一、拇指解剖
二、分類
Ishikawa(1990)的指端缺損分類法，對臨床選擇治療方法有一定的指導意義。
●I型:甲床遠側1/2的缺損。
●Ⅱ型:甲根皺襞以遠的缺損。
●Ⅲ型:甲根皺襞至遠側指間關節(jié)中部1/2以遠的缺損。
●Ⅳ型:遠側指間關節(jié)水平的缺損。
每一型缺損又分為橫行、掌側斜行、背側斜行和側方斜行共4個亞型。
三、指端修復要求
劉勇等提出“寧簡勿繁、寧近勿遠、寧同勿異、寧帶蒂勿游離、寧美勿丑”之原則。在選擇應用皮瓣移植時應全面考慮，對不同部位組織缺損的修復，應根據缺損的具體情況和各類皮瓣的優(yōu)缺點權衡選擇應用，若能用局部皮瓣修復的缺損，則不用遠處皮瓣修復；當能用非主干血管皮瓣修復的，則不要用犧牲主干血管的皮瓣修復。
四、治療方法
拇指末節(jié)部分缺損是手外傷中一種常見及特殊的類型，拇指末節(jié)是拇指最精細的部位，因此在修復拇指末節(jié)部分缺損時應盡量保留拇指的長度、維持飽滿的外形及良好的感覺。拇指指端缺損的處理，應根據患者的傷情、年齡、職業(yè)要求等因素綜合考慮。如粗糙有力的手(建筑、種田等)和細膩靈巧的手(彈琴等)，對修復重建的要求并不一樣。
以下主要介紹幾種皮瓣治療方法：
●鄰指皮瓣
①皮瓣設計：根據傷指創(chuàng)面位置，調整好鄰指與傷指的舒適位置，以傷指創(chuàng)面相鄰的指側為軸，根據創(chuàng)面大小及其形狀設計皮瓣，皮瓣大小比缺損面稍大為宜。
②皮瓣切?。罕蹍猜樽硐?，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切取鄰指背側皮膚，達深筋膜，保留伸指肌腱完整的腱周組織，留蒂于傷側，放止血帶徹底止血，縫合皮瓣，供皮區(qū)游離植皮。
●帶血管神經蒂推進皮瓣
包括帶血管神經蒂的側方V-Y推進皮瓣和雙側血管神經的掌側推進皮瓣。
①帶血管神經蒂的側方V-Y推進皮瓣：增加推進距離，其血供可靠，切取方便，可最大程度地保留指甲的功能，能獲得良好的感覺功能和外形，無需顯微鏡鏡下操作，具有很好的普及性和實用性。但該皮瓣修復面積有限，適宜缺損面積在2.0--2.5 cm2之內的創(chuàng)面。
②手術步驟：指端缺損創(chuàng)面的寬度與“V”形皮瓣的底邊同寬，皮瓣的頂點設計在掌指關節(jié)的側緣，皮瓣頂角為20°～25°。皮瓣的軸線與患指的側緣線相同，平行于指動脈行徑的投影，皮瓣的切取面為腱膜上層和骨膜上層。沿設計線掌側切開皮膚、皮下脂肪，切斷皮系韌帶至屈肌腱腱膜上，部分皮瓣附著于末節(jié)指骨上，銳性切除游離。背側切開至腱膜上層。切取皮瓣時由掌側顯露指神經血管束，無需刻意游離，盡量保留血管神經束周圍組織，將神經血管束包含于皮瓣中，皮瓣切取完畢后，推移距離為創(chuàng)面缺損長度的l／2，依據推移距離的需要再對“V”形皮瓣周圍組織進行游離，需注意保留皮瓣頂角的皮下組織與血管神經束相連，防止頂角皮膚的血供障礙。
●掌側推進皮瓣：又稱為 Moberg皮瓣,主要用于修復拇指的指端和指腹缺損。該皮瓣的血供來源于拇指兩側的指掌側固有動脈,皮瓣向遠端推進時,雙側的血管神經束均保留在掌側的皮瓣內。
①皮瓣設計：拇指兩側的側正中切口,從創(chuàng)緣至拇指近側指橫紋水平。
②皮瓣切取：在拇長屈肌腱鞘管的淺層剝離掌側皮瓣,注意將雙側的血管神經束均保留在掌側的皮瓣內。如果皮瓣推移時張力大,可在指根部掌橫紋橫行切開皮膚皮下組織,使之成為島狀皮，在掌橫紋橫行切開時不能太深,以防損傷血管神經束,影響皮瓣的感覺和血運。
●Foucher皮瓣(風箏皮瓣)
示指背側皮瓣利用第一掌背動脈尺側支為蒂,可以設計示指背側皮瓣,用于修復拇指創(chuàng)面。
①皮瓣設計：以拇指指間關節(jié)背側中點與掌指關節(jié)背側中點皮膚的連線為軸線,在第一掌骨頭水平距縱軸連線的尺側約1cm處和在指間關節(jié)水平距縱軸連線尺側約0.7cm處兩點的連線,為拇指尺背側動脈的體表投影走行線，并作為皮瓣的縱軸,設計所需皮瓣的大小及形態(tài)。
②手術步驟：沿鋸齒線切開皮膚和皮下組織,并向兩側分離,達伸肌腱膜的淺面,顯露拇尺背側動脈的走行線,及位于拇內收肌肌膜淺面的血管蒂。將蒂部旁兩側各0.5cm寬的軟組織連同血管蒂一并游離。然后,向血管走行兩側掀起皮瓣,皮瓣血管蒂遠端在距甲溝約2.3cm處,靠近節(jié)指骨頸平處,即為皮瓣的旋轉點。皮瓣邊緣除蒂部外全層切斷,深層在伸肌腱膜淺面及拇內收肌的肌淺面掀起,皮瓣近端切斷、結扎指背靜脈,并將其包納在皮瓣中。整塊皮瓣在伸肌腱淺面游離并掀起。皮瓣解剖完成后,松止血帶,觀察皮瓣血運。皮瓣供區(qū)一期直接關閉,或取全厚皮片游離移植覆蓋。
●拇指橈背側皮瓣(Dorsoradial thumb flap)【Moschella flap】
1.皮瓣設計：①旋轉點:最遠可至拇指指間關節(jié)的橈側。②軸心線:拇指腕掌關節(jié)的橈側與拇指指間關節(jié)橈側的連線,在伸肌腱和指固有動脈之間。③皮瓣位置:皮瓣可在第一掌骨頭的橈側。
2.手術步驟：沿鋸齒線切開皮膚、皮下組織,并向兩側分離,達伸肌腱膜的淺面,顯露拇指橈側指背神經及其營養(yǎng)血管的走行線,將它們包含在皮瓣的血管蒂內,蒂寬約1cm。將第一掌骨頭橈側的皮瓣掀起,向遠端游離至拇指指間關節(jié)處,切開皮下隧道,將皮瓣修復創(chuàng)面,供區(qū)植皮。
●腹部帶蒂皮瓣
①皮瓣沒計：取同側中下腹，根據傷指周徑和長度大小，以傷指周徑為寬，傷指缺損長度為長，長寬比例不超過1．5：1．0，皮瓣中帶有固有血管為佳。
②皮瓣切?。貉卦O計切口線切開皮膚，皮下至皮下組織層，在不影響血供的情況下盡量修薄皮瓣，尤以遠端要薄，做好皮管后，在掀起皮瓣創(chuàng)口周緣略作潛行分離，縫合皮瓣形成管狀，縫合創(chuàng)口呈Y型，將傷指套入皮管，皮管遠端與傷指近端皮膚縫合。
小結
