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醫(yī)生說(shuō) | 1/3的糖尿病人腎壞了,“降糖”別忘了“護(hù)腎”!

醫(yī)生說(shuō)

腎臟病是一種需要持久作戰(zhàn)的疾病,我會(huì)和你并肩作戰(zhàn),做一個(gè)值得您信賴的醫(yī)生!


作為一個(gè)迅速崛起的“糖尿病大國(guó)”,中國(guó)的糖尿病患者數(shù)量早就突破了1億,我們每個(gè)人身邊基本都有幾個(gè)人正受糖尿病的困擾。這困擾并非僅僅來(lái)自于糖尿病本身,更來(lái)自于糖尿病的并發(fā)癥。

 

糖尿病不可怕,真正可怕的是糖尿病的并發(fā)癥。上海市第十人民醫(yī)院劉欣穎醫(yī)生表示,糖尿病腎病是最常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一,糖友一定要注意對(duì)腎臟的保護(hù)!


劉欣穎

上海市第十人民醫(yī)院

腎內(nèi)科

副主任醫(yī)師

點(diǎn)擊咨詢


劉欣穎,女,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,潛心從事腎臟病科臨床工作十余年,主要研究方向?yàn)槟I間質(zhì)纖維化及控制、延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展。

擅長(zhǎng)各種原發(fā)及繼發(fā)性腎臟疾病的診治,精通腎臟替代治療及蛋白尿、血尿、尿路結(jié)石等的診治。


糖尿病腎病,嚴(yán)重嗎?


糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)且十分嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病,都會(huì)發(fā)生糖尿病腎病。


糖尿病腎病晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的腎衰竭,是糖尿病患者主要死亡原因之一。

 

1

糖尿病是怎么傷腎的?


腎臟是身體的過(guò)濾工廠。當(dāng)血液在腎臟內(nèi)部的血管中流動(dòng),代謝廢物會(huì)被濾除,成為尿液的組成部分;而血液中有用的物質(zhì)則依舊保留在血液中,保證機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

 

可是,糖尿病會(huì)破壞這種穩(wěn)定的過(guò)濾系統(tǒng)。


血糖升高會(huì)迫使腎臟要濾除過(guò)多的血液,增加腎臟的負(fù)擔(dān)。慢慢的,這個(gè)過(guò)濾系統(tǒng)就會(huì)因?yàn)椴豢爸刎?fù)而開(kāi)始滲漏,血液中一小部分有用的蛋白質(zhì)被濾到了尿液中,一些無(wú)用的物質(zhì)卻被留了下來(lái)。

 

尿液中含有少量蛋白質(zhì)被稱為微量白蛋白尿,這時(shí)候僅僅是腎病早期,病情進(jìn)展到一定時(shí)期,腎臟的過(guò)濾功能嚴(yán)重受損,尿液中蛋白質(zhì)不斷增多,大量代謝廢物在血液中積累,很容易導(dǎo)致腎衰竭的出現(xiàn)。



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糖尿病腎病有哪些癥狀?


化驗(yàn)出蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀,也是疾病早期唯一的表現(xiàn)。早期腎臟損害有限,未受損的部分會(huì)努力工作,保證腎臟能夠持續(xù)過(guò)濾代謝廢物而不出現(xiàn)明顯癥狀。但畢竟有蛋白質(zhì)過(guò)濾到尿液中,所以尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和管型。

隨著受損的腎臟毛細(xì)血管越來(lái)越多,過(guò)濾的工作無(wú)法完成時(shí),就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的腎病癥狀,最先出現(xiàn)的往往就是水腫。當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3.5g時(shí),水腫明顯。


另外還會(huì)出現(xiàn)高血壓、貧血等癥狀。直至病情逐步惡化,最終出現(xiàn)腎功能異常。


糖尿病腎病,怎么檢查確定?


由于糖尿病腎病早期臨床表現(xiàn)并不明顯,無(wú)法第一時(shí)間確定,所以糖尿病患者更要注意檢查。

 

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糖尿病腎病如何檢查?


Ⅰ型糖尿病患者,過(guò)去建議確診5年后進(jìn)行篩查,但部分患者5年內(nèi)即有很多發(fā)生微量白蛋白尿,所以現(xiàn)在建議Ⅰ型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的患者,應(yīng)該在診斷出糖尿病后1年進(jìn)行篩查。


Ⅱ型糖尿病患者確診后即需進(jìn)行糖尿病腎病篩檢。


不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病患者,開(kāi)始糖尿病腎病篩檢后,此后每年均需要檢查一次。


2


如何確診糖尿病腎?。?/strong>


微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指尿白蛋白排泄率(UAE)持續(xù)升高20~200μg/min,或尿白蛋白30~300mg/24h,尿肌酐為30~300μg/mg。


需要注意的是,一次檢查發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿,還不能確定為持續(xù)微量白蛋白尿,也不一定就代表發(fā)生了糖尿病腎病。所以需要在3~6月內(nèi)復(fù)查,如果3次檢查中2次成陽(yáng)性,則可確診。

 

另外,明顯蛋白尿(>500mg/d)或腎病綜合征等均提示腎臟病變明顯,在Ⅰ型糖尿病中,凡有蛋白尿同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變,特別是青春期后的病人,幾乎可以確定為糖尿病腎病。

Ⅱ型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人,在診斷糖尿病腎病之前必須仔細(xì)排除其他可能引起蛋白尿的原因,尤其對(duì)于不能明確發(fā)病時(shí)間的2型糖尿病病人。應(yīng)多次檢查、連續(xù)隨訪才可判定。



糖尿病腎病,怎么治?


