概述
良性陣發(fā)性位置性眩暈（ benign paroxysm positional vertigo，BBPV）是最常見的眩暈疾病，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會2017年參考國內外研究進展，制定了診斷和治療指南。
一、定義
BPPV典型的發(fā)作是由患者相對于重力方向改變頭位（如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭）所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感等前庭姿勢癥狀。
二、流行病學
BPPV檢查技術的快速發(fā)展和診斷標準的不斷完善，導致了不同時期的流行病學數(shù)據(jù)相差較大，其年發(fā)病率為（10.7-600）/10萬，年患病率約為1.6%，終生患病率約為2.4%。在眩暈門診中，BPPV排在首位，構成比在20%-30%，男女比例為1：2.0~1：1.5，通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢。
原發(fā)性BPPV病因未明，占50%-97%；繼發(fā)性BPPV則繼發(fā)于VM、MD、VN、突發(fā)性耳聾、頭顱外傷，以及口腔頜面部、中耳和內耳、骨科等手術后，約占38%。后半規(guī)管BPPV最常見，占70%~90%，其中嵴頂結石癥約占6.3%；外半規(guī)管BPPV占10%-30%，其中向地性眼震型占絕大多數(shù)；上半規(guī)管BPPV少見，占1%-2%；多半規(guī)管BPPV為同側多個半規(guī)管或雙側半規(guī)管同時受累，占9.3%-12.0%。
三、發(fā)病機制
BPPV確切的發(fā)病機制尚不清楚，目前公認的學說有以下兩種。
（一）嵴頂結石癥假說 ：1962年 Schuknect提出BPPV可能是由橢圓囊脫落的耳石環(huán)繞后半規(guī)管的軌道活動所引起的假說。1969年他在研究3例生前患有BPPV患者骨的后半規(guī)管壺腹嵴時發(fā)現(xiàn)，有致密的嗜堿性顆粒黏附于嵴頂?shù)臋E圓囊側，并推測是移位的耳石。因為這些顆粒增加了壺腹嵴頂?shù)谋戎?，使嵴頂與內淋巴之間的比重差發(fā)生了變化，嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激的敏感性明顯增高。當頭部處于直立位時，后半規(guī)管嵴頂呈垂直位，若側臥于患耳側，則后半規(guī)管嵴頂呈水平位，有顆粒附著的嵴頂著因重力作用而偏離壺腹，導致眩暈和眼震的發(fā)生，從而證實嵴頂結石癥狀假說。后來Cacek報道了5例BPPV患者再后壺腹神經(jīng)切斷后癥狀消失的案例，嵴頂結石假說被進一步證實。 （二）管結石癥學說：嵴頂結石癥假說無法完全解釋BPPV的眼震特征，為了解釋BPPV眼震的潛伏期和易疲勞性，1970年Hall等和后來的Epley做了半管模型，提出了管結石癥的概念，指出耳石結晶是來源于橢圓囊的碎片并部分移進入半規(guī)管，在位置變化時請導內淋巴流動引起眩暈和眼震。與此同時、 Pames和 Mcclure嘗試用外科技術填后半規(guī)管，觀察并且拍下了在內淋巴自由流動的耳石。該學說很好地解釋了BPPV的潛伏期和易勞性，是應用手法復位耳石，治療BPPV的理論基石。
四、問卷和病史采集
BPPV的病史較易獲得，但要注意除了詢間本次的特點外，還要注意對既在暈病史的追問，除了眩暈、頭暈、前庭一視覺癥狀和姿勢癥狀外，還要注意追問頭痛病史。此外，那 BPPV患者會出現(xiàn)嚴重的心理負擔。因此，可選擇以下兩類問卷。
（1）特異型前庭功能障礙患者生存質量評估：DHI、VADL、VHQ、VSS前庭康復獲益問卷、ABC等。
（2）通用型生存質量評估：SF-36、HADS等。
五、檢查
（一）床旁檢查
BPPV主要的床旁檢查就是位置試驗，進行位置試驗前，首先檢查是否有自發(fā)性眼震的存在，特別注意是否有假性自發(fā)性眼震，假性自發(fā)性震受頭位改變的影響，檢查前應告知查方法，可能會引起短時間的眩暈或頭暈，使其有所準備，取得積極配合。
