解剖性肝葉切除包括肝左外葉切除、半肝切除、左/右三肝切除、半肝胰十二指腸切除、肝中葉切除、肝右前葉切除、肝右后葉切除等。解剖性肝葉切除是肝癌、肝膽管結(jié)石治療的首選手術(shù)方式，也是活體肝臟移植供肝的必選方式。
IOUS在解剖性肝葉切除中的應(yīng)用包括術(shù)中確認(rèn)手術(shù)前病灶，并做全肝掃查看有無肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移病灶；術(shù)中驗證手術(shù)前肝臟草圖（圖3），判斷肝臟內(nèi)肝靜脈、門靜脈、肝動脈及膽道有無變異或草圖有無錯誤，并及時矯正，修正原有手術(shù)方案,引導(dǎo)完成手術(shù)方案實施，病灶切除后驗證保留肝臟功能結(jié)構(gòu)完整。
圖3術(shù)前肝臟草圖
圖a顯示腫瘤（紅色）位于S8段的肝臟正面立體草圖，圖b為肝臟右側(cè)面立體草圖。
IOUS引導(dǎo)的解剖性肝葉切除術(shù)，學(xué)員需掌握具體步驟如下：
1．IOUS要先做全肝掃查，查看有無肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移病灶，確認(rèn)手術(shù)前病灶，查看病灶有無增大以及和周圍血管膽道的毗鄰關(guān)系，在IOUS的引導(dǎo)下在肝臟表面標(biāo)注腫瘤大小。
2．術(shù)中驗證手術(shù)前肝臟草圖，判斷肝臟內(nèi)肝靜脈、門靜脈及膽道有無變異或草圖有無錯誤，如有則及時矯正，訓(xùn)練大腦中形成三維立體結(jié)構(gòu)的能力，并制定新的手術(shù)方案。
3．肝靜脈在肝表面投影的標(biāo)記：根據(jù)肝葉切除手術(shù)方式來做保留側(cè)肝靜脈的體表標(biāo)志，如行左半肝切除，則IOUS探頭置于肝表面經(jīng)第二肝門，自肝中靜脈根部由上往下標(biāo)記肝中靜脈主干在肝表面的投影；肝左右靜脈及肝中靜脈和肝左靜脈中間的裂靜脈標(biāo)記同上，還有肝右后葉切除時，有一部分患者有肝右中靜脈（MRHV）和/或肝右下靜脈，遇到這種情況要綜合考慮，不一定要做體表標(biāo)志；前入路行左或右半肝切除時，用IOUS明確肝短靜脈的分布情況，改良Belghiti技術(shù)（圖4），避免了盲視操作下?lián)p傷肝短靜脈，在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，可以清楚的看到肝短靜脈的分布走行，避開肝短靜脈，安全的穿入懸肝吊帶。
圖4改良Belghiti繞肝技術(shù)
Belghiti繞肝技術(shù)是在下腔靜脈上方和肝下間隙穿入吊帶提拉離斷肝臟（圖a），IOUS引導(dǎo)下可以清晰看到右肝靜脈、肝中靜脈、下腔靜脈及箭頭所示鉗子的尖端（圖b），圖c A線條顯示繞肝線路的途徑，當(dāng)游離側(cè)肝臟將其向右側(cè)翻起可以清楚的看到吊帶在下腔靜脈上方和肝下間隙的走行（圖d）。
另外手術(shù)中還要明確肝靜脈和門靜脈有無癌栓，癌栓是否突進(jìn)下腔靜脈（圖5 ）。
圖5 IOUS可發(fā)現(xiàn)肝臟血管癌栓
IOUS可以探查到肝靜脈癌栓，癌栓凸入下腔靜脈（圖a），切除保本后可清晰看到靜脈內(nèi)癌栓（圖b），IOUS還可以發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)癌栓，如圖c顯示門靜脈右支癌栓。
4．肝門部的處理：通常依次是對肝動脈、門靜脈和膽道的處理。結(jié)合IOUS彩色多普勒血流辨認(rèn)肝門部門靜脈、肝動脈和左右肝管有無變異或草圖有無錯誤，并及時矯正，修正原有手術(shù)方案,如右前支膽管發(fā)自左肝管、門靜脈右前支發(fā)自門靜脈左支等，出現(xiàn)變異后對下一步是否行血管重建等考慮非常重要；對于肝膽管結(jié)石病例，IOUS在掃查擴張膽管結(jié)石分布范圍的同時評估肝門部膽管的匯合情況，IOUS在膽道探子的輔助下幫助找到膽管的離斷點，確保保留側(cè)膽管完整；另外IOUS還要明確門靜脈及膽道有無癌栓，癌栓在管道內(nèi)的分布情況，有利于肝門部的精準(zhǔn)操作，達(dá)到無瘤手術(shù)目的。
5．肝臟的離斷：對于解剖性肝葉切除，要求顯露離斷的Glisson殘端和保留肝靜脈側(cè)壁，肝靜脈側(cè)壁顯露180度，沿肝臟表面的缺血線以及肝靜脈在肝表面投影所定的擬切除線進(jìn)行肝實質(zhì)離斷時，所產(chǎn)生的斷肝平面極容易產(chǎn)生偏離。因此，在IOUS的引導(dǎo)下先找到保留靜脈的末梢，在肝實質(zhì)離斷過程中需要隨時使用IOUS實時引導(dǎo)，尤其是Pringle 法阻斷肝門時，間隔5分鐘的休息時間對初學(xué)者來說是最好的練習(xí)時間。適當(dāng)調(diào)整肝實質(zhì)離斷平面，確保保留肝靜脈側(cè)壁顯露180度（圖6 ）。
