第 1280 期
作者 / 1栗春芳 1王珊珊 2李真 1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂
編輯 / 林鳳 ⊙ 校對 / 許紅
1 疾病認識
更年期綜合征，中醫(yī)學(xué)稱為絕經(jīng)前后諸證，是指婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)明顯不適證候，如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、情志不寧等，亦稱為“經(jīng)斷前后諸證”，這些證候往往三三兩兩，輕重不一，參差出現(xiàn)，持續(xù)時間或長或短，短者僅數(shù)月，長者遷延數(shù)年。甚者可影響生活和工作，降低生活質(zhì)量，危害婦女身心健康。西醫(yī)學(xué)“圍絕經(jīng)期綜合征”原稱為“更年期綜合征”，是由于絕經(jīng)前后女性體內(nèi)激素代謝紊亂所引起的一系列以植物神經(jīng)功能紊亂為主的證候，其臨床表現(xiàn)多樣，但多以潮熱、汗出、失眠、心悸、情緒不穩(wěn)等癥狀為主。更年期綜合征(menopausal syndrome)是更年期婦女的常見病多發(fā)病。1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦采用“圍絕經(jīng)期”一詞，但由于“更年期”的名詞術(shù)語由來已久，目前在實際應(yīng)用中尚未廢棄。隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代社會婦女承擔著來自家庭、工作、社會的壓力和挑戰(zhàn)，使得患更年期綜合征的病人日益劇增，嚴重影響了女性的工作、學(xué)習和生活。
近年來以汗證為主訴的更年期病人，也不在少數(shù)，出汗嚴重影響了其日常生活，給患者生理、心理帶來嚴重負擔，影響家庭和睦，我國古代就有汗證的論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，汗為人體之津液，屬人體五液之一，《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！焙褂伤染珰饣端貑枴ぴu熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！焙贡旧頌槿梭w正常生理現(xiàn)象，其形成的機理在于陽氣蒸發(fā)陰液所致，正如《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗?！焙褂申枤庹艋l(fā)泄于腠理形成，潤澤肌膚，調(diào)和營衛(wèi)，清除廢穢。出汗是一種常見的臨床癥狀，有生理性出汗和病理性出汗之分，生理性多汗見于天氣炎熱、穿衣過多、劇烈運動、飲食辛辣，為機體調(diào)節(jié)體溫所必需，病理性多汗是由于交感神經(jīng)過度興奮引起的汗腺過度分泌的一種疾病，從而形成汗證，嚴重影響病人日常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為汗證是神經(jīng)功能、機體代謝失調(diào)的結(jié)果，中醫(yī)學(xué)認為是臟腑氣血陰陽功能失調(diào)所致，兩者對汗證成因的認識是一致的。
出汗是人體調(diào)節(jié)方式之一，但是異常出汗不僅是機體功能失調(diào)狀態(tài)的反映，而且長期異常出汗又加重機體的功能失調(diào)，形成惡性循環(huán)。出汗分為自汗和盜汗，吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》卷一：“寤而汗出曰自汗，寐而汗出曰盜汗。陰盛則陽虛不能外固，故自汗；陽盛則陰虛不能中守，故盜汗。若陰陽平和之人，衛(wèi)氣晝行則陽而寤，夜行則陰而寐，陰陽既濟，病安從來？惟陰虛有火之人，寐則衛(wèi)氣行陰，陰虛不能濟陽，陰火因盛而爭于陰，故陰液失守外走而汗出；寤則衛(wèi)氣復(fù)行出于表，陰得以靜，故汗止矣。更年期女性汗證以盜汗為主，少數(shù)可見自汗，古書《黃帝內(nèi)經(jīng)》概括了更年期婦女的生理特點：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”天癸是腎精腎氣充盛到一定程度時，體內(nèi)出現(xiàn)的具有促進生長、發(fā)育、生殖的一種精微物質(zhì)，故本病的發(fā)生主要以腎虛為主，《靈樞·五音五味》所說：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！?div style="height:15px;">
李真教授認為女子經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳的生理活動，以血為本，又需耗血，致使機體處于血常不足，相對氣常有余。多月耗傷陰血，故多陰虛，腎為五臟陰陽之本，腎虛導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)各種臨床癥狀。因此腎陰虛是本病的根本原因，故以腎陰虛為主，腎陰不足，不能上濟心火，則心火偏亢，至虛火伏藏陰分，寐則衛(wèi)氣行于陰，助長陰分伏火，兩陽相加，迫使陰液汗出而盜汗。故李真教授認為，雖然前人有自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛，但乃一般規(guī)律，不可泥于故?！秱骼碚摗ぷ院埂分赋觯骸白院怪C，又有表里之別焉，虛實之異焉”，當歸六黃湯正是為虛實夾雜，陰虛內(nèi)熱之汗證而設(shè)。故臨床喜用當歸六黃湯隨證加減治療汗證，且收到了很好的效果。
