我國是食管癌最高發(fā)的國家之一，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例，死亡約20萬例1。但是超過90%的食管癌患者確診時已進展至中晚期，總體5年生存率不足20%。而早期食管癌通常經內鏡下微創(chuàng)治療即可根治，患者5年生存率可超過95%1。廣州番禺區(qū)中心醫(yī)院消化內科何啟卓醫(yī)生通過回顧一例以“腹痛”就診的患者偶然檢出早期食管癌的診療經歷，總結了早期食管癌內鏡下診治要點。
何啟卓
廣州番禺區(qū)中心醫(yī)院消化內科主治醫(yī)師
廣東省基層醫(yī)學會消化及內鏡分會委員
廣東省藥學會消化分會專家委員
熟練掌握胃腸鏡檢查，以及消化道出血內鏡治療
擅長超聲內鏡檢查及治療、ESD、POEM、STER、ESVD等鏡下治療。
一
病史摘要
患者男性，69歲。主因“腹痛2周”入院。患者于2周前無明顯誘因出現腹痛，呈上腹部陣發(fā)性鈍痛，無向周圍反射，進食及改變體位時癥狀無明顯變化。近期體重無明顯變化?；颊呒韧小案哐獕骸辈∈罚?guī)律服用降壓藥治療，近期已停用“阿司匹林”等藥物1周?；颊?strong>長期飲白酒，每天半斤到1斤。外院胃鏡檢查：食管黏膜不典型增生，慢性淺表性胃炎。外院超聲胃鏡檢查：考慮食管炎癥可能（食管壁層次結構清晰，未見明顯異?；芈暩淖儯匆娗煌饬馨徒Y腫大）。
入院后再次行胃鏡檢查（2019-1-2）：胃鏡及胃鏡下取組織病理學檢查：食管黏膜中度不典型增生（圖1）。
圖1 胃鏡檢查圖片（2019-1-2）
5天后再行色素內鏡及電子染色內鏡檢查（2019-1-7）：食管32~37cm見一處0-IIb病灶，電子染色放大內鏡（ME-NBI）下觀察邊界清晰，血管B1型改變，考慮為食管早癌。
圖2 電子染色內鏡圖片（2019-1-7）
圖3 胃鏡檢查 碘染色（2019-1-7）
處理：診斷及治療性ESD。
病理診斷（2019-1-18）：（食管）鱗狀上皮中-重度不典型增生，局部為原位癌，手術切緣凈。
免疫組化結果：P63（ )，CK5/6( )，P53( )，P16局部( )，Ki-67局部全層（ ）。
圖4 ESD手術過程及病理圖片（2019-1-18）
ESD術后治療方案：
1. 禁食3天，PPI 鋁鎂加混懸液；
2. 3天后：冷全流、PPI 鋁鎂加混懸液 替普瑞酮 強的松。
二
內鏡下診治早期食管癌要點回顧
1
早期食管癌的內鏡下分型
我國食管癌以食管鱗狀細胞癌（簡稱食管鱗癌）為主，占食管癌 90% 以上2。早期食管鱗癌是指局限于食管黏膜層的鱗狀細胞癌，不論有無淋巴結轉移。2002 年消化道腫瘤巴黎分型根據腫瘤浸潤深度將淺表食管鱗癌進行分期 ：M期-腫瘤局限于黏膜層者，SM 期-浸潤至黏膜下層未達固有肌層者；根據病變深度，M期和SM期又分為M1、M2、M3、SM1、SM2和SM3期（ 圖5）。
圖5 淺表食管鱗癌巴黎分型分期模式圖
胃鏡檢查是食管鱗癌和癌前病變早期診斷的有效手段之一，可以早期發(fā)現和治療食管鱗癌?！吨袊缙谑彻荀[狀細胞癌及癌前病變篩查與診治共識（2015年·北京）》推薦胃鏡檢查作為食管鱗癌及癌前病變精檢篩查的常規(guī)手段，有條件者予以色素內鏡檢查及電子染色內鏡檢查，尤其對于高風險人群。
早期食管鱗癌內鏡下可分為 3 種類型（ 圖 6），即 0-Ⅰ型（隆起型）、0-Ⅱ型 （平坦型）、0-Ⅲ型（ 凹陷型）。0-Ⅱ型又可分為 0-Ⅱa 型（淺表隆起型）、 0-Ⅱb型（完全平坦型）和 0-Ⅱc 型（ 淺表凹陷型）。 對于 0-Ⅰ型、0-Ⅲ型病變，白光內鏡下仔細觀察多不會漏診，0-Ⅱ型病變較為平坦，容易漏診，尤其0-Ⅱb 型病變。此時則需要行色素內鏡或電子染色內鏡檢查，對于可疑病變行靶向活檢。