本病例為腫瘤位于肝右葉膽管細(xì)胞癌，擬行右半肝切除術(shù)。圖b示結(jié)合IOUS行肝門部血管鞘內(nèi)解剖，當(dāng)阻斷右肝動脈和右側(cè)門靜脈后在肝表面標(biāo)記缺血線（圖c），周圍靜脈ICG注射可見肝左葉顯影，顯影邊界線和切離線相吻合（圖d），在IOUS結(jié)合熒光引導(dǎo)下行右半肝切除，斷面全程顯露肝中靜脈側(cè)壁顯露180度，右肝靜脈殘端等（圖e），切除標(biāo)本可見周圍有衛(wèi)星灶和手術(shù)前術(shù)中評估相吻合（圖f）。
三、IOUS在解剖性肝段、亞段或聯(lián)合肝段切除術(shù)中的應(yīng)用
以肝段和亞肝段為主的解剖性肝切除是治療肝臟腫瘤和肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳術(shù)式，并越來越得到大家的認(rèn)可，完成解剖性肝段、亞段或聯(lián)合肝段切除的技術(shù)核心在于肝段切除邊界的確定，盡管目前有一部分專家選擇解剖第一肝門，在第一肝門處將所需切除區(qū)域的門靜脈分支游離出并再聯(lián)合其肝動脈支血流阻斷，血流阻斷的區(qū)域的缺血范圍可清楚的顯現(xiàn)出來。向目標(biāo)肝蒂門靜脈穿刺美藍(lán)染色或熒光染色來完成解剖性肝段及聯(lián)合肝段切除，如果要想達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝段、亞肝段或聯(lián)合肝段切除術(shù)，術(shù)中仍然離不開IOUS的精確實時引導(dǎo)。另外，由于肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在個體差異，一般來說，僅有40%-50%的肝臟可以通過目標(biāo)肝蒂阻斷血流完成上述肝段切除的操作。因此，術(shù)中超聲引導(dǎo)下的肝段及亞肝段染色，能避免游離肝門時所致的脈管變異和損傷帶來的困惑，可減少術(shù)中出血，使手術(shù)更加精準(zhǔn)；近兩年來多影像融合介入導(dǎo)航系統(tǒng)（RVS）剛剛進(jìn)入臨床，可完成術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中實時導(dǎo)航，可引導(dǎo)解剖性肝段及亞肝段切除，學(xué)員了解即可。
現(xiàn)將超聲引導(dǎo)下肝段染色的步驟及要點介紹如下以便學(xué)員掌握：
1.顯露穿刺術(shù)野：根據(jù)所要染色的肝段或亞肝段，選擇合適的手術(shù)切口，并充分游離肝臟，從而避免肝段穿刺染色操作時擠壓肝臟，影響染色效果。
2.選定穿刺的門靜脈分支：選擇IOUS UST-MC11-8731 凸型探頭,調(diào)整探頭方向根據(jù)手術(shù)前草圖明確腫瘤所在肝段的門靜脈單個分支或多個分支，先選擇一亞段支并顯露其全長，使穿刺更容易。
3.阻斷肝動脈血流：在肝門部用哈巴狗鉗阻斷肝動脈血流，即可使色素著色更持久，又可防止肝動脈-門靜脈分流引起的色素逆流。
4.穿刺染料的選擇：在實際操作中，每個肝段門靜脈分支可選用美藍(lán)2～3支（2ml/支），根據(jù)肝臟的體積和亞肝段支的大小選擇成倍稀釋或使用原液；也可以選用熒光染色，吲哚青綠一支稀釋到100～1000倍，在其分支注射5～10ml。
5.門靜脈分支的穿刺染色：選擇18～23G穿刺針，在術(shù)中超聲實時監(jiān)測引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺染色。根據(jù)腫瘤所處位置，按手術(shù)方案來選擇一個或多個門靜脈進(jìn)行穿刺染色，探頭找到目標(biāo)門脈支，顯露其全長后保持不動，穿刺時穿刺針以30～45度角傳入肝實質(zhì)，針道和探頭掃查平面一致，全程監(jiān)控針尖以避開其他重要管道結(jié)構(gòu)。當(dāng)針尖偏離穿刺目標(biāo)則適當(dāng)上下調(diào)整方向穿入目標(biāo)門脈分支，穿刺成功后要緩慢注入，防止逆流。對多個門靜脈穿刺時，穿刺順序由深部分支至淺部分支；對肝右后葉S6、S7穿刺時，如果有Rouviere存在時，先辨別出P6、P7,可在直視及超聲引導(dǎo)下對所選擇的肝段進(jìn)行穿刺染色；當(dāng)腫瘤和穿刺血管位置較近時，為防止穿到腫瘤引起針道轉(zhuǎn)移，可選擇相鄰門脈支的對比染色定位。
6.標(biāo)記染色區(qū)域：染色成功后，門靜脈支灌注的區(qū)域隨即被染成蘭色，立刻用電刀對染色區(qū)域邊界進(jìn)行標(biāo)記即可。
IOUS引導(dǎo)下的肝臟離斷同解剖性肝葉切除
圖7 美蘭染色引導(dǎo)的解剖性肝段切除
本病例肝癌病灶位于S8段，擬行S8段切除術(shù)。術(shù)前草圖示腫瘤位于S8的草圖，S8肝段門靜脈分支清晰可見，計劃行亞段肝段染色（圖a ），在IOUS引導(dǎo)下行S8段腹側(cè)支、背側(cè)支及外側(cè)支穿刺美蘭染色（圖b 、c），在肝臟表面標(biāo)記切離線（圖d ），沿切離線解剖性切除術(shù)S8段，斷面顯露肝右靜脈、肝中靜脈及S8段肝蒂殘端（圖e ）。
