高血壓屬于全球性疾病，中老年人群最易發(fā)生，是冠心病、充血性心力衰竭、腦卒中、主動(dòng)脈病變及腎功能衰竭等多種嚴(yán)重心腦血管疾病發(fā)生的重要誘因之一，對(duì)中老年患者的生活質(zhì)量影響極大。根據(jù)高血壓發(fā)生原因可將其分為原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓兩種類型。根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國高血壓患病人數(shù)已經(jīng)超過2億，所以加強(qiáng)高血壓的診斷、治療研究具有重要的臨床意義。本文主要從患者臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法對(duì)原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓進(jìn)行了詳細(xì)綜述，旨在為臨床研究提供一份有價(jià)值的參考資料。

原發(fā)性高血壓

【簡述】

　　原發(fā)性高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓持續(xù)升高為臨床特點(diǎn)的全身性慢性疾病，全身細(xì)小動(dòng)脈硬化為基本病變類型，可導(dǎo)致心、腦、腎及眼底病變發(fā)生，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)生與遺傳因素及精神經(jīng)因素、腎素血管緊張系統(tǒng)、血壓調(diào)節(jié)異常、血管內(nèi)皮功能異常、肥胖、吸煙、胰島素抵抗、長期大量飲酒等后天因素均有密切關(guān)系，受上述因素的影響可導(dǎo)致人體血壓正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，在高血壓總發(fā)生率中占95％[2]?，F(xiàn)階段，隨著我國老齡化趨勢日益明顯，中老年人口數(shù)量不斷增加，導(dǎo)致我國原發(fā)性高血壓發(fā)病率也不斷提升，成為了人們關(guān)注的重大醫(yī)學(xué)問題。

【臨床特點(diǎn)】

　　無典型癥狀或無自覺癥狀。高血壓起病慢，病程長，患者可見頭暈、頭痛、心悸、頭脹、耳鳴等癥狀，缺乏典型癥狀，且部分患者無明顯癥狀，一般在常規(guī)體檢或診治其它疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)；再加上患者多為中老年人群，受年齡因素的影響，生理機(jī)能出現(xiàn)不同程度的衰退現(xiàn)象，身體敏感性降低且易被其它疾病癥狀掩蓋。

　　常見單純收縮期高血壓。受年齡因素的影響，收縮壓開始出現(xiàn)上升，以往多被認(rèn)為是一種自然老化現(xiàn)象，不被重視。近年來，通過大量研究發(fā)現(xiàn)，老年人群存在大動(dòng)脈硬化、彈性減弱及收縮壓升高現(xiàn)象也屬于病態(tài)。舒張期高血壓、收縮期高血壓均是心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但收縮期高血壓的發(fā)病率更高，引起的并發(fā)癥也更嚴(yán)重。

　　血壓波動(dòng)大，易出現(xiàn)體位性低血壓。特別是老年高血壓患者具有血壓波動(dòng)大的特點(diǎn)，在體位發(fā)生改變時(shí)患者常出現(xiàn)低血壓，主要是因?yàn)槔夏昊颊邏毫Ω惺芷髡{(diào)節(jié)血壓的敏感性下降，另外也和老年人植物神經(jīng)對(duì)體位變換的調(diào)節(jié)功能失調(diào)有密切關(guān)系。體位性低血壓患者可見收縮壓下降超過3.39Kpa、舒張壓下降1.99Kpa，部分患者還可見低血壓癥狀，低血壓者主要表現(xiàn)為腦供血不足現(xiàn)象，如頭暈、黑矇、暈倒癥狀。另外還有小部分患者可見心絞痛癥狀，需避免突然起立發(fā)生暈厥[3]。

　　嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高。高血壓患者多為中老年人，易合并多項(xiàng)慢性基礎(chǔ)?。ㄓ绕涫抢夏昊颊撸?，由于其機(jī)體生理功能出現(xiàn)不同程度衰退現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率高且多為充血性心力衰竭、腦出血及腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

【診斷】

　　高血壓的診斷均根據(jù)世界衛(wèi)生組織高血壓學(xué)會(huì)于1999年制定的相關(guān)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，根據(jù)患者血壓水平可將其分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)，如果患者收縮壓、舒張壓級(jí)別不同時(shí)，則將較高的分級(jí)為準(zhǔn)，具體診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)詳見表

　　在高血壓診斷時(shí)必須將假性高血壓患者排除，假性高血壓患者采用普通袖式血壓計(jì)測得的血壓水平要明顯比動(dòng)脈內(nèi)血壓直接檢測的血壓水平高?，F(xiàn)階段，臨床多采用Osler法對(duì)假性高血壓進(jìn)行測量，先對(duì)患者橈動(dòng)脈血壓水平進(jìn)行測量后，再用袖式血壓計(jì)對(duì)耽動(dòng)脈血壓進(jìn)行測量，最后再將氣袖加壓至高出收縮壓10-20mmHg，這時(shí)若能夠觸知患者橈動(dòng)脈或耽動(dòng)脈，可視為Osler氏征陽性，表示患者存在動(dòng)脈硬化，血壓計(jì)結(jié)果要比患者動(dòng)脈內(nèi)實(shí)測值高出10-15mmHg，對(duì)于該類患者可直接對(duì)其動(dòng)脈內(nèi)壓進(jìn)行測量[4]。

