世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗，并將疼痛列為“第五大生命體征”。
疼痛是骨科患者的重要主訴之一，根據持續(xù)時間不同分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常與骨骼肌肉系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的外力或其他損傷相關，如術后疼痛或創(chuàng)傷性疼痛、感染源性疼痛等。而慢性疼痛主要受慢性退行性病變的影響或由神經損傷造成，如骨關節(jié)炎引起的關節(jié)疼痛、脊柱源性疼痛、術后慢性持續(xù)性疼痛和癌性疼痛等。
按疼痛持續(xù)時間可分為急性疼痛和慢性疼痛；按疼痛發(fā)生機制可分為神經病理性疼痛和傷害感受性疼痛。
1.按疼痛持續(xù)時間分類
急性疼痛：運動系統(tǒng)新近產生并持續(xù)時間較短的疼痛，持續(xù)時間通常在30天內，包括術后疼痛、創(chuàng)傷引起的疼痛等。
慢性疼痛：一直存在的或反復發(fā)生的持續(xù)性疼痛，其疼痛程度和持續(xù)時間導致患者不愉快感，影響患者功能水平和生活質量。其特點是疼痛持續(xù)時間超過預期的組織愈合時間或伴發(fā)于骨關節(jié)炎、脊柱源性疼痛、纖維肌痛綜合征、周圍神經病理性損傷等慢性疾病。
2.按疼痛發(fā)生機制分類
神經病理性疼痛：由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導致的疼痛。
傷害感受性疼痛：因非神經組織受到實質的或潛在損傷引起的疼痛。
疼痛的處理目的：1.解除或緩解疼痛；2.改善功能；3.減少藥物的不良反應；4.提高生活質量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。
疼痛的處理原則
重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。
選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。
盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期治療疼痛十分必要。對術后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。
提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。
目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經阻滯。但應注意便面重復使用同類藥物。
注重個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。
疼痛是一種主觀體驗，為對該主觀的感受進行定量析，可采用疼痛評估量表，以幫助患者設定個體化的疼痛控制目標，指導臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案及藥物選擇。
疼痛NRS
用0-10代表不同程度的疼痛：0為無痛；1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）；4-6為中度疼痛；7-9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；10為劇痛。應該詢問患者疼痛的嚴重程度，做出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。此方法目前在臨床上較為通用。
疼痛 VDS
疼痛語言評價可分為4級。
Wong-Baker 面部表情量表
Wong-Baker 面部表情量表(faces pain scale，FPS)較為客觀且方便，使用從快樂到悲傷至哭泣的6個不同表現的面容，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的患者也可供臨床參考。
在使用鎮(zhèn)痛藥物時，應重視原發(fā)疾病的治療，同時按照疼痛病因和疼痛性質、疼痛強度選擇合適的藥物與劑型，注意區(qū)分傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛。應動態(tài)評估，對藥物的劑量和種類進行調整；必要時可聯(lián)合不同機制、不同途徑的藥物使用，以降低藥物用量，減少相關的不良反應。酌情應用抗焦慮、抗抑郁等藥物，保守治療效果不佳時可采 取介入治療與外科手術等。
局部外用藥物
各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病引起的疼痛。
全身用藥
對乙酰氨基酚：可抑制中樞神經系統(tǒng)合成前列腺素，產生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過4000mg時不良反應小，過量可引起肝損害，主要用于輕中度疼痛。
與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應。常用劑量為每6h口服6mg/kg～10mg/kg，最大劑量不超過3000mg/日，聯(lián)合給藥或復方制劑日劑量不超過1500mg，否則可能引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死。
NSAIDs：可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。
選用NSAIDs時需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素。
注意事項：如患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。
應用NSAIDs時，對于心血管疾病高危患者，應權衡療效和安全性因素。應注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。
阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物通過作用于中樞與外周神經的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有鎮(zhèn)痛作用強、不引起臟器器質性病變等優(yōu)點，主要適用于非阿片類藥物不能控制的中、重度急慢性疼痛。存在消化道或心血管風險，需要長期使用鎮(zhèn)痛藥物的中、重度疼痛患者，合理應用阿片類藥物獲益更佳。常用藥物包括多種劑型的嗎啡、羥考酮和丁丙諾啡透皮貼劑等。
阿片類藥物應從低劑量起始，逐漸加量，調整至最小有效劑量后持續(xù)治療。緩釋低劑量阿片外用劑具有產生藥物依賴和呼吸抑制風險低等優(yōu)勢，可用于慢性骨骼肌肉痛的治療。
復方鎮(zhèn)痛藥：由兩個或多個不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等。在復方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過2000mg。
封閉療法：是將一定濃度和數量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關節(jié)、筋膜等。
臨床應用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質激素有甲基強的松龍、地塞米松等。
應用于局部神經末梢或神經干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。
輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥。
骨科圍手術期疼痛包括原發(fā)疾病和手術操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。
圍手術期鎮(zhèn)痛的目的
減輕術后疼痛，提高患者的生活質量
提高患者對手術質量的整體評價
使患者更早地開展康復訓練
降低術后并發(fā)癥
術前疼痛評估
包括相關病史，藥物治療史，體檢結果等。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調整鎮(zhèn)痛方案。
圍手術期疼痛處理
圍手術期鎮(zhèn)痛：評估風險后，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控疼痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。
多模式鎮(zhèn)痛：1.用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；2.藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚聯(lián)合應用；3.個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。
關注特殊人群：①兒童；②老年人；③疾病晚期；④認知、交流有障礙者。
制定圍手術期鎮(zhèn)痛方案：1.參考因素：手術類型及預期術后疼痛程度，并綜合考慮各種治療的利益風險；2.疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。
術前準備：1.藥物調整，避免突然撤藥；2.降低術前疼痛和焦慮的治療；3.作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛；4.患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。
術前鎮(zhèn)痛
部分患者由于原發(fā)疾病，需要術前鎮(zhèn)痛治療。
考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應換用其他藥物或停止使用。
術后鎮(zhèn)痛
術后疼痛強度高，炎癥反應重；不同手術的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術部位及手術類型相關。術后即可進食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。
輕度疼痛：節(jié)清洗術，局部軟組織手術，內固定取出等。
中度疼痛：關節(jié)韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等。
重度疼痛：骨腫瘤手術，關節(jié)置換術，骨折內固定術，截肢術等。
參考文獻：
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