作者：王雯，楊月嫦，莊建華，李斐，高博
前庭性偏頭痛（VM）和前庭神經(jīng)炎（VN）是2種病因、治療及預(yù)后不同的眩暈疾病。VM 臨床表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈或眩暈，既往有偏頭痛史，每次發(fā)作時(shí)間為秒、分鐘、小時(shí)、天不等。VN 表現(xiàn)為急性發(fā)作的頭暈或眩暈，持續(xù)數(shù)天至1周。當(dāng)VM 發(fā)作持續(xù)數(shù)日時(shí)易與VN混淆，且兩者的變溫試驗(yàn)及視頻頭脈沖試驗(yàn)（VHIT）都可見異常，更為臨床鑒別帶來(lái)困惑。本研究旨在通過(guò)對(duì)二者的高低頻前庭功能檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，以期為二者的早期鑒別提供依據(jù)。
資料與方法
臨床資料：選取就診于第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科明確診斷的VM 和VN患者。入組患者均在2周內(nèi)出現(xiàn)眩暈急性發(fā)作，均完成變溫試驗(yàn)及VHIT檢查。排除其他眩暈疾病如梅尼埃病、后循環(huán)病變、良性陣發(fā)性位置性眩暈等。檢查前48ｈ內(nèi)保證睡眠，不服用任何抗眩暈藥、中樞興奮或抑制性藥，不飲用任何乙醇飲料。
2016-08-01-2017-12-31期間符合入組標(biāo)準(zhǔn)的VM 患者共40例，男9例，女31例；年齡38~79歲，平均（54.95±12.67）歲。VN患者共計(jì)45例，男24例，女21例；年齡23~73歲，平均（49.80±13.58）歲。VM 患者中女性多于男性，符合VM 的發(fā)病特點(diǎn)。VN患者的男女比例相似。2組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.801，P＝0.075）。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
VM 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肯定的VM 確診標(biāo)準(zhǔn)為2013年第3版國(guó)際頭痛分類（ICHD）標(biāo)準(zhǔn)：①至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min~72ｈ；②既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；③50%的前庭發(fā)作時(shí)伴有至少1項(xiàng)偏頭痛癥狀，即頭痛至少有單側(cè)、搏動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛中的2項(xiàng)特點(diǎn)；畏光和畏聲；視覺先兆；④難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。
VN診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性發(fā)作并持續(xù)存在的眩暈；伴有單向水平-旋轉(zhuǎn)性眼震；甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性；變溫試驗(yàn)顯示受累側(cè)的水平半規(guī)管功能減退或消失；不伴有聽力下降及中樞定位體征；中樞影像學(xué)的結(jié)果陰性。
研究方法：采用病例對(duì)照研究。所有患者均于眼震視圖（VNG）下行變溫試驗(yàn)，并完成VHIT。眼震視圖儀為丹麥GN Otometrics Type 1068，VHIT儀為丹麥GN Otometrics Type 1085。檢查結(jié)果進(jìn)行人工選段，計(jì)算機(jī)采集并處理數(shù)據(jù)。
變溫試驗(yàn) 患者在半暗室取仰臥位，戴上眼罩，頭抬高30°，定標(biāo)后分別用24℃冷氣和50℃熱氣灌注左右外耳道1min，灌注順序依次為右耳50℃（RW），左耳50℃（LW），右耳24℃（RC），左耳24℃（LC），每次灌注間隔＞5min。待眼震完全消失后再進(jìn)行下一輪灌注。變溫試驗(yàn)以最大慢相角速度（SPV）為檢測(cè)指標(biāo)，一側(cè)半規(guī)管輕癱（CP）＞25%為異常；若左、右耳總反應(yīng)均＜12°/s，即RC＋RW＜12°/s且LC＋LW＜12°/s（SPV 均取絕對(duì)值），判斷為雙側(cè)半規(guī)管反應(yīng)低下（BW）；若RC或LC＞60°/s，RW 或LW＞80°/s，判斷為變溫試驗(yàn)反應(yīng)增強(qiáng)。變溫試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)、弱側(cè)由左、右耳總反應(yīng)SPV 值的高低決定，即RC＋RW 與LC＋LW 的SPV值比較（SPV均取絕對(duì)值）。
