王慶慶
新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部
一、案例背景知識
全醫(yī)囑用藥審核分析，即對病人住院期間使用過的所有藥物，包含口服藥、外用藥、靜脈用藥等進行適應癥、用法用量、配伍禁忌及藥物相互作用等進行全面審核。但是目前醫(yī)囑的審核模式多為執(zhí)行醫(yī)囑藥房的進行醫(yī)囑事前審核，如靜脈用藥調配中心（PIVAS）率先進行了靜脈用藥醫(yī)囑的事前審核，但側重點主要在靜脈藥物的用法、用量、溶媒等，僅僅對靜脈用藥的合理性做出審核，而忽略了其他給藥途徑的用藥情況。住院藥房多口服藥及其他非靜脈用藥醫(yī)囑進行審核?，F(xiàn)行的醫(yī)囑審核模式具有片面性，無法對患者住院期間所有用藥醫(yī)囑進行全面審核，無法避免可能的重復用藥及藥物相互作用所造成的用藥風險。為全面監(jiān)護患者住院用藥，應開展全醫(yī)囑事前審核模式，審核所有用藥的合理性，減少不合理用藥，保障患者用藥安全。本文通過回顧一例骨科用藥病例，分析其用藥情況，為實現(xiàn)全醫(yī)囑事前審核提供一定依據(jù)。
二、病例內容簡介
患者，女，72歲，以“雙膝關節(jié)疼痛8年”為主訴于2016年10月25日入院，2016年11月1日出院。
患者自訴于8年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝疼痛，主要表現(xiàn)為活動后疼痛感，無明顯腫脹，無局部皮膚破損、紅腫，休息后緩解，患者未予以重視，未行特殊治療。5年前因雙膝關節(jié)疼痛加重在外院就診，考慮“雙膝關節(jié)退行性病變”，給與關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療，癥狀稍有緩解，之后雙膝逐漸疼痛，未給與治療，于2016年8月到外院就診，行X線片提示“雙膝骨性關節(jié)炎”，給與給與關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療，效果欠佳，近一個月膝關節(jié)疼痛加重，伴有活動受限，現(xiàn)患者為求進一步診治來我院就診，門診以“雙膝骨性關節(jié)炎”收入院，病程中無發(fā)熱、盜汗、乏力，神志清楚，精神好，飲食及睡眠可，二便正常，近期體力、體重無明顯減輕。用藥清單：無。
既往史：平素健康狀況一般，否認高血壓史，否認糖尿病史，否認腦血管疾病史，否認肝炎、結核、瘧疾、傷寒，接種史不詳，否認外傷、輸血史，否認食物或藥物過敏史。2001年在外院行右側“大隱靜脈曲張”手術。
入院查體：體溫：36.3℃；脈搏73次/分；呼吸19次/分；血壓140/75mmHg；體重60kg；疼痛3分、營養(yǎng)0分、心理正常，康復篩選陽性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，自主體位，正常面容，查體合作。
輔助檢查：X線片提示：雙膝骨性關節(jié)炎
入院診斷： 雙膝骨關節(jié)炎
手術名稱：雙側人工全膝關節(jié)置換術（同一切口下行膝關節(jié)滑膜切除術+髕骨脫位成形術+股四頭肌成形術+膝關節(jié)清理術）（Ⅰ） ，膝關節(jié)滑膜切除術，髕骨形成術，股四頭肌成形術、骼脛束松解術、膝關節(jié)清理術。（手術時間：2016.10.27）
術前檢查：
（1）血常規(guī)：白細胞總數(shù)、血紅蛋白、血小板未見明顯異常。
（2）凝血功能：凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原未見明顯異常。
（3）肝功能：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白未見明顯異常
（4）腎功：尿素氮、肌酐未見明顯異常