1、外半規(guī)管BPP的檢查方法：
Roll test：即滾轉試驗，是診斷外半規(guī)管 BPPV的重要方法?；颊哐鲇跈z查床正中，頭抬高30°，快速將頭向一側（右）轉90°，停留在此位置至少30-60s，觀察是否有眼震。觀察時間到或眼震消失后，再將頭向相反方向（左）回轉90°，回到正中仰頭指高30°位，觀察30-60或眼震消失后，再快速將頭向另一側（左）轉90°，觀察是否有眼震。（2）低頭仰頭試驗；在外半規(guī)管BPPV檢查中，當根據(jù)癥狀嚴重程度判斷受累側別有一定難度時，可以將低頭一仰頭試驗作為 Roll test的補充，以判定外半規(guī)管BPP的受累側別。
2.上、后半規(guī)管BPPV的檢查方法
（1）Dix-Hallpike試驗：是診斷后半規(guī)管BPPV（posterior semicircularcanal-BPPV，PC -BPPV）的重要方法。
檢測右側PC-BPPV時，患者睜眼坐在檢查床上，頸部放松，檢查者站在患者右側，雙手扶其雙側枕部，將患者的頭向右轉45°，然后使其快速下使頭懸垂與水平面成20°-30°角（右耳向下），停至少30s，觀察有無眼震及眼震的類和持續(xù)實踐，然后使其緩慢恢復坐位，停至少30s，觀察是否出現(xiàn)眼震。檢測左PC-BPPV時、檢查者站在患者左側并把患者頭向左轉45°，再重復以上過程，使者快速從坐位轉至臥位，且在這個相同角度（左轉45°，左耳向下）將頭垂懸于檢查床20°~30°，停留至少30s，觀察是否出現(xiàn)眼震。然后再把患者鐵起，恢復到原先的坐位，停留至少30s，觀察是否出現(xiàn)眼。（2）側臥試（ side-lying test）：適用于部背部疾病而不耐受以上BPV檢查體位的患者。
檢右側PC-BPPV時，患者睜眼坐在查床上，頸部放松，檢查者站在患者對面，雙手扶住其雙側枕部，將患者的頭向左轉45°，然后使其迅速向右躺下（右耳向下與床面成45角），停留至少30s，觀察是否出現(xiàn)眼震，隨后使其緩慢回到坐位，停留至少30s，觀察是否出現(xiàn)眼霞。檢測左側PC-BPPV時，患者的頭向右轉45°，然后使其迅速向左躺下（左耳向下與床成45°角），其他步驟與注意點與右側檢測同。
（二）前庭功能實驗室檢查
1.BPPV的儀器檢測：BPPV的位置試驗通常用床旁手法操作即可，但特殊情況如手術或急性損傷期出現(xiàn)眩暈懷疑BPPV時可行儀器檢測，操作步驟按儀器設定的Roll test和D- Hallpike試驗程序進行即可。
2.前庭功能儀器檢查：原發(fā)性BPPV無須進行前庭功能儀器檢查，但對繼發(fā)于VM、V N、MD、突發(fā)性耳聾伴眩暈、顳骨外傷后等繼發(fā)性BPPV，可根據(jù)原發(fā)病的特點有選擇地進前庭功能儀器檢查，包括自發(fā)性眼震、凝視性眼震、OKN、平穩(wěn)跟蹤試驗、掃視試驗、冷熱試驗、旋轉試驗、搖頭試驗、床旁頭脈沖試驗、VAT、VEMP、 SVV/SVH檢查等。
（三）聽功能檢查
原發(fā)性BPPV無須進行聽功能檢查，繼發(fā)性BPPV的有些原發(fā)疾病需行聽功能檢查VM、MD、突發(fā)性耳聾伴眩暈等。
（四）影像學檢查
原發(fā)性BPPV無須進行影像學檢查，維發(fā)性BPPV的有些原發(fā)疾病可選擇性進行影檢查。
（五）病因學檢查
根據(jù)病史，可選擇進行鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關檢查。
診斷標準
位置試驗：出現(xiàn)短暫的眩暈或頭暈，以及征性位置性眼震。
排除其他疾病病如VM、前庭陣發(fā)癥（ vestibular paroxysmia，VP）、中樞性位置性眩暈、MD、VN、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、直立性低血壓，心理精神源性眩暈等。
眼震特征：
潛伏期：管結石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，而嵴頂結石癥常無潛伏期。