VHIT 亮室中，患者坐位戴上眼罩，雙眼注視靶點(diǎn)，靶點(diǎn)高度與患者雙眼高度一致，靶點(diǎn)距離患者1m，檢查者站在患者身后雙手持患者頭部，在相應(yīng)半規(guī)管平面各進(jìn)行短暫、快速、被動(dòng)的頭脈沖運(yùn)動(dòng)10次（測(cè)試水平管的頭動(dòng)角速度在150~250°/s，測(cè)試垂直管的頭動(dòng)角速度在100~200°/s，幅度為10~20°），利用GN Otometrics軟件記錄前庭-眼動(dòng)反射（VOR）慢相的平均增益值（眼動(dòng)速度和頭動(dòng)角速度比值）。VOR 慢相的增益值＜0.80則認(rèn)為是異常，本研究中只要有1個(gè)管增益值＜0.80，即認(rèn)為異常。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用X2 檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)計(jì)量資料以
表示。若符合正態(tài)分布、方差齊性，采用ｔ檢驗(yàn)；若偏態(tài)分布、方差不齊，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。多組比較行方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，兩兩比較用Bonferroni檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。
結(jié) 果
VM 患者變溫試驗(yàn)及VHIT結(jié)果：變溫試驗(yàn)異常23例（57.5%），17例為單側(cè)半規(guī)管輕癱，其中1例在單側(cè)熱氣灌注時(shí)反應(yīng)增強(qiáng)（SPV為115°/s），6例為雙側(cè)半規(guī)管反應(yīng)低下，單側(cè)異常率高于雙側(cè)異常率（X2＝7.384，P＝0.007）。VHIT異常8例（20.0%），其中3例為單側(cè)VOR增益下降，5例為雙側(cè)VOR增益下降，單、雙側(cè)VHIT異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.619）。VM患者的變溫反應(yīng)弱側(cè)與VOR增益明顯下降側(cè)一致。
VN患者變溫試驗(yàn)及VHIT結(jié)果：變溫試驗(yàn)異常45例（100.0%），其中37例為單側(cè)半規(guī)管輕癱，8例為雙側(cè)半規(guī)管反應(yīng)低下，單側(cè)異常率高于雙側(cè)異常率（X2＝37.378，P＜0.001）。VHIT異常35例（77.8%），其中21例為單側(cè)VOR增益下降，14例為雙側(cè)VOR增益下降，單、雙側(cè)VHIT 異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2 ＝2.800，P＝0.094）。VN 患者的變溫反應(yīng)弱側(cè)與VOR增益明顯下降側(cè)一致，考慮為患側(cè)。其中，變溫試驗(yàn)示雙側(cè)反應(yīng)低下及VHIT 示雙側(cè)VOR慢相增益下降的患者，2個(gè)月后復(fù)查變溫試驗(yàn)示單側(cè)半規(guī)管輕癱，雙側(cè)VHIT增益明顯改善，之前增益下降程度較輕側(cè)已基本恢復(fù)正常（圖1）。
VM與VN患者變溫試驗(yàn)及VHIT結(jié)果比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，VN、VM的變溫試驗(yàn)異常率均高于VHIT（P＝0.001）。VM患者的變溫試驗(yàn)及VHIT異常率均低于VN（P＜0.001），且VN更易出現(xiàn)2項(xiàng)試驗(yàn)同時(shí)異常。變溫試驗(yàn)及VHIT中，這2項(xiàng)試驗(yàn)均異常，VM異常率低于VN（P＜0.001）；僅1 項(xiàng)試驗(yàn)異常，VM 異常率高于VN（X2 ＝15.792，P＜0.001）；2項(xiàng)試驗(yàn)均正常，VM 高于VN（P＜0.001）。見表1、2。
