醫(yī)生說(shuō)
腎臟病是一種需要持久作戰(zhàn)的疾病，我會(huì)和你并肩作戰(zhàn)，做一個(gè)值得您信賴的醫(yī)生！
作為一個(gè)迅速崛起的“糖尿病大國(guó)”，中國(guó)的糖尿病患者數(shù)量早就突破了1億，我們每個(gè)人身邊基本都有幾個(gè)人正受糖尿病的困擾。這困擾并非僅僅來(lái)自于糖尿病本身，更來(lái)自于糖尿病的并發(fā)癥。
糖尿病不可怕，真正可怕的是糖尿病的并發(fā)癥。上海市第十人民醫(yī)院劉欣穎醫(yī)生表示，糖尿病腎病是最常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一，糖友一定要注意對(duì)腎臟的保護(hù)！
劉欣穎
上海市第十人民醫(yī)院
腎內(nèi)科
副主任醫(yī)師
劉欣穎，女，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，潛心從事腎臟病科臨床工作十余年，主要研究方向?yàn)槟I間質(zhì)纖維化及控制、延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展。
擅長(zhǎng)各種原發(fā)及繼發(fā)性腎臟疾病的診治，精通腎臟替代治療及蛋白尿、血尿、尿路結(jié)石等的診治。
糖尿病腎病，嚴(yán)重嗎？
糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)且十分嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病，都會(huì)發(fā)生糖尿病腎病。
糖尿病腎病晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的腎衰竭，是糖尿病患者主要死亡原因之一。
糖尿病是怎么傷腎的？
腎臟是身體的過(guò)濾工廠。當(dāng)血液在腎臟內(nèi)部的血管中流動(dòng)，代謝廢物會(huì)被濾除，成為尿液的組成部分；而血液中有用的物質(zhì)則依舊保留在血液中，保證機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
可是，糖尿病會(huì)破壞這種穩(wěn)定的過(guò)濾系統(tǒng)。
血糖升高會(huì)迫使腎臟要濾除過(guò)多的血液，增加腎臟的負(fù)擔(dān)。慢慢的，這個(gè)過(guò)濾系統(tǒng)就會(huì)因?yàn)椴豢爸刎?fù)而開(kāi)始滲漏，血液中一小部分有用的蛋白質(zhì)被濾到了尿液中，一些無(wú)用的物質(zhì)卻被留了下來(lái)。
尿液中含有少量蛋白質(zhì)被稱為微量白蛋白尿，這時(shí)候僅僅是腎病早期，病情進(jìn)展到一定時(shí)期，腎臟的過(guò)濾功能嚴(yán)重受損，尿液中蛋白質(zhì)不斷增多，大量代謝廢物在血液中積累，很容易導(dǎo)致腎衰竭的出現(xiàn)。
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糖尿病腎病有哪些癥狀？
化驗(yàn)出蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀，也是疾病早期唯一的表現(xiàn)。早期腎臟損害有限，未受損的部分會(huì)努力工作，保證腎臟能夠持續(xù)過(guò)濾代謝廢物而不出現(xiàn)明顯癥狀。但畢竟有蛋白質(zhì)過(guò)濾到尿液中，所以尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和管型。
隨著受損的腎臟毛細(xì)血管越來(lái)越多，過(guò)濾的工作無(wú)法完成時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的腎病癥狀，最先出現(xiàn)的往往就是水腫。當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3.5g時(shí)，水腫明顯。
另外還會(huì)出現(xiàn)高血壓、貧血等癥狀。直至病情逐步惡化，最終出現(xiàn)腎功能異常。
糖尿病腎病，怎么檢查確定？
由于糖尿病腎病早期臨床表現(xiàn)并不明顯，無(wú)法第一時(shí)間確定，所以糖尿病患者更要注意檢查。
糖尿病腎病如何檢查？
Ⅰ型糖尿病患者，過(guò)去建議確診5年后進(jìn)行篩查，但部分患者5年內(nèi)即有很多發(fā)生微量白蛋白尿，所以現(xiàn)在建議Ⅰ型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的患者，應(yīng)該在診斷出糖尿病后1年進(jìn)行篩查。
Ⅱ型糖尿病患者確診后即需進(jìn)行糖尿病腎病篩檢。
不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病患者，開(kāi)始糖尿病腎病篩檢后，此后每年均需要檢查一次。
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如何確診糖尿病腎?。?/strong>
微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指尿白蛋白排泄率（UAE）持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h，尿肌酐為30～300μg/mg。
需要注意的是，一次檢查發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，還不能確定為持續(xù)微量白蛋白尿，也不一定就代表發(fā)生了糖尿病腎病。所以需要在3~6月內(nèi)復(fù)查，如果3次檢查中2次成陽(yáng)性，則可確診。
另外，明顯蛋白尿（>500mg/d）或腎病綜合征等均提示腎臟病變明顯，在Ⅰ型糖尿病中，凡有蛋白尿同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，特別是青春期后的病人，幾乎可以確定為糖尿病腎病。
Ⅱ型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在診斷糖尿病腎病之前必須仔細(xì)排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其對(duì)于不能明確發(fā)病時(shí)間的2型糖尿病病人。應(yīng)多次檢查、連續(xù)隨訪才可判定。
糖尿病腎病，怎么治？
糖尿病腎病的治療依不同病期而異。
