高血壓如何根據(jù)病情科學(xué)選擇降壓藥
編者按：高血壓患者，用藥不能聽別人的經(jīng)驗(yàn)，治療也不能一概而論，因?yàn)槊總€(gè)人的情況都不同，最適合的藥物也是不同的。尤其對合并其他疾病的高血壓患者來說，用藥更不可草率。
高壓過高 選鈣離子拮抗劑
中國高血壓聯(lián)盟秘書長、阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科教授 王 文
說到降壓藥，估計(jì)高血壓患者能如數(shù)家珍：有人說吃這個(gè)藥降壓效果好，有人說吃那個(gè)藥血壓平穩(wěn)。既然都能降壓，又何必制造出那么多種降壓藥呢？這就好比在日常生活中，肥胖者最好多吃蔬菜和粗糧，老年人最好多吃高鈣食品一樣，各種降壓藥也是各有適合。該吃哪種降壓藥，應(yīng)根據(jù)個(gè)人的情況而定。
大家都清楚，高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指，在靜息狀態(tài)下收縮壓（高壓）和/或舒張壓（低壓）增高，大于等于140/90毫米汞柱，也就是說，有人高壓高，有人低壓高，有人可能高壓、低壓都超標(biāo)。
高壓高，而低壓接近正常的情況，稱為“收縮期高血壓”，一般多出現(xiàn)在中老年患者身上。如果高壓低于150毫米汞柱，可以嘗試從調(diào)節(jié)生活方式開始，比如限鹽、增加運(yùn)動(dòng)、保證休息、學(xué)會排解壓力等，有些病人甚至無需服藥，血壓也可以恢復(fù)正常。
如果高壓在150—160毫米汞柱之間，可以使用小劑量的利尿劑或鈣離子拮抗劑——這是老年人常用的兩種降壓藥。利尿劑是使用最早、最常用的降壓藥，降壓作用顯著，對老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病人尤為適用。鈣離子拮抗劑的特點(diǎn)是在降壓的同時(shí)，不降低重要器官的血液供應(yīng)，對血脂、血糖的代謝沒有影響，適用于老年性高血壓和已有心腦腎損害的高血壓病人。
如果高壓大于180毫米汞柱，可以在利尿劑和鈣離子拮抗劑中選擇一種，使用合理劑量，把血壓降下來。
低壓過高 改變生活方式
單純的低壓高（大于等于90毫米汞柱），而高壓處于正常范圍，又稱為“舒張期高血壓”，不如收縮期高血壓常見。
一般來說，單純的低壓偏高，多是由于病人肥胖或體重超標(biāo)引起的。有些病人因?yàn)樘?，在測量血壓時(shí)數(shù)值不能正確顯示，也會出現(xiàn)低壓測量值偏高的情況。
對于這類患者，可以適當(dāng)使用一些利尿劑。當(dāng)然，更重要的還是改變生活方式。
首先，限制鹽的攝入。每日應(yīng)逐漸減至6克以下，即普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，一平蓋的食鹽。這個(gè)量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)減少鈉鹽的攝入有助于降低血壓、減少體內(nèi)的水鈉潴留。
其次，多吃含鉀、鈣豐富，而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍、牛奶、酸牛奶、蝦皮等。少吃肉湯類，因?yàn)槠渲朽堰屎枯^高，會造成體內(nèi)尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負(fù)擔(dān)。
再次，養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)不僅可以增加肌肉、骨骼強(qiáng)度外，還可以促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)、預(yù)防便秘、改善睡眠。最好做有氧運(yùn)動(dòng)，有助于血壓的“正?；?#8221;。
最后，戒煙限酒、心理平衡。高血壓患者的心理表現(xiàn)是緊張、易怒、情緒不穩(wěn)，這些都是使血壓升高的誘因?；颊呖赏ㄟ^改變自己的行為方式，培養(yǎng)對自然環(huán)境和社會的良好適應(yīng)能力，避免情緒激動(dòng)及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著，從而維持血壓的穩(wěn)定。
心跳快 用β受體阻滯劑
張先生兩年前被診斷為高血壓，用藥后控制得不錯(cuò)。
最近，他發(fā)現(xiàn)自己心跳很快，心臟難受，便到醫(yī)院咨詢。像張先生這種情況，選擇β—受體阻滯劑類降壓藥比較合適。
這是因?yàn)樾呐K上具有β—受體，這一受體被激活后會導(dǎo)致心跳加快、心臟傳導(dǎo)加快、心肌收縮力增強(qiáng)。而所謂受體阻滯劑，就是要抑制這一受體的活性，全面抑制交感神經(jīng)興奮，從而使心率減慢，改善心臟舒張功能，減少心肌耗氧，預(yù)防心肌缺血發(fā)作，從而減少由缺血導(dǎo)致的心律失常。
