引用本文：崔佳彬，那龍，孫寧，等．酒精依賴綜合征及戒酒措施[J]．中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2019，11（6）：19-23．
作者單位：山西醫(yī)科大學
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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I6/19
【摘要】?酒精是一種公認的成癮的精神活性物質，大量飲酒、長期慢性飲酒會引起有害的行為問題（如酒駕、酒后肇事等）、軀體健康問題（肝硬化、酒精性末梢神經(jīng)炎等）、精神心理問題（酒精依賴、酒精型人格障礙等）。近年來，我國酒的生產(chǎn)與消費均呈現(xiàn)出穩(wěn)步增長的勢頭，同時由于社會文化因素、家族/個體易感性、飲酒者的心理學因素等，精神衛(wèi)生相關工作者在臨床上接診越來越多的酒精所致精神障礙患者。本文將具體闡述酒精所致精神障礙中酒精依賴綜合征的定義、診斷標準、發(fā)病機制、危害、戒酒措施等。
據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年的數(shù)據(jù)顯示，全球約有23 700萬男性及4600萬女性患有酒精依賴綜合征（alcohol dependence syndrome，ADS）。近期數(shù)據(jù)顯示，2018年中國人均年飲酒量為7.14升，北美國家人均年飲酒量為9.71升，西歐國家人均飲酒量為11.13升，澳大利亞人均年飲酒量為10.47升；中國成年人中重度飲酒者比率為22.6%，北美國家成年人中重度飲酒者比率為25.7%，西歐國家成年人中重度飲酒者比率為30.5%，澳大利亞成年人中重度飲酒者比率為34.4%[1]。伴隨如此大的人均年飲酒量、重度飲酒者比率，ADS的患病率逐年增高。筆者回顧了近15年的相關文獻，旨在闡述ADS的定義、診斷標準、發(fā)病機制、危害、戒酒措施。
酒精所致精神障礙包括急性酒精中毒、有害使用、酒精依賴、酒精濫用、戒斷狀態(tài)、酒精戒斷性譫妄等[2]。
其中酒精依賴與酒精濫用是一個連續(xù)譜，美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（第5版）將酒精依賴與酒精濫用合并為酒精使用障礙，濫用強調(diào)的是不良后果，濫用者沒有明顯的耐受性增加或戒斷癥狀，反之如果有明顯的耐受性增加或戒斷癥狀就是依賴狀態(tài)，戒斷綜合征是依賴綜合征的指征之一[3]。
ADS是一種習慣性飲酒過度導致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒的復發(fā)性、慢性腦疾病，以精神和軀體依賴為特征，表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性酒精渴求，強迫性飲酒體驗和停飲后的戒斷癥狀，以固定的飲酒方式、特征性尋求飲酒行為、酒精耐受性增加、戒斷癥狀、為了避免戒斷癥狀而飲酒、渴求、多次戒酒失敗為臨床特征[2]。