國(guó)際上將糖尿病腎病分為5期，第Ⅰ期為腎小球高濾過(guò)期，第Ⅱ期為正常白蛋白尿期，第Ⅲ期是微量白蛋白尿期，第Ⅳ期為臨床蛋白尿期，第Ⅴ期為終末腎衰期。
前三期尚處于糖尿病腎病早期，此時(shí)疾病是可逆的，因此需要積極防治，控制血糖；當(dāng)進(jìn)入臨床糖尿病腎?。ù罅堪椎鞍啄颍┖?，應(yīng)進(jìn)行一體化治療，控糖降壓，飲食治療，運(yùn)動(dòng)鍛煉等。晚期糖尿病腎病則需進(jìn)行腎臟替代治療，比如血液透析、腹膜透析、腎臟移植。
如何控制血糖？
血糖控制的目標(biāo)是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。
糖尿病腎病患者常用的降糖藥物通常有五類：磺脲類藥物、雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）、非磺脲類胰島素促泌劑。
糖尿病患者選擇降糖藥需要根據(jù)自己的腎功能水平進(jìn)行選擇：
1. 格列硅酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑，α－糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者；
2. 噻唑烷二酮類（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，還有獨(dú)立于降糖以外的腎臟保護(hù)作用（降低血壓、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)）；
3. 腎功能不全的糖尿病腎病患者盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無(wú)肝腎損害；
4. 糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈。
胰島素治療是糖尿病腎病患者最常用的降糖方法。但胰島素治療很容易并發(fā)低血糖，所以糖尿病合并慢性腎病的患者，不管是哪種類型的胰島素，都需要注意調(diào)整劑量，避免發(fā)生低血糖。
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如何控制血壓？
血壓升高會(huì)加速糖尿病腎病的進(jìn)展，所以糖尿病腎病患者需要有效控制血壓，成人將血壓控制在140/90 mmHg以下，老年人可適度放寬。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。
糖尿病腎病患者首選使用其中一種，不能耐受時(shí)以另一種替代，使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平。ACEI 或 ARB 降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。
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如何調(diào)整飲食？
糖尿病腎病的飲食既要保證熱量和營(yíng)養(yǎng)充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。
糖尿病腎病患者尤其需要嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量。
推薦糖尿病腎病在慢性腎臟1～3期的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.75克/標(biāo)準(zhǔn)公斤體重/天＋每天尿中失的蛋白質(zhì)量。例如一位身高155公分的病人，24小時(shí)尿蛋白定量為2克，即每天要吃38＋2＝40克蛋白質(zhì)。
推薦在慢性腎臟4、5期(未透析)的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6克/標(biāo)準(zhǔn)公斤體重/天＋每天尿中丟失的蛋白質(zhì)量，例如一位身高155公分的病人，24小時(shí)尿蛋白定量為2克，即每天要吃30＋2＝32克飲食蛋白質(zhì)。
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如何進(jìn)行透析、腎移植？
對(duì)于晚期糖尿病腎病患者，透析是非常必要的。常用的透析方法有血液透析和腹膜透析兩種。
血液透析利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過(guò)程中易發(fā)生心腦血管意外；腹膜透析常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）方式，其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。
臨床上，年輕的糖尿病腎病患者傾向于首選腹膜透析，而年長(zhǎng)的糖尿病腎病患者以血液透析為主。當(dāng)然，透析方式的選擇還要視患者具體的臨床情況而定。
對(duì)終末期糖尿病腎病的患者，腎移植是目前最有效的治療方法。近年來(lái)尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%。
單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于單純腎移植者。
專家觀點(diǎn)
糖尿病腎病一旦形成，治療是比較困難的，所以面對(duì)糖尿病腎病，我們的重點(diǎn)一直是預(yù)防。糖尿病腎病預(yù)防可分為三級(jí)：
Ⅰ級(jí)預(yù)防：防止正常無(wú)蛋白尿向微量白蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展。
Ⅱ級(jí)預(yù)防：防止微量白蛋白尿發(fā)展至臨床蛋白尿。
Ⅲ級(jí)預(yù)防：防止臨床蛋白尿期進(jìn)展至終末期腎病。
為達(dá)到這個(gè)目的，首先需要嚴(yán)格控制高血糖，控制血糖是防治糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵；其次需要良好地控制血壓，保護(hù)腎臟；另外還需要積極調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、戒煙、低蛋白飲食、減輕體重、減輕胰島素抵抗等，控制病情發(fā)展。
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