時程 ：管結石癥眼震短于1min，而嵴頂結石癥長于1min。
程度：管結石癥呈漸強到漸弱改變，而嵴頂結石癥可持續(xù)不衰減。
疲勞性：性多見于PC-BPPV。
（三）各類BPPV位置試驗的眼特點
1.PC-BPPV：在Dx- Hallpike試驗或側臥試驗中，出現(xiàn)以眼球上極為標志的垂直扭轉性（垂直成分向眼球上極，扭轉成分向地）眼震，由激發(fā)頭位回復至坐位時眼震方向逆轉，則向地耳為患耳。
2.外規(guī)管BPPV
（1）眼震分型：①水平向地性：若雙側 Roll test均可誘發(fā)水平向地性眼震（可略帶扭轉成分），持續(xù)時間<1min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內的管結石癥。②水平背地性：雙側 Roll test均可誘發(fā)水平背地性眼（可略帶扭轉成分），若經(jīng)轉換手法成能自發(fā)轉變?yōu)樗较虻匦匝壅?，持續(xù)時間<1min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內的管結石癥；若誘發(fā)的水平背地性眼展不可轉換，持續(xù)時間≥1min，且與體位推持時間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴頂結石。（2）患側判定：Roll test中水平向地性眼發(fā)震強度大、持續(xù)時間長的一側為患側；水平背地性眼震中誘發(fā)眼震強度小、持續(xù)時間短的一為患側，當判斷患側圖難時，可選擇假性自發(fā)性眼震、眼震消失平面，低頭仰頭試驗、坐位-仰臥位試驗等加以輔助判斷。
3.上半規(guī)管BPPV： 在Dx- Hallpike試驗或正中深懸頭位試驗中，出現(xiàn)以垂直成分向下、扭轉成分向患耳眼震，若祖轉成分較弱，但僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震，則背地耳為患耳，既與同平面后半規(guī)管管結石癥中Dix-Hallpike試驗由懸頭位回到坐位時的眼震相同。
4.多半規(guī)管BPPV：多種位置試驗可發(fā)相對應半規(guī)管的特征性眼震。
診斷
（1）相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短的眩暈或頭暈。
（2）位置試驗可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點符合以上描述的相應半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)
（3）除其他疾病。
可能診斷：
（1）相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續(xù)時間通常不超過1min 。
（2）位置試驗未誘發(fā)及眼震。
（3）排除其他疾病。
（五）存在爭的綜合征
（1）相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。
（2）位置試驗誘發(fā)的眼震不符合相應半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)，難以和中樞性位置性眼震相鑒別；或多個位置試驗中出現(xiàn)位置性眼震，但無法確定責任半規(guī)管；或同時出現(xiàn)外周性和中樞性位置性眼震；或位置試驗中出現(xiàn)眩暈，但未觀察到眼震。
內科治療
耳石復位
耳石復位是治療BPPV的主要方法，操作簡便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。復位時應根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應的方法。
后半規(guī)管耳石復位方法包括 Epley復位方法、改良 Epley復位方法或 Semont復位方法等，必要時幾種方法可重復或交替使用。實踐證明復位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法并不能明顯改善療效，不推薦常規(guī)使用。
