關(guān)于頸內(nèi)動脈（ICA）分段法，這又是個老生常談的話題，上周科室的一則病例討論再次勾起了我對這個話題的興趣。然而細(xì)細(xì)想來，F(xiàn)isher的逆血流5段法的分段標(biāo)準(zhǔn)是什么，所謂的虹吸段（carotid siphon）又是哪段，Bouthillier的順血流7段法何以能載入史冊，他們所在團(tuán)隊（Cincinnati的Keller JT）為何近年來又頻發(fā)相關(guān)文章，是否會在內(nèi)鏡時代被Kassam的“road map”分段法取代，最新的充滿爭議的8段法又多了哪段？帶著這些問題，回顧了這個領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，不禁感嘆，一根血管的分段法演變，涉及了介入、動脈瘤夾閉、顯微顱底外科、內(nèi)鏡顱底外科這些神外的支柱領(lǐng)域，活生生一部現(xiàn)代神經(jīng)外科發(fā)展史。這里就從解剖的角度，簡要匯總并分析一下主要的幾個分段法的來龍去脈和它們之間的聯(lián)系與差異。
本篇先討論血管內(nèi)介入和顯微鏡下經(jīng)顱相關(guān)的分段法。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻的內(nèi)容見下篇。
一、起源——基于DSA的形態(tài)學(xué)
1938年，德國學(xué)者Fisher E，在他的經(jīng)典之作中首次創(chuàng)立了包括ICA、ACA和MCA在內(nèi)的顱內(nèi)動脈分段體系，以數(shù)字序號標(biāo)記，以它們的分叉部作為三者分段的起點，依據(jù)的是DSA血管的走行和分支特點。文章的本意其實是討論腫瘤壓迫引起的顱內(nèi)血管形態(tài)的變化，但無心插柳柳成蔭，從此，ICA的Fisher逆血流5段法統(tǒng)領(lǐng)了神外大約半個世紀(jì)，甚至至今仍是很多老一輩醫(yī)師習(xí)慣的分段法（一般是Fukushima對其進(jìn)行的改良版，見下文）。
然而，由于原始文獻(xiàn)過于古老且非英語，我們對Fisher分段法的認(rèn)識，大多都是通過后人的文獻(xiàn)或書籍圖譜而來的，深究過這一問題的人就不難發(fā)現(xiàn)，這些描述普遍不夠精確，且存在很大的不一致性，尤其在C5-C3的分段上。原始文獻(xiàn)找不到，那就只能從企圖顛覆它的后來者（Bouthillier法的原始文獻(xiàn)）找答案了。見下圖摘錄到的Fisher分段法的原版圖片，文字是Bouthillier對Fisher法C5-C3的描述。結(jié)合圖中模糊可見的數(shù)字標(biāo)注，可以了解Fisher分段法的大致界限：
C5：從lateral loop到medial loop之間上升走行的一段（Dolenc提出的ICA的四個loop詳見《庖丁解牛（下篇）》）。對應(yīng)于Bouthillier（見下文）的破裂孔段（C3）遠(yuǎn)段（垂直部） 海綿竇段（C4）的近段（垂直部）。因此，F(xiàn)isher分段法不涉及巖骨段和頸段的ICA。
C4：C5和C3之間水平走行的一段，從medial loop到anterior loop，基本對應(yīng)Bouthillier的海綿竇段（C4）的遠(yuǎn)段。
C3：這一段的準(zhǔn)確界限始終沒有明確，基本對應(yīng)Bouthillier的床突段（C5），但當(dāng)時只是基于DSA上血管呈現(xiàn)前曲這一形態(tài)特點，故稱為“膝部（Knee）”。后來其他一些早期的根據(jù)解剖的分段法里卻又消失（Gibo法，見下文），直至對硬膜環(huán)的深入研究，才又正式獨立出現(xiàn)。
C2：從眼動脈（OA）發(fā)出處到后交通動脈（PCom）發(fā)出處，基本對應(yīng)Bouthillier的眼段（C6）（略有不同，見下文）。
C1：從PCom到分叉處，對應(yīng)Bouthillier的交通段（C7）。
由此可見，F(xiàn)isher法的分段依據(jù)是動脈形態(tài)和分支情況。下圖是其他文獻(xiàn)中對Fisher法的準(zhǔn)確標(biāo)注：
此系列DSA圖片引自文獻(xiàn)Shapiro M, Becske T, Riina HA, et al. Toward an endovascular internal carotid artery classification system. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(2):230-236.