《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂本（ICD-10）中ADS的診斷要點：通常需要在過去1年的某些時間內(nèi)體驗過或表現(xiàn)出下列至少3項：①對使用物質的強烈渴望或沖動感；②對飲酒行為的開始、結束及劑量難以控制；③當飲酒被終止或減少時出現(xiàn)生理性戒斷狀態(tài)；④因飲酒行動而逐漸忽視其他的快樂或興趣，在獲取、使用酒或其作用中恢復過來所花費的時間逐漸增加；⑤耐受的依據(jù)，必須使用較高劑量的酒才能獲得過去較低劑量的效應；⑥固執(zhí)的飲酒而不考慮其明顯的危害性后果。美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（第5版）中酒精使用障礙包括了ADS的概念。《中國精神障礙分類與診斷標準》（第3版）認為ADS的診斷標準為反復使用酒精1年，并至少有下列2項：①有使用酒精的強烈欲望；②對飲酒行為的開始、結束及劑量難以控制；③明知該物質有害，但仍使用，主觀希望停用或減少使用，但總失??；④對酒精的耐受增高；⑤使用時體驗到快感或必須用同一物質消除停止應用導致的戒斷反應；⑥減少或停用后出現(xiàn)戒斷癥狀；⑦使用酒精放棄其他活動及愛好。
在過去的幾十年中，對ADS發(fā)病機制的研究取得了一定的進展，ADS是由社會因素、心理因素以及生物學因素共同作用造成的[3]。
從生物學因素來看，大量的家系研究、寄養(yǎng)研究和雙生子研究資料均證明，酒精依賴的發(fā)生受遺傳因素的影響。大腦中的犒賞通路是酒精依賴行為的生物學基礎，酒精能夠篡奪此神經(jīng)通路，在行為后果上表現(xiàn)為酒精依賴。
從社會文化因素來看，中國是以獨特酒文化而著稱的國家，各個社交場合中飲酒是很常見的。
從經(jīng)濟因素來看，中國啤酒、白酒產(chǎn)量全球第一，這也與飲酒相關問題有較大關系[2]。
從心理因素來看，有研究表明ADS患者具有敏感多疑、固執(zhí)、自卑、缺乏人際溝通技巧、遇到問題應對無能或低下、以自我為中心、義務感、責任感、道德感降低等特點[4]。Kotov等[5]發(fā)現(xiàn)ADS患者表現(xiàn)為較低的責任心和較高的神經(jīng)質水平。Bald-acchino等[6]發(fā)現(xiàn)物質使用障礙患者沖動控制能力受損，喜歡尋求新奇與感覺刺激。
酒精依賴是列于心血管病、惡性腫瘤之后的第3位嚴重公共衛(wèi)生問題，不僅對個體的軀體功能造成損害，如癲癇、肝硬化、腸胃疾病等，而且對個體的精神和心理產(chǎn)生影響，酒精依賴也與高離婚率、暴力犯罪、交通事故等社會問題明顯相關，嚴重影響個人工作、生活、家庭及社會秩序[7-9]。
酒精依賴被認為是一種'家庭疾病'，影響個人及周圍人的職業(yè)和社會功能，造成身體和情緒困擾及其財務負擔，對他人的生活產(chǎn)生嚴重影響[10]。Vaishnavi等[11]采用酒精依賴嚴重性問卷和家庭負擔訪談問卷對200例酒精依賴患者的嚴重程度及其家庭護理人員的負擔模式進行了橫斷面評估，結果表明58%的酒精依賴患者的家庭護理人員報告了嚴重的負擔水平。
歷年對成癮物質依賴者采用的治療方法有棒責、鞭刑、囚禁、隔離、驅邪除魔、強制隔離戒毒、巫醫(yī)、草藥、傳統(tǒng)醫(yī)藥、針灸、行為治療、認知行為治療、心理分析、家庭治療、動機強化治療、個別心理咨詢、團體心理咨詢、住院治療、院外治療、藥物治療、藥物加心理行為治療等。
目前ADS的治療有藥物治療、心理治療、綜合治療等方式。治療的前提是信任和良好的醫(yī)患關系，ADS患者通常會帶著內(nèi)疚、自責、無奈、焦慮、低落的情緒來到醫(yī)院，而來自醫(yī)者恰當?shù)墓睬?、理解、真誠、耐心能為有效治療建立一個良好的開端[3]。
4.1?藥物治療