β—受體阻滯劑有減慢心率的作用，它能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對心率偏快的高血壓病人以及合并冠心病心絞痛的病人療效較好。中國人對這類藥物比較敏感，因此服用時(shí)劑量要比國外患者小一些。服藥期間，應(yīng)監(jiān)測血壓、心率和心律，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整β—受體阻滯劑的劑量。
此外，使用β—受體阻滯劑還要注意以下三方面：第一，由于呼吸系統(tǒng)內(nèi)也存在β—受體阻滯劑，所以伴有支氣管哮喘、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病的患者要謹(jǐn)慎使用β—受體阻滯劑，以避免發(fā)生呼吸困難。
第二，有些患者，甚至醫(yī)生，一看心跳為60次/分左右，就不敢使用β—受體阻滯劑了。其實(shí)心跳60次/分左右不屬于β—受體阻滯劑的絕對禁忌癥，還是可以使用的。當(dāng)心率低于50次/分，就最好別用β—受體阻滯劑了。
第三，不要和其他能減慢心率的藥物聯(lián)合使用。比如鈣拮抗劑類降壓藥中的維拉帕米（異搏定），也會導(dǎo)致心率減慢，最好不和β—受體阻滯劑聯(lián)合使用，以免心率過低。
合并糖尿病 ACEI較合適
存在合并癥的高血壓患者，比如合并糖尿病、腎病、慢性心衰的人，在選擇降壓藥時(shí)更要格外小心。
對于同時(shí)患有糖尿病的高血壓病人，一般要求血壓控制在130/80毫米汞柱，比對單純高血壓患者的要求更為嚴(yán)格。這類病人首選的藥物是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），還可根據(jù)病人的具體情況使用利尿劑和鈣離子拮抗劑。曾有試驗(yàn)表明，ACEI用來治療患有1型、2型糖尿病的高血壓病人，可增加胰島素的敏感性。
患糖尿病腎病的高血壓患者，腎小球一直處于高壓力、高灌注、高濾過的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下，還可能出現(xiàn)蛋白尿。使用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可以擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，幫助腎小球“減壓”，還可減輕蛋白尿，保護(hù)腎臟。
部分人使用ACEI會發(fā)生咽癢、干咳的癥狀，這類人可使用β－受體阻滯劑聯(lián)合ARB類藥物即可。
高?；颊?nbsp; 幾種藥同時(shí)吃
對于血壓比較高的患者，目前國內(nèi)醫(yī)生的習(xí)慣做法是，給病人用了一個(gè)藥以后，血壓沒有達(dá)標(biāo)，就把藥物劑量增加。
這種做法是不對的，第一，劑量增加一倍，血壓并沒有下降一半，可能只是幾毫米汞柱，還是不能達(dá)標(biāo)。第二，增加劑量，藥物費(fèi)用也增加一倍。第三，劑量增加一倍，副作用也增加一倍。所以這不是好辦法，比較好的途徑應(yīng)該是幾種藥物聯(lián)合。
很多人認(rèn)為聯(lián)合用藥就是先用一個(gè)藥，用了不行，再看看。一個(gè)月、兩個(gè)月，血壓還沒有下來，再加一個(gè)藥。這是“加用”——先用一個(gè)，再加一個(gè)，不是“聯(lián)合”。目前建議，一開始治療，也就是起始治療時(shí)不能單用一個(gè)藥物，要兩種，甚至三種不同的降壓藥一起用，來提高達(dá)標(biāo)率。最佳的聯(lián)合用藥方案是以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）為基礎(chǔ)，然后加其他藥。
聯(lián)合用藥有兩個(gè)好處，一是可以大大提高達(dá)標(biāo)率，引起高血壓的機(jī)理很復(fù)雜，并不是簡單的一條，假如單用一個(gè)藥，只能針對當(dāng)中某一個(gè)機(jī)理進(jìn)行糾正，即使增加劑量也只是在這個(gè)機(jī)理上。而聯(lián)合用藥就不一樣，兩種作用機(jī)理不同的藥物還會有協(xié)同作用，1+1就不等于2，可能等于2.5、等于3。二是副反應(yīng)降低，聯(lián)合以后，每個(gè)藥的劑量都用得少了，副反應(yīng)明顯降低。
具有以下情況的高危高血壓患者，尤其需要從一開始就聯(lián)合用藥：一是血壓比較高，即收縮壓超過160毫米汞柱，舒張壓超過100毫米汞柱；二是根據(jù)高血壓危險(xiǎn)性的分層，高危和極高危的病人；三是降壓的靶目標(biāo)比較低的病人，一般人群的降壓目標(biāo)是140/90毫米汞柱，但有些人還要降得更低一點(diǎn)，如有腎臟病的病人、心肌梗死后的病人、腦卒中后的病人，應(yīng)該降到130/80毫米汞柱以下。