現(xiàn)在再來看一些其他圖譜，可以明顯發(fā)現(xiàn)他們的錯誤，它們都錯誤地擴(kuò)大了C5和C4的范圍，學(xué)習(xí)中需要注意，見下圖：
二、進(jìn)化——經(jīng)顱顯微解剖的新發(fā)現(xiàn)和動脈瘤夾閉手術(shù)的新需求
上世紀(jì)60年代起，顯微神經(jīng)外科在Yasargil教授等諸多大師的引領(lǐng)下蓬勃發(fā)展，Rhoton教授開創(chuàng)的顯微神經(jīng)解剖，為前者的發(fā)展提供基石。1981年，Rhoton團(tuán)隊的Gibo H，提出了基于解剖學(xué)的順血流ICA四分段法，史稱Gibo分段法，見下圖：
具體分段標(biāo)準(zhǔn)見上圖貼出的原文敘述。幾個注意點：
1、此文的標(biāo)題是“Microsurgical anatomy of the supraclinoid portion of the internal carotid artery”，關(guān)注的重點是“床突上段（C4）”，因此對C1-C3的界限描述并不精確。例如，C2-C3的分界是ICA進(jìn)入海綿竇之處，C3-C4的分界是海綿竇頂壁的硬膜；那么，海綿竇的上下界到底在哪里，頂壁硬膜究竟是遠(yuǎn)環(huán)還是近環(huán)，這些問題受限于當(dāng)時對海綿竇顯微解剖認(rèn)識的不充分而規(guī)避了。
2、該分段法與Fisher法最大的區(qū)別在于順血流走向，因此更符合解剖學(xué)和生理學(xué)。
3、該分段法對“床突上段”進(jìn)一步細(xì)分了三段，都是以重要分支血管為界限；原文的重點是關(guān)注了該區(qū)域的細(xì)小穿支血管情況，是鞍上顯微手術(shù)的解剖基礎(chǔ)。
上圖是DSA上的Gibo分段實例
雖然隨著解剖學(xué)的進(jìn)一步深入，Gibo分段法的應(yīng)用價值逐漸減弱，但其對后人帶來的啟發(fā)還是深遠(yuǎn)的。Rhoton教授的《顱腦解剖與手術(shù)入路》教科書中還是采用了這套自家的分段法，連圖片都未變動，足見其經(jīng)典。
上世紀(jì)80年代，圍繞海綿竇區(qū)域的顯微解剖和手術(shù)達(dá)到了空前繁榮（詳見《庖丁解牛（下篇）》），神經(jīng)外科歷史上的很多“第一次”誕生在這個區(qū)域，例如Perneczky第一次準(zhǔn)確定義硬膜環(huán)，Hakuba第一次切開腦膜眶韌帶MOB，Sugita第一次命名carotid cave動脈瘤，Dolenc第一次硬膜外磨除前床突ACP。這些解剖的新發(fā)現(xiàn)和手術(shù)的新需求，催生了一批新的ICA分段法，其中不乏近乎完美的經(jīng)典之作。
1993年（會議交流記載），F(xiàn)ukushima教授將當(dāng)時成熟的顱底解剖理念與經(jīng)典的Fisher分段法相結(jié)合，提出了準(zhǔn)確性和實用性大大提升的“modified Fisher's classification”，也就是上文提到的至今在老一輩神外人心中根深蒂固的分段法。見下圖：
具體分段詳見上圖標(biāo)注，相對原始版改進(jìn)之處包括：
1、將C2的近端從眼動脈改為遠(yuǎn)環(huán)（Perneczky環(huán)），規(guī)避了動脈分叉變異帶來的不確定性（眼動脈可能發(fā)自于遠(yuǎn)環(huán)以下的硬膜間間隙，直接穿眶上裂進(jìn)入眶內(nèi)的硬膜間間隙）；
2、將C3的上下界準(zhǔn)確定義為遠(yuǎn)環(huán)和近環(huán)（所謂“虹吸段”，見下文）；
3、將C4的近端明確定義為腦膜垂體干（MHT）；
4、將C5的近端明確定義為三叉神經(jīng)V3的后緣，在經(jīng)顱手術(shù)中更有實用性；
5、增加了巖骨段C6（后期進(jìn)一步添加了頸段C7）。
1996年，俄亥俄州辛辛那提Mayfield神經(jīng)研究所的Keller JT和van Loveren HR著名雙子星團(tuán)隊在Neurosurgery上發(fā)表了載入史冊的“Segments of the Internal Carotid Artery: A New Classification”一文，提出的ICA新分段法以第一作者的名字命名為Bouthillier七段法（一篇論文即功成名就……）。由于所用的解剖原理極其嚴(yán)謹(jǐn)，這一順血流的分段法至今仍是經(jīng)顱顯微神外領(lǐng)域最為經(jīng)典和通用的體系。見下圖：
