沈 鑫
博士/副主任醫(yī)師
上海市疾病預防控制中心結(jié)核病和艾滋病防治所副所長
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《學校結(jié)核病疫情流行病學調(diào)查和現(xiàn)場處置專家共識》刊發(fā)于《中國防癆雜志》2019年第41卷第1期，繼微信平臺發(fā)布后，受到廣泛關注。為此，編輯部特邀本共識主要執(zhí)筆專家沈鑫主任介紹本共識的撰寫背景，并解讀其亮點內(nèi)容，以饗讀者。
文｜沈鑫
編輯｜李敬文 郭萌
尊敬的各位結(jié)核病防治戰(zhàn)線的專家和同道們，大家好！
我是上海市疾病預防控制中心的沈鑫。
近日，《學校結(jié)核病疫情流行病學調(diào)查和現(xiàn)場處置專家共識》在中國防癆雜志上發(fā)表，這是一篇集全國結(jié)核病防控、臨床和科研領域?qū)＜覍W者的集體智慧完成的，對現(xiàn)階段我國學校結(jié)核病疫情調(diào)查和處置的指導性文獻。該專家共識發(fā)表一周來，在中國防癆雜志期刊社微信公眾號上的閱讀量已超過1萬人次，可見引起了全國同道的廣泛關注。受《中國防癆雜志》期刊社之邀，本人很榮幸的就本專家共識撰寫的初衷和相關內(nèi)容和大家做進一步交流。
自2017年湖南桃江四中結(jié)核病疫情發(fā)生后，全國多地陸續(xù)有學校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，引起了全國各級政府和領導以及社會大眾對學校結(jié)核病防控的高度重視，這就對各地教育和衛(wèi)生行政部門、疾控機構和學校如何及時、規(guī)范、有效地開展學校結(jié)核病疫情調(diào)查和處置提出了更高的要求。2017年國家衛(wèi)生計生委會同教育部對《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》進行了修訂完善，并制定下發(fā)了《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》。我個人認為這是一個非常完善的工作規(guī)范，對指導我們開展學校結(jié)核病防控發(fā)揮了至關重要的作用。但是，我國幅員遼闊，各地結(jié)核病疫情差異很大，每起學校結(jié)核病疫情發(fā)病原因和發(fā)病特點也不盡相同，因此當我們赴現(xiàn)場實地開展學校結(jié)核病疫情調(diào)查和處置時，往往會碰到這樣那樣的問題，包括不少技術上和操作上的具體細節(jié)問題。由于學校結(jié)核病疫情發(fā)生和發(fā)展的復雜性，有些細節(jié)問題在《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范》中也沒有明確答案，因此我們邀請了國家疾控中心、中國防癆協(xié)會、部分省市衛(wèi)生行政部門、疾控中心、結(jié)核病定點醫(yī)院以及科研院所的近30位專家學者就近一年來學校結(jié)核病疫情發(fā)生和處置中一些常見但不甚明確又亟待解決的問題進行了充分討論，在嚴格遵照國家規(guī)范的基礎上，梳理學校疫情處置流程，并在細節(jié)處予以補充建議，形成本專家共識，以期進一步規(guī)范和指導學校結(jié)核病疫情處置工作，提高學校結(jié)核病防控水平和應對能力。
在現(xiàn)場流行病學調(diào)查方面，本專家共識一是強調(diào)了指示病例調(diào)查的重要性和調(diào)查內(nèi)容，二是對密切接觸者調(diào)查范圍和方法提出了幾點建議。指示病例調(diào)查是一起疫情處置的關鍵，通過指示病例詳盡的個案信息我們可以去探尋本次疫情的傳染源和傳播鏈。指示病例是最早被發(fā)現(xiàn)和報告的肺結(jié)核患者，但不一定是傳染源。另外，除了要對指示病例進行詳細的個案流行病學調(diào)查之外，還要綜合考慮最近一次師生體檢結(jié)果進行綜合分析，以明確傳染源和傳播鏈。對于密切接觸者調(diào)查，《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》對調(diào)查范圍和流程已有明確規(guī)定，但密切接觸者的定義相對寬泛，實際工作中仍具不確定性，本專家共識在此基礎上，按照肺結(jié)核患者病情及傳染性、接觸強度和頻率等因素，也考慮到便于操作，提出了一個在時間上相對明確的定量限定，以幫助準確排摸密切接觸者。對于病原學陽性、有空洞或有癥狀的肺結(jié)核患者，認為具有傳染性，因此密切接觸者排摸范圍相對大一些；而對于病原學陰性、無空洞且無癥狀的肺結(jié)核患者，認為其一般沒有傳染性或傳染性很低，對其進行密切接觸者調(diào)查的主要目的是查找傳染源，因此密切接觸者排摸范圍相對小一些。對于密切接觸者調(diào)查方法，《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》建議進行癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）及胸片檢查。隨著近年來結(jié)核診斷新技術的發(fā)展及其優(yōu)勢，2018年我國發(fā)布實施的肺結(jié)核診斷和結(jié)核病分類兩個新標準把一些成熟的新技術納入其中，而這些新技術也正是學校結(jié)核病及時有效處置所需要的。鑒于部分地區(qū)在學校疫情處置中已有使用一些新技術進行密切接觸者篩查的案例，而我國目前尚缺乏相關的指南及規(guī)范，因此本專家共識對傳統(tǒng)技術和新技術在密切接觸者結(jié)核潛伏感染和活動性肺結(jié)核篩查中的應用也提出了明確建議，以期能夠盡早發(fā)現(xiàn)潛伏感染者和活動性結(jié)核患者，并給予治療和管理，阻斷進一步傳播。此外，鑒于傳統(tǒng)流行病學調(diào)查方法的局限性，本專家共識建議對學校結(jié)核病疫情中培養(yǎng)獲得的菌株開展基因型分型，以更好地判斷傳播鏈和疫情嚴重性。