（5）感染指標：乙肝五項、梅毒、艾滋、丙肝未見明顯異常。
（6）電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂，血糖、二氧化碳結合力未見明顯異常；（7）心電圖：竇性心律
（8）影像、超聲檢查結果：X線片提示：雙肺間質性改變；主動脈硬化。雙膝骨關節(jié)炎，心臟B超提示：主動脈硬化并主動脈瓣關閉不全（輕度）。雙下肢血管B超提示：雙側股總、股淺、腘動脈輕度硬化。雙側股總、股淺、腘靜脈未見明顯異常。
三、主要治療經過
患者2016年10月25日入院，完善相關檢查后于2016年10月27日行雙膝關節(jié)置換術。術前半小時及術后使用注射用頭孢呋辛鈉1.5g bid預防感染，共一天。該患者中術后用疏血通注射液8ml+250ml5%葡萄糖注射液 qd 、丹參川芎嗪注射液10ml+250ml 0.9% 氯化鈉注射液qd，用于改善局部血液循環(huán)、預防術后血栓形成。并同時根據(jù)“中國骨科大手術靜脈血栓預防指南[]”給與口服利伐沙班片（拜瑞妥）10mg qd， 用于術后抗血栓治療。術后雙下肢血管B超未見血栓形成。出院時，囑其繼續(xù)口服抗血栓藥物1月預防血栓形成。
該患者術后止痛治療方案為：注射用帕瑞昔布鈉（用于手術后疼痛的短期治療）40mg+100mlNS ivgtt bid；依托考昔片（用于 - 治療骨關節(jié)炎急性期和慢性期的癥狀和體征 - 治療急性痛風性關節(jié)炎 -治療原發(fā)性痛經 ）20mg po qd。
使用注射用羅沙替丁醋酸酯用于預防應激性潰瘍，脾多肽注射液用以增強患者免疫力，葡萄糖注射液+Vc +Vb6為術后補液營養(yǎng)支持，邁之靈片用于術后消腫。
四、討論
4.1 注射用頭孢呋辛鈉預防感染：
根據(jù)抗菌藥物指導原則，選藥、用藥時機及用藥時間均適宜。
4.2術后預防血栓治療
根據(jù)藥品說明書，疏血通注射液的功效主治為活血化瘀、通經活絡。用于瘀血阻絡所致的中風中經絡急性期，癥見半身不遂、口舌歪斜、語言謇澀。適用于急性期腦梗塞見上述表現(xiàn)者。丹參川芎嗪注射液適應癥為供血不全、腦血栓形成，腦栓塞及其他缺血性心血管用于閉塞性腦血管疾病，如腦疾病，如冠心病的胸悶、心絞痛、心肌梗塞、缺血性中風、血栓閉塞性脈管炎等癥。
研究表明[]采用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合疏血通注射液預防下肢大手術后深靜脈血栓中，丹參川芎嗪注射液成分主要為川芎、丹參提取物，丹參素為丹參中有效成分，可發(fā)揮保護血管內皮細胞，清除氧自由基的作用，進而改善人體微循環(huán)。同時可對血管內皮細胞活性物質進行調節(jié)，有效控制血小板聚集，避免血栓形成。疏血通注射液則主要為地龍、水蛭提取物，水蛭屬于特異性凝血酶抑制劑，是較具代表性的抗凝藥物，地龍則屬于代表性的酶類溶栓藥物，可激活纖維系統(tǒng)，促進體溶血性磷脂酸的釋放，發(fā)揮溶解血栓的作用。兩種藥物合用，可共同發(fā)揮溶栓、抗凝及擴容效果，進而降低血管阻力，強化組織灌注，優(yōu)化人體微循環(huán)[]。
活血化瘀中藥注射劑可用于前述病癥的預防，但其本身具有擴張血管、抑制血小板聚集、抗凝血等作用，與手術中使用的止血藥合用會發(fā)生藥理學拮抗作用，會延長凝血時間，增加出血的風險。所以，使用活血化瘀中藥注射劑應評估發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險程度，再決定是否給藥。除高危、極高危患者外，活血化瘀藥盡量在術后24h后給藥，且術中應完善止血，術后盡量不使用止血藥物[]。
該病例中，在使用上述兩種注射劑用于抗血栓的同時，給與患者利伐沙班片口服，利伐沙班片用于擇期髖關節(jié)或膝關節(jié)置換手術成年患者，以預防靜脈血栓形成（VTE)，該藥說明書中提及在同時其他血小板聚集抑制劑或其它抗血栓藥的患者中，需小心使用該藥。因此該患者同時使用兩種具有活血化瘀作用的注射液并且聯(lián)合利伐沙班，是否易引起出血傾向，且存在重復用藥情況。