VM和VN患者變溫試驗(yàn)兩側(cè)的SPV值比較：VM 和VN患者變溫試驗(yàn)中反應(yīng)強(qiáng)側(cè)的SPV分別為（47.80±5.67）°/s、（26.24±2.72）°/s，反應(yīng)弱側(cè)的SPV 分別為（25.05±3.11）°/s、（6.98±0.86）°/s。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出，VM 患者變溫試驗(yàn)中反應(yīng)強(qiáng)弱兩側(cè)的SPV 均低于VN 患者的相應(yīng)側(cè)。見圖2。
VM和VN患者VHIT兩側(cè)的VOR增益值比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出，在VHIT中，VM 患者變溫試驗(yàn)中反應(yīng)強(qiáng)弱兩側(cè)的3個(gè)半規(guī)管VOR增益值均高于VN患者的相應(yīng)管。VM患者變溫試驗(yàn)中反應(yīng)弱側(cè)的垂直半規(guī)管VOR增益低于水平半規(guī)管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VN 患者變溫試驗(yàn)中反應(yīng)弱側(cè)（即患側(cè)）的3個(gè)管增益值無(wú)差別。見表3。
討 論
VM 是一種常見的中樞性前庭疾病，可繼發(fā)外周前庭損害。目前，VM 的發(fā)病機(jī)制不明確，多數(shù)學(xué)者以偏頭痛的發(fā)病機(jī)制來(lái)解釋。近年來(lái)，三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)成為主流觀點(diǎn)，三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出分支參與三叉神經(jīng)血管反射系統(tǒng)，支配內(nèi)耳血液供應(yīng)，痛覺刺激通過(guò)三叉神經(jīng)血管反射系統(tǒng)增加內(nèi)耳血管通透性，導(dǎo)致血漿蛋白滲出，影響內(nèi)耳功能，成為VM 的可能機(jī)制，同時(shí)也是藥物和預(yù)防性治療的機(jī)制。目前還推測(cè)一些神經(jīng)遞質(zhì)如血清素、降鈣素基因相關(guān)肽、去甲腎上腺素和多巴胺參與偏頭痛的發(fā)病機(jī)制。VM 臨床表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈或眩暈，既往有偏頭痛史，每次發(fā)作時(shí)間為秒、分鐘、小時(shí)、天不等，以秒發(fā)作的占10%，以分鐘、小時(shí)、天發(fā)作的各占30%，而且VM 存在“變色龍”現(xiàn)象，即同一位患者每次發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀可不同。主要按偏頭痛治療及預(yù)防，預(yù)后佳。
VN是常見的外周前庭疾病，目前病因認(rèn)為是病毒感染及炎癥過(guò)程，以突發(fā)單側(cè)前庭功能減退或喪失為主要特征，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性眩暈、自發(fā)性眼震、惡心、嘔吐及平衡障礙。前庭神經(jīng)分為前庭上神經(jīng)與前庭下神經(jīng)，前庭上神經(jīng)支配上、水平半規(guī)管的壺腹、橢圓囊囊斑以及球囊囊斑的前上部分；而前庭下神經(jīng)支配后半規(guī)管的壺腹以及球囊囊斑的絕大部分。Ｇｌａｎｏｌｉ等認(rèn)為前庭上神經(jīng)和其伴行的小動(dòng)脈走行在較為狹窄的骨管，且其長(zhǎng)度為前庭下神經(jīng)穿行長(zhǎng)度的8倍，這種解剖學(xué)特點(diǎn)使前庭上神經(jīng)更易受到缺血、炎癥的影響。呂亞峰等發(fā)現(xiàn)VN表現(xiàn)為不同頻率及部位損傷，不符合神經(jīng)支配的解剖結(jié)構(gòu)，考慮更可能累及了前庭末梢或前庭終器，與我們的臨床發(fā)現(xiàn)一致。VN 主要給予激素及前庭康復(fù)治療，與VM 相比預(yù)后相對(duì)較差。
由此可見VM 和VN是2種病因、治療及預(yù)后不同的眩暈疾病，但有30%的VM 患者發(fā)作表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)日時(shí)易與VN混淆，文獻(xiàn)報(bào)道二者都會(huì)出現(xiàn)變溫及VHIT異常，更易給臨床診斷帶來(lái)困擾。變溫試驗(yàn)是反應(yīng)水平半規(guī)管的超低頻（0.003Hz）前庭功能，VHIT是反應(yīng)3對(duì)半規(guī)管高頻（3Hz）前庭功能，本研究通過(guò)比較VM 和VN患者的變溫及VHIT結(jié)果，以期為二者的鑒別診斷提供參考。