4.1.1?苯二氮?類藥物解除酒精戒斷癥狀?由于酒精與苯二氮?類藥物的藥理作用相似，酒精依賴患者的急性期治療多采用此類藥物替代酒精，并逐漸遞減苯二氮?類藥物用量直至停藥[12,13]。而具體采用哪一種苯二氮?類藥物需綜合考慮藥物的藥代動力學參數(shù)、起效時間、成癮潛力，以及患者的軀體健康和耐受情況等。
研究表明，與地西泮相比，奧沙西泮治療ADS的療效確切，不良反應更少，成癮性可能低，用藥安全性高，可有效改善患者臨床癥狀，減輕其焦慮情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者生活質量的提高[14-17]。
4.1.2?酒精增敏藥戒酒硫為酒精增敏藥物，可以增高飲酒者血液中乙醛的濃度。血液中高濃度的乙醛會帶來不愉快的感覺和一系列不舒服的身體反應，以此達到戒酒的目的。戒酒硫起始劑量為每日500 mg，持續(xù)使用1～2周后，維持平均每日250 mg的劑量（根據(jù)不良反應調(diào)整用量范圍125～500 mg）[18]。
戒酒硫已在歐洲與美國等地被批準使用，但因其不良反應多且強烈，其療效長期以來受到質疑，被認為在精神科醫(yī)生監(jiān)管下使用具有有效性[19]。
4.1.3?抗酒渴求藥目前研發(fā)的多種活性物質均能夠影響中腦邊緣多巴胺神經(jīng)通路以降低酒精引起的獎賞效應，從而有效改善或治療ADS。這類藥物大多通過作用于γ-氨基丁酸受體、甘氨酸轉運體、磷酸二酯酶類、阿片受體和神經(jīng)肽受體，以調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞獎賞通路結構和功能，從而有效減輕ADS癥狀[20]。
目前國際上常用的藥物有阿坎酸、托吡酯、巴氯芬、CGP7930等，這些藥物通過作用于γ-氨基丁酸受體而降低ADS患者的飲酒渴求；納曲酮、納美芬通過阻斷阿片受體以減少ADS患者的飲酒量[18,20,21]。
4.2?心理治療
心理治療能為ADS患者樹立信心，增強戒酒動機。大多數(shù)成癮疾病都很難避免復發(fā)，而多數(shù)ADS患者會一直處于酗酒-戒酒-再喝酒-酗酒的循環(huán)中，適時的心理干預能夠打斷這樣的惡性循環(huán)，為患者及其家庭帶來希望。
4.2.1?簡短干預?簡短干預是指各級醫(yī)療服務人員在日常診療過程中，利用短暫的接診時間，對就診者進行酒精使用障礙的篩查，并根據(jù)篩查結果個體化地實施飲酒健康教育、簡單建議、簡短咨詢、轉診等不同強度的干預措施，以減少危險和有害飲酒[22]。簡短干預涉及快速評估、患者參與和改變策略的立即實施，是較為系統(tǒng)的干預方案，能夠降低患者過量飲酒所致的風險[12]。根據(jù)飲酒情況問診結果和世界衛(wèi)生組織制定的《酒精使用障礙篩查量表》得分來選擇不同強度的簡短干預方案，包括飲酒健康教育、簡單建議、簡短咨詢及轉診等[23]。
4.2.2?動機強化治療?對于酒精依賴患者來說，戒斷的決心是戒酒成功的第一步。對很多不愿意改變飲酒狀態(tài)或處于猶豫不決的患者，動機強化治療能夠幫助酒精依賴患者建立并增強治療動機，做出以改變自己酒精濫用行為為目標的治療決定。動機強化治療可以單獨作為一種治療方法或者與其他心理行為治療聯(lián)合使用。動機促動性交談是動機強化治療的主要方法，促動性交談的五項基本原則為：表達共情、呈現(xiàn)差距、避免爭論、化解阻抗及支持自信[22]。