該患者為72歲老年患者，根據(jù)中藥注射劑使用原則，對老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強監(jiān)測，避免出血風險。
4.3 術后止痛
該方案用藥分析：該患者同時使用兩種COX-2抑制劑帕瑞昔布和依托考昔用于止痛治療，存在重復用藥情況，且兩者聯(lián)用，不良反應概率增加，尤其是胃腸道反應。根據(jù)患者醫(yī)囑顯示，曾給予一次胃復安肌肉注射，由此考慮可能為患者使用此藥后出現(xiàn)的的胃腸道反應。該患者為老年患者，根據(jù)術前心臟B超檢查結果可知：患者主動脈硬化，并主動脈瓣關閉不全（輕度），二者禁忌癥中均提及僅用于心臟疾病。依托考昔片相互作用中提及到與華法林及類似藥物存在相互作用，該患者使用利伐沙班/拜瑞妥與該藥可能發(fā)生相互作用，需要檢測凝血酶原時間國際標準化比率（INR），避免發(fā)生出血風險。 帕瑞昔布應避免與其它NSAIDs，包括選擇性COX-2抑制劑合并用藥，所以如需使用兩者應只是用一種。
3.4 其他治療藥物
注射用羅沙替丁醋酸酯用于預防應激性潰瘍，脾多肽注射液用以增強患者免疫力，葡萄糖注射液+Vc +Vb6為術后補液營養(yǎng)支持，邁之靈片用于術后消腫。均屬合理用藥。
五、小結
通過上述分析，該患者用藥方案存在一些問題：該患者用藥方案中重復用藥較明顯，相同作用藥物使用兩到三種，醫(yī)生應根據(jù)患者的情況適當選擇對患者副作用較小的治療方案。對此，藥師也應加強藥品知識的宣講，與臨床醫(yī)生進行溝通，了解臨床治療方案，更好的從藥師的角度進行用藥分析。
活血化瘀類中藥注射劑說明書中均提及活血化瘀功效，未提及骨科活血化瘀治療； 《中成藥臨床應用指導原則》提及三七、紅花、水蛭等可用于治療各類骨折、軟組織挫傷、疼痛等有淤血表現(xiàn)者，故注射用疏血通注射液、可用于骨折手術患者。所以，存在說明書與診療規(guī)范不一致問題。另外，骨科有一大部分臨床醫(yī)師為執(zhí)業(yè)西醫(yī)師，不懂得中醫(yī)辨證論治，在中藥注射劑使用時缺少中醫(yī)診斷及指導，應予以干預和指導。對于骨科圍術期活血化瘀類中藥注射劑預防術后靜脈血栓栓塞及肺栓塞，缺乏統(tǒng)一的預防治療方案，難以做到形成標準、規(guī)范預防、療效評價。
由于現(xiàn)在醫(yī)囑審核存在靜脈用藥和口服或其他給藥途徑的藥品醫(yī)囑審核不能同時進行事前審核，靜脈用藥與其他給藥途徑的藥物存在相互作用或者重復用藥在各藥房審方時不宜發(fā)現(xiàn)，應優(yōu)化我們目前的審方流程，盡快實現(xiàn)全醫(yī)囑審核。
參考文獻
[]中華醫(yī)學會骨科分會． 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J]． 中華關節(jié)外科雜志， 2009，3( 3) : 380-383．
[] 陳曉冬，馮興兵.丹參川芎嗪注射液聯(lián)合疏血通注射液防治下肢大手術后深靜脈血栓臨床研究[J]. 新中醫(yī),2015 ,47 (5 ):142-143.
[] 陳署賢，林繼宗，凌云彪，等．早期使用抗凝、袪聚藥物對門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的預防作用[J]．中國醫(yī)藥導報，2011，8(29)：73- 74.
[]蔡長春，薛洪源，閆成. 圍術期活血化瘀中藥注射劑的應用分析及用藥干預[J].臨床誤診誤治,2012, 25(6):73-75.
[]黃建權，呂俊玲，胡欣. 羅沙替丁醋酸酯藥理作用與臨床評價[J]. 中國新藥雜志,2014,23 (14 ):1601-1604.