當歸六黃湯出自李東垣《蘭室密藏》自汗門，組成藥物有當歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連各6 g，黃芪12 g。用法用量：上藥為粗末，每服15 g，水二盞，煎至一盞，食前服，小兒減半服之。功用：滋陰瀉火，固表止汗。主治：陰虛火旺盜汗。發(fā)熱盜汗，面赤心煩，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。方中當歸養(yǎng)血增液，血充則心火可制；生地黃、熟地黃入肝腎而滋腎陰，三味藥物養(yǎng)血補陰，從本而治，再用黃芩清上焦火，黃連清中焦火，黃柏瀉下焦火，使虛火得降，陰血安寧，不致外走為汗，又倍用黃芪，固已虛之表，安未定之陰，全方六味，以補陰為主，佐以瀉火之藥，陰血安寧，盜汗自止。故《蘭室密藏》卷下稱其為“治盜汗之圣藥也。”
2 病案舉隅
鄭某，女，56歲，2016年1月9日初診，自覺全身烘熱汗出，手腳心明顯，自訴汗出如泉，夜間為甚，手腳心熱，不欲蓋被，煩躁易怒，情緒低落，月經(jīng)紊亂，眠差，納可，口干，便結(jié)，小便可，舌紅少苔，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷為更年期綜合征，中醫(yī)診斷為汗證(陰虛火旺型)，方藥以當歸六黃湯加減，藥物如下：黃芪30 g，當歸20 g，鹽知母15 g，鹽黃柏15 g，黃芩6 g，黃連6 g，仙鶴草30 g，桑葉15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，酒山萸肉30 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，百合30 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，服藥7劑。2016年1月16日就診，訴服藥后汗出及烘熱癥狀減少，心情平穩(wěn)，二便可，但胃部仍痞滿不適，故將仙鶴草加至60 g，桑葉加至30 g，去生地黃、熟地黃，改用制何首烏30 g，服藥7劑，告愈。
按：多汗是更年期綜合征常見癥狀之一，或為自汗，或為盜汗，或晝夜皆有汗出，由于婦女絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧損，精血不足，陰虛內(nèi)熱，虛陽上亢，津液不固，嚴重者影響正常生活，西醫(yī)臨床多采用激素替代治療(bormone replacement therapy，HRT)，但有資料顯示其臨床應(yīng)用效果往往不佳，且不良作用大。而很多研究報道傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)絕經(jīng)前后女性體質(zhì)的特殊時期，采用辨證論治能收到很好的效果，且不良反應(yīng)及潛在危險性小。此患者辨為陰虛火旺證，用鹽黃柏、鹽知母加大清虛熱力度，二至丸(女貞子、墨旱蓮)滋補肝腎之陰，煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、酒山萸肉斂汗固澀，標本兼治，百合、生地黃組成百合地黃湯，滋陰清熱。李真教授每遇汗證，喜加仙鶴草及霜桑葉，仙鶴草能補虛生血，《本草綱目》稱仙鶴草味澀收斂，能調(diào)補氣血，營衛(wèi)調(diào)，腠理固，則津液不外泄，治各種原因所致盜汗?！侗静菥V目》說：“經(jīng)霜桑葉，除寒熱盜汗，末服”，桑葉，味甘，性寒，有養(yǎng)血滋陰瀉熱功效，切中盜汗，陰虛火旺的病機。生地黃、熟地黃雖入肝腎而滋肝腎之陰，但二者甘潤黏膩，其中生地黃更甚，能助濕滯氣，妨礙消化，制何首烏味苦甘澀，性微溫，歸肝腎經(jīng)，功效補益精血，且不滋膩，不礙胃，甘補澀收，略兼澀精固腎之功，為生地黃、熟地黃所不及，《本草綱目》：“能養(yǎng)血益肝，固腎益精，健筋骨，烏鬢發(fā)，為滋補良藥，不寒不燥，功在地黃、天門冬諸藥之上”。臨床患者雖以陰虛多見，但癥狀多樣，李真教授又根據(jù)臨床情況，隨證加減，如汗出日久，氣虛較甚，多合玉屏風散益氣固表；若合并血虛者，多加黃芪、當歸補益氣血之品；若見氣陰兩虛，多合生脈散益氣生津，斂陰止汗；潮熱嚴重者加龜甲、鱉甲滋陰潛陽；實火不甚者去黃連、黃芩，用鹽黃柏、鹽知母瀉火不傷陰，濕熱甚者加膽南星、竹茹，清熱祛濕；另更年期女性，情緒變化也較大，多急躁易怒，往往加重汗出癥狀，合并肝郁氣結(jié)，瘀血阻滯，肝郁、脾虛、血瘀是其病理特點，肝郁者多合四逆散疏肝，且對其進行情緒疏導(dǎo)，脾虛腹瀉者生白術(shù)改用炒白術(shù)健脾止瀉，血瘀者加用三棱、莪術(shù)破血消瘀。
I 版權(quán)聲明：○ 本文摘自《光明中醫(yī)》2017年第8期第1096-1097頁?！?