（1） Epley復位方法：①患者坐在檢查床上，頭向患耳側轉45°。②迅速躺倒，頭垂懸于床沿下且與檢查床成30°角（耳石可順重力方向移向后半規(guī)管中心）。這個頭位可引發(fā)離壺腹方向的眼震（帶扭轉成分的垂直上跳性眼震），說明耳石向離壺腹方向移動。③將患者頭向對側方向轉90°后，即頭轉到對側45°角的位置，如果耳石維續(xù)向離壺腹方向移動，應能繼續(xù)觀察到眼震。④身體向同側方向維續(xù)轉90°，形成側臥位，但面部朝下（耳石可繼續(xù)移動跨過上半規(guī)管與后半規(guī)管結合部）。⑤患者起身坐起，將頭從左向位置轉至正中位，并下頜下傾20°（耳石進入橢圓囊）。這5個位置構成的復位周期所產(chǎn)生的眼震應與耳石移動方向一致。每個位置觀察20-30，直到眼震消失再進入下一個位置。如果復位成功，患者應無眩暈、眼震。如果不成功，可繼續(xù)重復數(shù)次，也可用儀器進行復位。（2） Semont復位方法：檢查者站在患者前方，進行以下操作分別到達3個位置：①患者坐在檢查床中間，頭從正中向健側轉45°。②迅速向患側側臥，后枕部位于檢查床上（形成右側Dix-Hallpike診斷位置）。如果為管結石癥，借助重力的作用，耳石產(chǎn)生離壺腹移動而誘發(fā)帶扭轉成分的垂直上跳性眼震，在此位置停留1~2min直到眼震消失。③迅速坐起向健側側臥，但要保持頭與肩膀之間的45°角體位。這個動作可以誘發(fā)患側半規(guī)管內耳石的加速度，使耳石從上半規(guī)管和后半規(guī)管結合處進入橢圓囊。若耳石繼續(xù)向離壺腹方向移動，可持續(xù)觀察到帶扭轉成分的垂直上跳性眼震直到耳石顆粒進入橢圓囊，患者以健側肩膀貼床，面朝下臥于檢查床停留1-2min直到眼震消失。④緩慢恢復坐位，并保持頭稍向前傾。如果復位成功，患者應無眩暈、眼震。如果不成功，可繼續(xù)重復數(shù)次。
Semont復位方法適用于以下情況：① Epley復位失敗后，可進行 Semont復位；②患有頸腰部疾病或者其他疾病，以及頭或腰部不適宜過度牽拉者。
2.外半規(guī)管耳石復位方法： 主要有兩種方法，BBQ復位方法和 Gufoni復位方法，均為借助重力使耳石顆粒從半規(guī)管遷移出來而回歸原位的方法。
（1）BBQ復位方法：①患者于鼻尖朝上仰臥位，使外半規(guī)管由水平位轉變成垂直位②頭快速向健側轉90°，觀察30~60s直到眼震消失；③再向相同方向（健側）做第二次快速轉頭90°，肩膀和身體也同時快速轉動至鼻尖朝下的俯臥位，觀察30~60s，若在患耳轉到朝下（轉頭270°）的位置時發(fā)生強烈向地性眼震，說明耳石向壺腹運動，提示復位可能成功；④也可繼續(xù)向健側轉90°，回到鼻尖朝上的仰臥位360°），然后再坐起來（手法復位視頻以右側為例）。
（2）Gufoni復位方法
Gufoni后臂管結石癥復位：①患者于坐位頭朝前②快速向健側側臥，當頭接觸到床時要迅速減速。③然后頭向下轉45°使鼻尖觸到床。在此位置停留2min并觀察眼震。在這個過程中產(chǎn)生兩種力：迅速減速時患耳產(chǎn)生的離壺腹力，以及坐位到臥位時產(chǎn)生的重力。這兩種力均可使耳石顆粒從半規(guī)管向橢圓囊流動。④患者緩慢恢復坐位，此復位方法可連續(xù)重復2~3次。
Gufoni嵴頂結石癥復位：①患者于坐位頭朝前。②患者快速向患側側臥，當頭接觸到床時要迅速減速。③然后頭向下轉45°使鼻尖觸到床。在此位置停留2min并且觀察眼震。④患者緩慢恢復坐位。此復位方法可連續(xù)重復2~3次，觀察癥狀是否消失。
Gufoni前臂管結石癥復位：①患者于坐位頭朝前②患者快速向患側側臥，當頭接觸到床時要迅速減速。③然后頭向上轉45°使鼻尖朝上。在此位置停留2min并且觀察眼震④患者緩慢恢復坐位。此復位方法可連續(xù)重復2~3次，觀察癥狀是否消失。
3.上半規(guī)管耳石復位方法： 臨床上主要用 Yacovino法。
