顱內(nèi)動靜脈畸形（AVMs）及硬腦膜動靜脈瘺（DAVFs）為主的動靜脈瘺(AVFs)是常見腦血管疾病，傳統(tǒng)液態(tài)栓塞劑（NBCA）以及新型栓塞材料Onyx的發(fā)明給這類疾病的治療帶來了革命性進步。然而，治療過程中依然存在問題，比如：NBCA凝固過快、術(shù)者掌握操作技巧需時較長、栓塞靶點預測困難、微導管無法回撤或需要頻繁更換微導管等。
這些困難一直困擾著神經(jīng)介入醫(yī)生，即使一些問題已經(jīng)得到解決，但微導管無法回撤或滯留體內(nèi)，仍然是導致患者術(shù)中嚴重并發(fā)癥的重要原因之一。
自2005年以來，F(xiàn)DA接收了超過100例微導管斷裂或滯留體內(nèi)的病歷報告（至少有54例為微導管無法回撤），其中9例患者死亡。2014年5月，Apollo頭端可解脫微導管（Covidien/Medtronic）作為美國FDA批準的首款顱內(nèi)動靜脈畸形栓塞微導管開始應用于臨床（圖1）。目前，其安全性和有效性尚缺乏大宗病例報道。對此，來自美國鳳凰城圣約瑟夫醫(yī)療中心巴羅神經(jīng)病學研究所的Flores醫(yī)生總結(jié)了兩個三級診療中心應用Apollo可解脫微導管治療AVMs及AVFs的經(jīng)驗，并在線發(fā)表在Journal of Neurosurgery雜志上。
圖1：
左圖：完整的Apollo微導管包含兩部分：微導管主體和可解脫的頭端。橘黃色部分包含Marker，灰色解脫部分的頭端包含遠端的Marker。解脫點位于橘黃部分的中段，與遠端放射標記距離最遠。
右圖：Apollo微導管解脫后的示意圖。
作者對2014年7月至2016年10月來自美國（巴羅神經(jīng)病研究所和匹茲堡大學醫(yī)療中心）應用Apollo可解脫微導管治療AVMs和AVFs患者的臨床資料進行了總結(jié)，同時對影響Apollo微導管使用的相關(guān)因素（微導管超選的次數(shù)、栓塞部位、供血動脈栓塞的數(shù)量）、微導管頭端解脫情況、栓塞率、介入及微導管相關(guān)的致死致殘率等進行了分析。
作者共收集了61名應用Apollo微導管（共計177次栓塞）患者的臨床資料。上述患者中，最常見的臨床表現(xiàn)為出血（22/61,36.1%）。最常見的病變?yōu)锳VM（51/61，83.6%；平均直徑30.6 mm）。AVM的Spetzler-Martin分級平均為2.4級。在51例AVM患者中，39例（76.5%）患者采用栓塞聯(lián)合手術(shù)切除方式。阿波羅微導管成功超選入172根供血動脈。大部分病人僅進行了一次栓塞（50/61,82%）。單一栓塞區(qū)域的供血動脈數(shù)量平均為2.5個（range 1-7）。在上述172次栓塞過程中，Onyx-18、NBCA和Onyx-34的應用次數(shù)分別為103（59.9%）、44（25.6%）和25（14.5%）。在此61例病人中，28例患者（45.9%）經(jīng)治療后病變閉塞率≥75%。在172次栓塞中，微導管解脫發(fā)生率為19.2%（33/172）。隨訪顯示53例患者（86.9%）預后良好（mRS評分0-2分）。無微導管折斷或相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。1名患者死于術(shù)中并發(fā)癥但與微導管操作無關(guān)。單因素分析結(jié)果顯示：微導管頭端解脫（P=0.12）、單一供血動脈（P=0.12）和小畸形巢（P=0.17）與AVM高閉塞率（≥90%）成正相關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示：微導管頭端解脫是AVM高閉塞率（≥90%）的獨立預測因素（OR 9.5; P=0.03）,(典型病例見圖2）。
圖2：
A：右頸內(nèi)動脈造影前后位顯示右額未破裂Spetzler-Martin Ⅳ級AVM，患者主要表現(xiàn)為藥物無法控制的癲癇發(fā)作。造影顯示畸形供血動脈來源于右側(cè)胼周動脈、胼緣動脈、右側(cè)大腦中動脈的皮層支和豆紋動脈的外側(cè)支。
B：X線透視下可見Onyx膠栓塞的畸形團，畸形團內(nèi)可見枕部的神經(jīng)監(jiān)護探頭，在中間導管的拐角處可見Apollo微導管。白色箭頭所示為既往解脫后的Apollo微導管頭端。
C：栓塞后右側(cè)頸內(nèi)動脈前后為造影顯示，畸形栓塞率約60%。該患者接受了4次栓塞，共超選了14根供血動脈（13根應用Apollo微導管進行超選）；分別應用了NBCA，Onyx-18和Onyx-34作為栓塞劑。
D：手術(shù)切除后右頸內(nèi)動脈前后位造影顯示畸形團完全消失。
作者得出結(jié)論：應用Apollo可解脫微導管栓塞AVMs和AVFs具有較高的微導管超選成功率和畸形閉塞率，同時伴有較低致死和致殘率。在所有病例中，即使是在供血動脈較長、栓塞劑大量返流的情況下，微導管均能成功回撤。
作者同樣指出了該微導管的一些不足：
第一，Apollo微導管的頭端較為脆弱，操作時因避免意外損傷，微導管在插入Guiding時應常規(guī)應用Apollo導引鞘。
第二，在重新插入微導絲或注射Onyx前應常規(guī)通過超選造影證實微導管頭端解脫點處是否完整，避免血管損傷和誤栓事件發(fā)生。
第三，Apollo微導管在Onyx注入后不能重新超選入其它供血動脈，術(shù)中不能通過應用高壓注射DMSO的方式去除微導管內(nèi)殘留的Onyx。
（復旦大學附屬華東醫(yī)院張穎影組稿、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院吳培編譯，上海長海醫(yī)院戴冬偉副教授審校，《神經(jīng)介入資訊》主編、上海長海醫(yī)院腦卒中中心兼神經(jīng)介入中心主任劉建民教授終審）