糖尿病腎病的治療依不同病期而異。


國(guó)際上將糖尿病腎病分為5期,第Ⅰ期為腎小球高濾過(guò)期,第Ⅱ期為正常白蛋白尿期,第Ⅲ期是微量白蛋白尿期,第Ⅳ期為臨床蛋白尿期,第Ⅴ期為終末腎衰期。

 

前三期尚處于糖尿病腎病早期,此時(shí)疾病是可逆的,因此需要積極防治,控制血糖;當(dāng)進(jìn)入臨床糖尿病腎?。ù罅堪椎鞍啄颍┖?,應(yīng)進(jìn)行一體化治療,控糖降壓,飲食治療,運(yùn)動(dòng)鍛煉等。晚期糖尿病腎病則需進(jìn)行腎臟替代治療,比如血液透析、腹膜透析、腎臟移植。

 

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如何控制血糖?


血糖控制的目標(biāo)是空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<8.0mmol/L,糖化血紅蛋白<7%。

 

糖尿病腎病患者常用的降糖藥物通常有五類:磺脲類藥物、雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類)、非磺脲類胰島素促泌劑。


糖尿病患者選擇降糖藥需要根據(jù)自己的腎功能水平進(jìn)行選擇:

1. 格列硅酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑,α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者;

2. 噻唑烷二酮類(如文迪亞)除可改善胰島素抵抗降低血糖外,還有獨(dú)立于降糖以外的腎臟保護(hù)作用(降低血壓、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng));

3.  腎功能不全的糖尿病腎病患者盡早使用胰島素,可以有效控制血糖且無(wú)肝腎損害;

4.  糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈。

 

胰島素治療是糖尿病腎病患者最常用的降糖方法。但胰島素治療很容易并發(fā)低血糖,所以糖尿病合并慢性腎病的患者,不管是哪種類型的胰島素,都需要注意調(diào)整劑量,避免發(fā)生低血糖。


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如何控制血壓?


血壓升高會(huì)加速糖尿病腎病的進(jìn)展,所以糖尿病腎病患者需要有效控制血壓,成人將血壓控制在140/90 mmHg以下,老年人可適度放寬。


血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用,被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。


糖尿病腎病患者首選使用其中一種,不能耐受時(shí)以另一種替代,使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平。ACEI 或 ARB 降壓效果不理想時(shí),可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑(CCB)、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。

 

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如何調(diào)整飲食?


糖尿病腎病的飲食既要保證熱量和營(yíng)養(yǎng)充足,又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。

 

糖尿病腎病患者尤其需要嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量。


推薦糖尿病腎病在慢性腎臟1~3期的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.75克/標(biāo)準(zhǔn)公斤體重/天+每天尿中失的蛋白質(zhì)量。例如一位身高155公分的病人,24小時(shí)尿蛋白定量為2克,即每天要吃38+2=40克蛋白質(zhì)。

 

推薦在慢性腎臟4、5期(未透析)的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6克/標(biāo)準(zhǔn)公斤體重/天+每天尿中丟失的蛋白質(zhì)量,例如一位身高155公分的病人,24小時(shí)尿蛋白定量為2克,即每天要吃30+2=32克飲食蛋白質(zhì)。



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如何進(jìn)行透析、腎移植?


對(duì)于晚期糖尿病腎病患者,透析是非常必要的。常用的透析方法有血液透析和腹膜透析兩種。


血液透析利于血糖控制、透析充分性較好,但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立,透析過(guò)程中易發(fā)生心腦血管意外;腹膜透析常選用持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)方式,其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能,因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行,但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。


臨床上,年輕的糖尿病腎病患者傾向于首選腹膜透析,而年長(zhǎng)的糖尿病腎病患者以血液透析為主。當(dāng)然,透析方式的選擇還要視患者具體的臨床情況而定。

 

對(duì)終末期糖尿病腎病的患者,腎移植是目前最有效的治療方法。近年來(lái)尸體腎移植的5年存活率為79%,活體腎移植為91%。


單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生,也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常,并改善其他糖尿病合并癥,因此病人的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于單純腎移植者。



專家觀點(diǎn)


糖尿病腎病一旦形成,治療是比較困難的,所以面對(duì)糖尿病腎病,我們的重點(diǎn)一直是預(yù)防。糖尿病腎病預(yù)防可分為三級(jí):


Ⅰ級(jí)預(yù)防:防止正常無(wú)蛋白尿向微量白蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展。

Ⅱ級(jí)預(yù)防:防止微量白蛋白尿發(fā)展至臨床蛋白尿。

Ⅲ級(jí)預(yù)防:防止臨床蛋白尿期進(jìn)展至終末期腎病。

 

為達(dá)到這個(gè)目的,首先需要嚴(yán)格控制高血糖,控制血糖是防治糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵;其次需要良好地控制血壓,保護(hù)腎臟;另外還需要積極調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、戒煙、低蛋白飲食、減輕體重、減輕胰島素抵抗等,控制病情發(fā)展。


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