Yacovino法，又名深懸頭位法：復位時不分左右。①患者正坐于檢查床上下，使患者迅速躺下，垂直懸頭低于平面至少30°，至多可至75°，保持30s。②將患者頭部上拍至胸部，保持30s。③使患者坐起，頭略前傾，待眩暈及眼震消失后，囑患者坐直，頭位恢復至起始位。4.多半規(guī)管BPPV耳石復位方法：采用相應的復位方法依次治療各半規(guī)管BPPV，先處理誘發(fā)眩暈和眼震強烈的責任半規(guī)管，一個半規(guī)管復位成功后，其余受累半治療可間隔1-7日進行。
二、藥物治療
1.用藥原則：可以不用藥物治療，因藥物并不能使耳石復位，但鑒于BPPV可能和內耳退行性病變有關或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。
（1）當合并或繼發(fā)于其他疾病時，應同時用藥物治療合并疾病或原發(fā)疾病。
（2）復位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時。
（3）因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。
2.用藥方法可選用下列改善內耳微循環(huán)的藥物。
（1）甲磺酸倍他司12mg，每日3次； （2）銀杏葉提取物80mg，每日3次；（3）尼麥角林20mg，每日2次。（4）桂利嗪5~10mg，每晚1次。
前庭康復
前庭康復訓練可作為BPPV患者耳石復位的輔助治療，用于復位無效及復位后仍有頭暈或平衡障礙的患者，或在復位治療前使用，以增加患者對復位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復位治療，那么前庭康復訓練可以作為替代治療。
一、基線評估
目的在于分析患者所患BPPV類型、側別、受累半規(guī)管、是否同時伴有其他疾病或有無前庭功能損害、復位次數(shù)及復位后效果、復位后是否仍有殘余頭暈或平衡障礙，從而有針對性地建立前庭康復方案。對于繼發(fā)性BPPV患者，除了上文前庭功能儀器檢查部分提到的可選檢查外還應當分析是否需要選擇靜態(tài)平衡儀、動態(tài)平衡儀系統(tǒng)地對患者進行前庭康復前的基線評估。
二、前庭康復內容
（一）針對耳石癥的康復訓練
Brandt-Daroff-習服訓練：采用 Brandt-Daroff習訓練，最早是基于嵴頂結石癥提出的家庭自我訓練方法，后來證實對各種耳石癥均有效能有效改善常規(guī)成功復位后殘余頭暈的不適癥狀。其機制可能為體位變換的機械力使耳石分散溶解，同時增強中樞代償功能，從而緩解眩暈癥狀，減輕殘留頭暈和平衡障礙。
操作方法：①患者端坐于床上；②讓患者迅速向患側側臥，保持鼻尖朝上，待眩暈或頭暈消失后再停留30s，然后坐起，回到坐位位置；待頭暈消失后，再向對側（健側）側臥，保持鼻尖朝上，停留30s，然后再坐起。整個康復練習每次重復10~20遍，每日3次，連續(xù)2日無暈，則停止治療。
（二）針對前庭功能的康復訓練
當合并或繼發(fā)于其他疾病時，如果出現(xiàn)前庭功能異常應同時或先后進行VRT、BRT、前庭自主神經(jīng)反射康復。
三、選擇策略
1.復位后仍有殘余頭暈的選擇策略 ：臨床上發(fā)現(xiàn)，部分BPPV患者在成功復位后仍有殘余頭暈的現(xiàn)象，臨床特征常表現(xiàn)為連續(xù)的頭暈目眩感、走路不穩(wěn)感或視物漂浮感，轉頭或拾頭時頭暈感加重。癥狀不同于耳石癥發(fā)作時的視物旋轉感，體位改變后也無明顯眩暈及眼震出現(xiàn)，不伴惡心、嘔吐等癥狀。對于此類成功復位后但仍有殘余頭暈的患者，可結合 Brandt Daroff習服訓練及VRT和BRT治療。2.患者拒絕或不耐受復位治療的選擇策略 行 Brandt-Daroff習服訓練。3.平衡障礙涉及其他系統(tǒng)時的選擇策略人體的平衡是由三個感覺系統(tǒng)功能共同作用完成的，即本體覺、視覺、前庭覺。臨床上發(fā)現(xiàn)，部分BPPV患者有維持平衡功能欠佳的問題，可結合動態(tài)平衡姿勢描記結果，進行對應的前庭康復治療。如本體覺出現(xiàn)障礙時可選擇BRT；視覺出現(xiàn)問題或有視覺依賴時，可選擇VRT或視覺強化性康復。