【治療】

　　治療目標(biāo)。高血壓的治療以降低患者外周血管阻力、提高心臟排血量、調(diào)整血壓水平、避免并發(fā)癥發(fā)生率為主要目的，同時(shí)還要防止體位性低血壓、藥物性低血壓等危險(xiǎn)事件發(fā)生。

治療原則。①高血壓患者主要以預(yù)防為主，重視非藥物治療的作用，若患者血壓水平仍不能得到有效控制，可采用藥物治療。②采用漸進(jìn)式降壓。給予患者將藥物治療時(shí)劑量需堅(jiān)持由小到大原則，讓患者血壓穩(wěn)定、緩慢下降。③患者需長期治療。高血壓患者需長期用藥控制，突然停藥或不規(guī)律用藥均可影響藥物控制效果。④保持血壓平穩(wěn)?；颊咧委熎陂g盡量選擇藥效平穩(wěn)的的長期將藥物，并密切觀察其血壓控制效果，特別是患者夜間血壓變化情況。⑤可采用聯(lián)合用藥方式治療。藥物治療時(shí)可給予藥物副作用不疊加或相互抵消的藥物聯(lián)合應(yīng)用，禁止單一大劑量服用藥物。⑥積極預(yù)防體位性低血壓。

藥物治療方法

　　根據(jù)《中國高血壓防治指南》（2009版）與《2007年歐洲高血壓指南》推薦的高血壓治療藥物一般為利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

3.1利尿劑

　　利尿劑是世界衛(wèi)生組織為高血壓治療推薦的一線藥物，其中噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑是現(xiàn)階段臨床最常用藥物。噻嗪類利尿藥因價(jià)格經(jīng)濟(jì)、作用溫和且降壓效果好，在臨床上應(yīng)用范圍最廣，在女性患者、肥胖患者以及收縮期高血壓患者均有顯著作用。近年來，吲噠帕胺這一類新型利尿劑因副作用小，且擴(kuò)張血管、利尿作用顯著，在臨床上取得了理想效果，但藥物易導(dǎo)致低血鉀發(fā)生，需引起注意。

3.2血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑由于在高血壓治療中副作用小且降壓平穩(wěn)而廣泛應(yīng)用，在各期高血壓治療中均有顯著作用，臨床常用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有氯沙坦和纈沙坦。

3.3 β-受體阻滯劑

　　臨床常用的β-受體阻滯劑主要有比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等，不僅具有良好降血壓作用，還可減慢患者心率，從而減少患者心肌耗氧量，在合并冠心病、心率快及心力衰竭患者中應(yīng)用價(jià)值較高，特別是對(duì)竇性心動(dòng)過速、早搏、室上性心動(dòng)過速患者治療價(jià)值更高[5]。但該類藥物在臨床治療中可一定程度影響患者血脂水平。

3.4 α受體阻滯劑

　　α受體阻滯劑主要有非選擇性及選擇性兩種類型，其中哌唑嗪在臨床上最為常用，降壓作用較強(qiáng)，同時(shí)在降血脂方面也有良好效果，在合并脂質(zhì)代謝障礙者中價(jià)值高。另外α受體阻滯劑對(duì)前列腺肥大也有良好作用，所以也適用于前列腺增生的高血壓患者。

3.5鈣拮抗劑

　　鈣拮抗劑有氨氯地平、硝苯地平等二氫砒啶類藥物及地爾硫?、維拉帕米等非二氫砒啶類藥物，其中二氫砒啶類藥物雖然有良好的降壓效果，但可引起患者心率加快，在心率較慢的老年高血壓患者中較為適用。非二氫砒啶類藥物降壓作用一般，但可一定程度減慢患者心率，在合并快速心律失常的老年高血壓患者中適用。

3.6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是現(xiàn)階段發(fā)展極快的一種藥物，其中卡托普鈉最為常用，可有效減少合并心力衰竭患者的死亡病例，在合并心力衰竭、糖尿病的高血壓患者中適用。

繼發(fā)性高血壓

　　【簡述】繼發(fā)性高血壓主要指的是病因明確且能夠經(jīng)針對(duì)性治療痊愈的一種高血壓類型，但因繼發(fā)性高血壓的診斷及治療與多個(gè)學(xué)科、病種有中聯(lián)，利用生化檢驗(yàn)及多項(xiàng)特殊檢查逐個(gè)進(jìn)行篩查難度較大，因此準(zhǔn)確判斷患者病因是提高患者臨床治療的關(guān)鍵[6]。根據(jù)臨床研究可知，繼發(fā)性高血壓的病因包括：①腎實(shí)質(zhì)性疾??；②急性應(yīng)激狀態(tài)；③內(nèi)分泌性高血壓；④腎缺血；⑤原發(fā)性鈉潴留；⑥分泌獨(dú)腎素的腫瘤；⑦神經(jīng)精神疾??；⑧腎血管性疾病。