4.2.3?認知行為治療?認知行為治療是通過識別和改善酒精依賴患者對飲酒行為和戒酒的不合理認知，來減少或消除內(nèi)疚、焦慮、抑郁情緒及減少酒精依賴。認知行為干預主要包括行為的自我管理或自我控制、應對技能訓練、線索暴露、行為列聯(lián)管理及配偶行為治療等[22]，可有效提高酒精依賴患者的自我效能感及幸福感，減輕患者的酒精依賴程度，降低復飲率[24-26]。
4.2.4?家庭心理治療?多項研究表示，對酒精依賴患者進行系統(tǒng)的心理治療和家庭干預可降低患者的復飲率[27-29]。家庭心理治療把嗜酒者放入家庭情境中去理解，嘗試從家庭成員的互動模式、沖突、等級、界限來詮釋家庭中某位成員的嗜酒行為，同時為家庭賦能，聚焦于嗜酒者的個人資源及家庭資源，促進ADS患者的良性轉變，提高酒精依賴者對治療的依從性，去除患者的否認，打破對治療的阻抗，促進家庭成員間的感情交流，改善遠期預后。
家庭心理治療需要受過專門訓練的專業(yè)人員來實施，常用的技術包括：傾聽、共情、重構、非病態(tài)化、擾動技術、提問技巧、改變層級、促發(fā)行動、繪制家譜圖、正?；萚22]。
4.2.5?團體心理治療團體心理治療是指醫(yī)生在現(xiàn)場指導、以聚會的形式進行的治療方式，治療中鼓勵經(jīng)驗分享與問答互動。團體人際心理治療在歐美發(fā)達國家已被認為是治療酒精依賴的有效方法之一[30]。團體心理治療可以減輕戒酒者的孤獨感，營造像家庭一樣的和諧氛圍，減輕其焦慮和抑郁情緒，為團體成員提供觀察他人戒酒過程的機會，激發(fā)改變的勇氣和信心[31]。
Epstein等[32]研究表明單一性別的認知行為治療團體相對于混合性別團體在戒酒行為、情緒、應對技巧、自信、人際交往能力和自我照顧等方面有更積極的改善。研究顯示酒精所致精神與行為障礙患者在藥物治療的同時輔以團體心理治療比單純應用藥物治療能更好地緩解患者的焦慮及抑郁等負性情緒，改善不良應對方式，降低復飲率[33]。
4.3?家庭、社會干預
家庭在ADS患者的護理中具有關鍵作用[34]，由于家人相互依存的傳統(tǒng)、對家庭的關注及缺乏足夠的心理健康從業(yè)人員等因素，家庭干預在中國尤其重要。
社會干預主要包括后繼服務、自助與互助組織等。社會干預聚焦于改變家庭社會環(huán)境，為患者的康復提供支持性環(huán)境，主要針對家庭、社區(qū)或文化等方面的問題，動員各種資源來影響與患者飲酒相關的認知、行為及社會環(huán)境，幫助患者保持長期戒斷，建立健康的家庭社會生活方式[22]。
自助與互助組織有戒酒者匿名協(xié)會、戒酒者青少年互助會、戒酒者家庭互助會、嗜酒者成年兒女互助會等。戒酒者匿名協(xié)會核心治療方法是'十二步治療法'，在療程中需要逐步做到戒酒者承認并接受問題的存在，產(chǎn)生求助愿望，公開客觀的自我評價，自我開放，對給他人造成的傷害予以彌補等[35]。云南、北京、溫州等多個城市的研究證明，戒酒互助協(xié)會對戒酒有肯定的療效，可有效改善酒精依賴患者負性情緒和心理渴求程度，保持患者戒酒動機強度，降低患者戒酒后復飲率[8,36,37]。
5?小結
大量飲酒、長期慢性飲酒對精神心理的危害不容小覷。為了減輕不當飲酒所帶來的危害，臨床工作者需要早期識別、準確診斷ADS以及提高治療措施的有效性，公眾及社會也需提高對于危險飲酒行為的預防意識，總體上控制酒的消耗量，并針對危險行為采取相應措施，例如：學校和媒體教育宣傳過度飲酒的危害、提高酒精稅費、設定法定飲酒年齡及酒后駕駛的懲罰，這些措施將對減少酒相關問題產(chǎn)生顯著的正面影響。
參考文獻（略）