在疫情處置方面，本專家共識強調(diào)應按照《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范》的要求做好患者治療管理、登記報告、健康教育、通風消毒和輿情監(jiān)測等各項防控措施，并在分級處置、患者診斷和報告以及密切接觸者篩查后處置等方面補充了相關建議。在分級處置方面，由于學校結(jié)核病疫情處置涉及多個部門，教育和衛(wèi)生部門需聯(lián)防聯(lián)控，而不是單打獨斗，因此本專家共識將學校結(jié)核病疫情按照1例、2例、5例和10例活動性肺結(jié)核患者進行劃分，對不同疫情中學校、縣（市、省）各級疾控機構、教育和衛(wèi)生行政部門的職責進行了梳理，旨在使各部門各機構都能在第一時間充分發(fā)揮各自職責，及時做好學校結(jié)核病疫情防控。在患者診斷方面，編寫組成員充分認識到近年來發(fā)生的學校結(jié)核病疫情中，患者病原學陽性率很低，診斷準確性值得進一步深入分析。因此，本專家共識特別強調(diào)要重視病原學檢查，除了傳統(tǒng)涂片和培養(yǎng)檢查之外，還要積極應用分子生物學等技術和其他輔助檢查方法，盡可能的獲得病原學依據(jù)來診斷肺結(jié)核，這也是“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃的要求。在患者報告方面，除了醫(yī)療機構要做好傳染病網(wǎng)絡直報和結(jié)核病專報之外，鑒于一些地區(qū)因體檢機構延遲反饋師生體檢信息而導致結(jié)核病疫情擴散的教訓，我們也特別指出體檢機構要及時將結(jié)核病相關檢查結(jié)果異常的師生信息反饋學校，學校要督促結(jié)果異常的師生盡早至醫(yī)療機構就診以明確診斷，減少結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播。這點在國家規(guī)范里并沒有明確，而體檢機構往往是發(fā)現(xiàn)師生結(jié)核病患者的首要關口，因此抓好體檢機構的結(jié)核病疫情報告對學校結(jié)核病疫情的防控十分重要。在密切接觸者篩查后處置方面，本專家共識對國家規(guī)范做了較為詳盡的補充，根據(jù)篩查結(jié)果及處置要求，將密切接觸者分為三類，并分門別類給予處置建議：第一類是接受預防性服藥的密切接觸者（也就是“服藥組”），對于這類對象，推薦了治療方案、治療期間的管理措施和停藥指征；第二類是需要但拒絕接受預防性服藥的密切接觸者（也就是“應服未服組”），明確了后續(xù)1年內(nèi)要主動開展癥狀和胸片篩查；第三類是不需要預防性服藥的密切接觸者（也就是“醫(yī)學觀察組”），建議在后續(xù)1年內(nèi)要密切關注其肺結(jié)核可疑癥狀出現(xiàn)情況。由于肺結(jié)核密切接觸者一般在指示病例發(fā)現(xiàn)后1～2年內(nèi)發(fā)病，因此對學校結(jié)核病密切接觸者進行分類管理，不僅可以減少續(xù)發(fā)病例產(chǎn)生，也可在后續(xù)病例發(fā)生時盡早予以發(fā)現(xiàn)，此外分類管理也是綜合考慮現(xiàn)階段我國在學校結(jié)核病疫情處置人力、物力和財力等方面的具體情況而提出的一個切實可行的科學方案。
在現(xiàn)場處置效果評估方面，考慮到學校結(jié)核病疫情處置的復雜性和長期性，加上有些地方在落實《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范》過程中或多或少存在不同的薄弱環(huán)節(jié)，因此建議各級衛(wèi)生健康和教育行政部門應當及時對本轄區(qū)學校結(jié)核病疫情的嚴重性和可控性、處置措施有效性和安全性、工作制度的建立和完善等開展評估，找出短板并不斷完善，為我國學校結(jié)核病防控工作措施的不斷完善提供科學依據(jù)。
以上給大家介紹了《學校結(jié)核病疫情流行病學調(diào)查和現(xiàn)場處置專家共識》出臺的背景和在國家規(guī)范基礎上進一步補充和完善的一些意見和建議。我想指出的是，盡管本專家共識凝聚了全國經(jīng)驗豐富的結(jié)核病防控和臨床專家以及科研學者的集體智慧，對現(xiàn)階段我國學校結(jié)核病疫情流行病學調(diào)查和處置提供了兼具科學性與可操作性的意見和建議，但是，由于肺結(jié)核發(fā)病機制復雜，發(fā)病特點和流行規(guī)律還有很多不清楚之處，而我國地域遼闊，各地學校條件、結(jié)核病疫情特點不盡相同，因此本專家共識必然會存在不盡完善之處，懇請全國的專家和同道們多提寶貴意見和建議，以便進一步改進和完善。同時，也提醒全國的同道們，要結(jié)合各地特點和疫情實際情況，靈活應用本專家共識，不能照搬照抄。
最后，我要特別感謝參與本專家共識編寫的全體專家，是你們毫無保留地提供了各自的豐富經(jīng)驗、提出了自己的寶貴意見和建議，才使本專家共識趨于完善，得以發(fā)表，供全國參考。也感謝《中國防癆雜志》編輯部的大力支持，以最短的時間發(fā)表本專家共識，使其與全國廣大讀者見面。謝謝大家！不當之處請批評指正。