本研究中，二者的變溫試驗(yàn)異常率高于VHIT，部分患者表現(xiàn)為2項(xiàng)試驗(yàn)均異常。與VM相比，VN患者的變溫及VHIT異常率較高，且VN更易同時(shí)出現(xiàn)變溫及VHIT異常。由此可見，VM及VN的低頻損傷多見，高頻相對(duì)保留，可見前庭疾病具有頻率依賴性，考慮原因如下：①感受低頻的Ⅱ型毛細(xì)胞位于壺腹基底，感受高頻的Ⅰ型毛細(xì)胞位于壺腹嵴頂，前庭損害可能從基底累及到嵴頂。②VHIT測(cè)試的是前庭高頻功能，更符合日?；顒?dòng)頻率，故易出現(xiàn)前庭代償。本研究顯示VN的高低頻損害較VM 多見，而且更易出現(xiàn)高低頻同時(shí)受累，說(shuō)明VN 的頻率損害廣泛，這為制定精準(zhǔn)的前庭康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。值得一提的是，本文40例VM 患者變溫試驗(yàn)中只見到1例表現(xiàn)為單側(cè)熱氣灌注反應(yīng)增強(qiáng)，這與以往的報(bào)道不同。
VM 和VN 的變溫試驗(yàn)異常均表現(xiàn)為單側(cè)半規(guī)管輕癱或雙側(cè)反應(yīng)低下，單側(cè)異常率高于雙側(cè)。二者的VHIT也表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)VOR慢相增益值下降，單雙側(cè)異常率無(wú)差異。二者的變溫試驗(yàn)和VHIT的單雙側(cè)異常只有部分患者同步。VM前庭功能顯示累及雙側(cè)，考慮為中樞調(diào)節(jié)所致。VN中，變溫試驗(yàn)示雙側(cè)反應(yīng)低下的患者，1~2個(gè)月后復(fù)查示單側(cè)半規(guī)管輕癱；VHIT 示雙側(cè)VOR慢相增益下降的患者，雙側(cè)增益下降程度有明顯輕重之分，不符合雙側(cè)前庭病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求雙側(cè)水平半規(guī)管增益值均＜0.6，1~2個(gè)月后復(fù)查見這些患者雙側(cè)增益明顯改善，之前增益下降程度較輕側(cè)已基本恢復(fù)正常。結(jié)合Ｏｋｉｎａｋａ等報(bào)道VN變溫試驗(yàn)恢復(fù)慢以及雙側(cè)前庭病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮上述VN 患者雙側(cè)前庭功能短暫下降不是雙側(cè)前庭病表現(xiàn)，而是前庭代償所致。VN 的變溫試驗(yàn)及VHIT復(fù)查后恢復(fù)側(cè)為健側(cè)，另一側(cè)為患側(cè)。當(dāng)一側(cè)前庭功能下降，中樞代償使健側(cè)出現(xiàn)短暫的前庭功能下降，以保持兩側(cè)前庭張力再平衡，待前庭代償逐漸建立后，健側(cè)的前庭功能逐漸恢復(fù)至正常水平。
我們根據(jù)變溫試驗(yàn)反應(yīng)將VM 和VN 分為強(qiáng)弱兩側(cè)，并將兩側(cè)變溫試驗(yàn)中的SPV 值及VHIT中3組半規(guī)管的VOR 增益值進(jìn)行比較。其中，VM、VN變溫試驗(yàn)反應(yīng)較弱側(cè)與VOR增益明顯下降側(cè)一致，考慮VN 變溫試驗(yàn)反應(yīng)弱側(cè)即為患側(cè)。結(jié)果顯示，VM 患者變溫試驗(yàn)中反應(yīng)強(qiáng)弱兩側(cè)的SPV值及3組半規(guī)管增益值均低于VN患者的相應(yīng)管。這說(shuō)明VN 患者較VM 高低頻受損程度更嚴(yán)重，可能還累及到健側(cè)。同時(shí)，我們對(duì)2組患者變溫試驗(yàn)反應(yīng)較弱側(cè)的3個(gè)半規(guī)管VOR增益進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)VM 患者的垂直管VOR增益低于水平管，而VN 患者的3個(gè)管VOR增益無(wú)差別。這可能說(shuō)明VM 更易損傷垂直管，而VN 對(duì)水平管、垂直管的損傷程度一致。這符合目前報(bào)道VN多同時(shí)累及前庭上、下神經(jīng)的結(jié)論。Ｂüｋｉ等報(bào)道VN中水平管的損害預(yù)后較垂直管好，其中后半規(guī)管更易出現(xiàn)惡化。
綜上，VM 和VN 的前庭損害具有頻率依賴性，高頻功能相對(duì)保留。VN 患者的半規(guī)管損害頻率范圍及程度較VM 更廣泛且嚴(yán)重。聯(lián)合檢查有助于全面了解前庭損傷頻率及部位，為鑒別VM 和VN提供依據(jù)。今后，希望能夠?qū)Χ哒归_更全面的前庭功能檢查及動(dòng)態(tài)隨訪，以期能早期鑒別二者。
來(lái)源：臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018年第32卷第9期