具體分段標(biāo)準(zhǔn)及意義如下：
C1（Cervical segment，頸段）：近端為頸總動脈分叉部，遠(yuǎn)端為巖骨底面頸動脈管入口；
C2（Petrous segment，巖骨段）：遠(yuǎn)端為破裂孔顱底面的后外側(cè)緣所在垂直面（與底面垂直，也恰與頸動脈管長軸垂直）；由此規(guī)避了顱底內(nèi)面觀上頸動脈管上壁缺損變異的問題；
C3（Lacerum segment，破裂孔段）：遠(yuǎn)端為巖舌韌帶（PLL）的上緣；此段的單獨提出在當(dāng)時看來也許是多此一舉的，因為當(dāng)時的顱底外科很少能涉及破裂孔區(qū)域，但作者為在隨后發(fā)表于1999年Neurosurgery的一篇“The enigmatic（謎一般的） foramen lacerum”文獻(xiàn)中進(jìn)一步深入分析了破裂孔的解剖和此段的意義，其中對翼管神經(jīng)（VN）與此段ICA關(guān)系的描述，冥冥之中預(yù)示了將近10年后擴(kuò)大內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)翼突入路的出現(xiàn)，確實高瞻遠(yuǎn)睹。作者認(rèn)為，破裂孔的“孔”僅限于顱底面已被纖維軟骨膜性組織封閉的開口，而ICA實際穿行在此開口的上方，因此建議稱這一區(qū)域為“l(fā)acerum portion of the carotid canal”。另外，此段將PLL上緣作為遠(yuǎn)端終點（作為海綿竇段ICA的起點），也體現(xiàn)了當(dāng)時對海綿竇、鞍旁間隙膜性解剖和真正下界的深入認(rèn)識（目前又出現(xiàn)爭議，見下篇）。
C4（Cavernous segment，海綿竇段）：遠(yuǎn)端為近環(huán)；
C5（Clinoid segment，床突段）：遠(yuǎn)端為遠(yuǎn)環(huán)；（關(guān)于C4-C5、近環(huán)遠(yuǎn)環(huán)的理解，詳見《庖丁解牛番外篇：視柱的面面觀》）
C6（Ophthalmic segment，眼段）：遠(yuǎn)端為PCom起始部的近端；
C7（Communicating segment，后交通段）：遠(yuǎn)端為ICA分叉處。
上圖是DSA上的Bouthillier分段實例
樹大自然招風(fēng)，在上述“破裂孔”一文的評論中，Sekhar教授已經(jīng)表達(dá)了不同的看法，2005年，其團(tuán)隊果然也提出了一套分段法，共5段，順血流，見下圖：
該分段法與Bouthillier法的區(qū)別在于：
1、將破裂孔段和巖骨段合并，統(tǒng)稱巖骨段（C2）；
2、將眼段和后交通段合并，統(tǒng)稱腦池段（C5）。
由于創(chuàng)新有限，此分段法的知名度就小得多了。但原文中對這5段的膜性解剖的描述個人認(rèn)為還是非常清晰準(zhǔn)確的：
C1 Cervical segment：extradural and extracranial；
C2 Petrous segment：extradural and intraosseous；
C3 Cavernous segment：interdural and intracavernous；
C4 Clinoidal segment：interdural and paracavernous（不同于以往說的硬膜外和海綿竇外，同本人《庖丁解牛》系列的個人觀點）；另外，作者認(rèn)為頸動脈窩carotid cave屬于此段，是此段唯一的intradural結(jié)構(gòu)；
C5 Cisternal segment：intradural and intracisternal
上圖是DSA上的Ziyal分段實例
這里簡單討論一下分段法中一個令人困擾的詞——“虹吸段（carotid siphon）”以及背后的臨床問題。
”分段專業(yè)戶“Keller JT團(tuán)隊針對這個詞匯在2014年Would Neurosurgery上發(fā)文進(jìn)行了討論，深挖了原始文獻(xiàn)（Moniz發(fā)表于1933年的柳葉刀，見下圖），發(fā)現(xiàn)創(chuàng)立該詞的作者本人至始至終就沒給出確切的界限定義，而此后幾十年來各種引用該詞的文章也是差異甚多。因此建議在現(xiàn)代神經(jīng)外科應(yīng)棄用這一詞匯。