【臨床表現(xiàn)】

　　腎性疾病。①腎實(shí)質(zhì)性高血壓?；颊吣I臟病變的發(fā)生和高血壓同時(shí)出現(xiàn)或先于高血壓出現(xiàn)；血壓水平高控制難度大，易發(fā)展為惡性高血壓；患者血尿、蛋白尿發(fā)生早期且病情嚴(yán)重，可見腎功能明顯受損現(xiàn)象。②腎動(dòng)脈狹窄。患者可見頑固性或惡性高血壓，高血壓并伴有明顯的腹部血管雜音；高血壓易合并冠心病、周圍血管病變、頸部血管雜音等血管閉塞證據(jù)；不能用其他原因解釋的血清肌酐升高；給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療可顯著降低患者血壓水平，但易誘急性腎功能不全；患者兩腎大小不對(duì)稱。

內(nèi)分泌性。①原醛癥；②嗜鉻細(xì)胞瘤；患者可見典型的嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀（陣發(fā)性心悸、多汗、頭痛）；③庫欣綜合征。

　　其他①主動(dòng)脈狹窄；②阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；③真性紅細(xì)胞增多癥。

【診斷】

　　在繼發(fā)性高血壓診斷中因已被誤診為原發(fā)性高血壓，而采用原發(fā)性高血壓的藥物治療繼發(fā)性高血壓不僅不能取得良好效果，還可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。因繼發(fā)性高血壓涉及的學(xué)科較多且早期患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象[7]。臨床診斷時(shí)需詳細(xì)詢問患者病史，若患者存在下述現(xiàn)象，可考慮為發(fā)生了繼發(fā)性高血壓：①患者屬于突然發(fā)??；②無高血壓史或有明確高血壓家族史；③年齡低于20歲或超過60歲；④高血壓患者癥狀忽然加重；⑤高血壓控制效果良好，改用轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療時(shí)腎功能急速下降；⑥采用原發(fā)性高血壓治療方案療效差；⑦給予常規(guī)利尿劑治療后有低血鉀癥出現(xiàn)；⑧腎臟有明顯外傷史；⑨患者有血管炎或系統(tǒng)性疾病的同時(shí)忽然發(fā)生高血壓癥狀。另外，在臨床診斷中可借助超聲、CT、腎動(dòng)脈造影、磁共振血管造影等進(jìn)行輔助檢查[8]。

【治療】

　　腎血管性高血壓。腎血管性高血壓的治療多以介入治療為主，現(xiàn)階段，我國介入反射學(xué)發(fā)展極快，在繼發(fā)性高血壓及其并發(fā)癥治療中取得了理想效果。繼發(fā)性高血壓患者采用介入術(shù)治療，能夠在短時(shí)間內(nèi)確定靶位，對(duì)患者損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且可重復(fù)性好。

原醛癥及嗜鉻細(xì)胞瘤。對(duì)于早期原醛及嗜鉻細(xì)胞瘤患者臨床多給予患者外科手術(shù)切除治療，現(xiàn)階段，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在腹腔鏡下行腎上腺切除術(shù)在臨床治療上取得了較高應(yīng)用價(jià)值。在腹腔鏡下實(shí)施切除術(shù)，對(duì)患者機(jī)體損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低且手術(shù)安全性好，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。對(duì)于部分不能采用手術(shù)切除的嗜鉻細(xì)胞瘤患者可給予腎上腺動(dòng)脈栓塞及化學(xué)方法進(jìn)行處理。

　　庫欣綜合征。庫欣綜合征是一類因皮質(zhì)醇分泌過度導(dǎo)致的疾病，根據(jù)病因有促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性或非依賴性庫欣綜合征兩種類型。對(duì)以依賴性皮質(zhì)醇增多癥臨床多給予患者經(jīng)蝶竇微腺瘤摘除術(shù)治療，不能耐受手術(shù)者或手術(shù)失敗者可給予雙側(cè)腎上腺次全切除術(shù)或放射治療；對(duì)于腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者需實(shí)施腫瘤摘除術(shù)治療，對(duì)于手術(shù)治療、放射治療及化療無效者需改行內(nèi)科治療，給予米托坦處理[9]。

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。對(duì)于該類患者改善其生活方式、減輕體重是治療的重要內(nèi)容，中重度患者需給予持續(xù)正壓氣道通氣治療，改善患者夜間通氣狀態(tài)及白天嗜睡癥狀，調(diào)整血壓水平[10]；對(duì)于鼻、咽、腭、頜解剖結(jié)構(gòu)明顯異?；颊呖蓪?shí)施外科手術(shù)治療。

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（張玉紅)