圖6 早期食管鱗癌內鏡下分型模式圖及判斷標準
本例患者年齡69歲，有長期飲酒史，盡管尚無食管癌癥狀，但是患者屬于食管癌高危因素患者；另外患者在胃鏡檢查下可見0-IIb病灶，需要進一步做色素內鏡和電子染色放大內鏡。
2
色素內鏡下早期食管癌的診斷
《中國早期食管鱗狀細胞癌及癌前病變篩查與診治共識（2015年·北京）》推薦對于可疑的早期食管鱗癌及癌前病變采用碘染色借助“粉色征或銀色征”行進一 步診斷和靶向活檢。
碘染色的原理：正常成熟非角化食管鱗狀上皮細胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，當食管炎癥或癌變時細胞內糖原含量減少甚至消失，因此碘染后相應部位呈淡染或不染區(qū)。
碘染色的方法：色素內鏡檢查常用碘溶液的濃度為1.2%～1.5%，噴灑碘溶液前宜應用鏈霉蛋白酶沖洗食管去掉表面的黏液自賁門向口側噴灑至食管上段。
碘染色級別判定及其內鏡診斷標準：
Ⅰ級為濃染區(qū)，比正常食管黏膜染色深，多見于糖原棘皮癥；
Ⅱ級為正常表現，呈棕褐色；
Ⅲ級為淡染區(qū)，多見于低級別內瘤變（LGIN）或急慢性炎癥；
Ⅳ級為不染區(qū)，多見于浸潤癌、原位癌和高級別內瘤變（ HGIN）。
圖7 色素內鏡-碘染色圖片
3
電子染色內鏡及放大內鏡下的早期食管癌診斷
根據早期食管鱗癌放大內鏡日本食管學會分型（JES分型）（表2），早期食管鱗癌分為兩型：①Inoue’s IPCL分型；②Arima淺表食管鱗癌微血管形態(tài)分型（表1）。
表1 Arima淺表食管鱗癌微血管形態(tài)分型
表2 早期食管鱗癌放大內鏡下日本食管學會分型（JES分型）
本例患者接受了電子染色放大內鏡（ME-NBI）檢查，內鏡下觀察邊界清晰，血管B1型改變，考慮為食管早癌，因此選擇ESD作為兼顧明確診斷和治療的進一步診治方案。
4
胃黏膜保護劑用于預防ESD術后出血
在正常條件下，胃黏膜通過防御機制保持黏膜的完整性，包括胃黏液屏障、上皮層屏障、胃黏膜血流（GMBF）、保護性細胞因子等3。胃黏膜保護劑的作用機制包括：①增加胃黏膜血流；②增加胃黏膜細胞黏液和碳酸氫鹽的分泌；③增加胃黏膜細胞前列腺素（PG）的合成；④增加胃黏膜和黏液中磷脂的含量，從而增加黏液層的疏水性；⑤誘導HSP，維持細胞穩(wěn)定；⑥抑制炎癥和過氧化反應；⑦促進生長因子表達；⑧促進上皮和腺體增生。
圖8 胃黏膜保護劑的多重防御修復功能
出血是早期消化道癌及癌前病變內鏡下治療最常見的并發(fā)癥4。胃黏膜保護劑具有多重防御修復功能，聯合質子泵抑制劑（PPI）可降低內鏡介入治療術術后出血風險。國內研究5報道，替普瑞酮聯合雷貝拉唑能有效促進ESD術后潰瘍早期愈合，降低術后出血的發(fā)生率。其機制可能是替普瑞酮可增加胃黏膜黏液層中氨基己糖和磷脂含量，且可增強局部內源性PG合成，并可刺激胃上皮細胞生長，促進黏膜血管再生和修復。
本例患者在ESD術后，給予了替普瑞酮聯合PPI治療，用于預防術后出血。
總結
內鏡下診治顯著提高了早期食管癌的檢出率和預后。本例以腹痛就診患者，無食管癌相關癥狀，也無實驗室和影像學檢查的陽性結果提示食管癌可能，但是在胃鏡檢查中發(fā)現食管病變，評估患者為食管癌高危人群，給予進一步的色素內鏡和電子染色內鏡檢查，擬診早期食管癌，最后采用ESD術剝離病灶，經病理組織學檢查確診為早期食管原位癌。這一病例提示，臨床應該常規(guī)評估患者的食管癌高危因素，一旦確定為高危人群，均應該進一步行食管癌的篩查。