但是問題在于，既然大家都覺得這個詞模糊不清，也在這幾十年里不斷有明確的分段法提出，為何還會使用這個詞呢？個人認(rèn)為，這很大歸因于這個區(qū)域的動脈瘤，由于硬膜環(huán)的存在，使得這個區(qū)域的動脈瘤問題特別復(fù)雜糾結(jié)。
上表摘自Keller JT團(tuán)隊2000年發(fā)表于Neurosurgery的經(jīng)典文獻(xiàn)“Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region”，上圖摘自該區(qū)域動脈瘤大師Day AL在Youmans神經(jīng)外科學(xué)（連續(xù)第6、第7版）上的經(jīng)典章節(jié)，此區(qū)域動脈瘤的復(fù)雜程度不言而喻。面臨的臨床核心問題是：位于床突旁（paraclinoid）的動脈瘤，究竟與硬膜環(huán)什么關(guān)系，如果尚未破裂，那么一旦破裂是否會造成蛛血危及生命，是否具備積極手術(shù)的指征，如果夾閉手術(shù)又是需要什么方式？
其中尤其讓人糾結(jié)的類型就是所謂的carotid cave動脈瘤，瘤頸已出遠(yuǎn)環(huán)，破裂將造成蛛血；但又位于遠(yuǎn)環(huán)水平以下，手術(shù)受限于ACP和硬膜環(huán)。對于它的解剖和夾閉方法，Rhoton教授已經(jīng)有了很明確的闡述，見下圖（具體理解參見《庖丁解牛（中篇）》）：
為解決上述難題，很多研究試圖通過各種影像學(xué)技術(shù)在術(shù)前對動脈瘤和硬膜環(huán)的關(guān)系作出準(zhǔn)確評估，但van Loveren HR團(tuán)隊認(rèn)為至今沒有終極有效的金標(biāo)準(zhǔn)，最終建議對于C4-C6（Bouthillier分段法）的動脈瘤，統(tǒng)稱為“junctional ICA動脈瘤”，并戲謔為腦血管領(lǐng)域里的“薛定諤的貓”，見下圖：
然而，這個問題在介入領(lǐng)域倒可能沒那么糾結(jié)了。血管內(nèi)治療規(guī)避了該區(qū)域血管外的復(fù)雜解剖，確實體現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢。因為個人從未涉及介入血管外科領(lǐng)域，無法對其探討。但初步檢索該領(lǐng)域文獻(xiàn)，也發(fā)現(xiàn)有適合介入的ICA分段法提出，見下圖：
這是2014年紐約大學(xué)團(tuán)隊提出的分段法，將Bouthillier分段法中介入手術(shù)特征相似的床突段（C5）、眼段（C6）合并為paraophthalmic（眼動脈旁段），而將特點不同的后交通段和脈絡(luò)膜前動脈段單獨劃分，考慮的也許就是介入手術(shù)中血管的形態(tài)和穿支動脈的保護(hù)。
另外，還有一種完全基于ICA胚胎發(fā)育學(xué)的分段法，對于血管外科領(lǐng)域可能有所幫助，個人尚未深入學(xué)習(xí)，在此僅貼出相關(guān)文獻(xiàn)和圖片：
在內(nèi)鏡顱底時代開啟之前，上述分段法的演變，折射了傳統(tǒng)神經(jīng)外科包括介入和經(jīng)顱顯微外科的歷史發(fā)展。ICA分段法的提出，目的在于學(xué)術(shù)交流的同一規(guī)范。我們學(xué)習(xí)這些分段法，重在理解其內(nèi)蘊含的解剖學(xué)原理和臨床應(yīng)用價值和方法。Fisher分段法（原始版和Fukushima改良版）、Bouthillier分段法，個人認(rèn)為是傳統(tǒng)神經(jīng)外科領(lǐng)域最為重要的分段體系，我們每一名神經(jīng)外科醫(yī)師，無論從事什么專業(yè)，都應(yīng)該深刻理解。
下篇，將探討近年來不斷涌現(xiàn)的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路相關(guān)的ICA分段體系，并將與傳統(tǒng)分段法進(jìn)行對比，從中參悟顱底解剖的新認(rèn)識。
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