| 腹部其他疾病誤診為闌尾炎的原因分析 |
| 關(guān)鍵詞：闌尾炎 |
| 來(lái)源： CHKD期刊全文庫(kù)《臨床醫(yī)藥實(shí)踐》2010年第8期 |
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| （本文作者：晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 張翼虎） 1 資料與方法 1. 1 一般資料 自2000 年1 月—2008 年10 月收治960 例闌尾炎患者,其中54 例腹部其他疾病術(shù)前被診斷為闌尾炎, 與術(shù)后診斷不相符, 誤診率為5. 6%。統(tǒng)計(jì)如下: 本組誤診的54 例中, 男34 例, 女20 例; 年齡2～ 72 歲; 發(fā)病時(shí)間為30 m in～ 9 d 不等。其中結(jié)核性腹膜炎并發(fā)不全腸梗阻3例, 急性盆腔炎8 例, 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9 例, 胃潰瘍穿孔5 例, 腸系膜淋巴結(jié)炎1 例,Meckel 憩室炎5 例, 右側(cè)輸尿管結(jié)石8 例, 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)1 例, 帶狀皰疹1 例, 另外13 例診斷為慢性闌尾炎實(shí)施手術(shù), 術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥及其他病灶。 1. 2 方法 以上收集54 例資料是查閱病歷中的術(shù)前診斷和術(shù)后診斷統(tǒng)計(jì)所得, 并且對(duì)所有誤診病例的病史、體格檢查、鑒別診斷進(jìn)行認(rèn)真閱讀、收集、整理、分析。 2 誤診為闌尾炎的鑒別診斷及原因分析 2. 1 結(jié)核性腹膜炎并發(fā)不全腸梗阻 結(jié)核性腹膜炎以中青年患者為多, 有結(jié)核病史, 伴有其他器官結(jié)核病的證據(jù)。結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎, 或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛, 有類似闌尾炎或闌尾周圍膿腫時(shí)的臨床表現(xiàn), 如慢性腹痛、腹脹、陣發(fā)性腹痛, 合并混合感染時(shí)更像急性闌尾炎的腹部體征。如果仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)既往有盜汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部壓痛位置不確切現(xiàn)象, 此時(shí)應(yīng)該想到結(jié)核性腹膜炎的可能, 需要借助X 線胸部攝片、腹部穿刺加以排除。本組3 例結(jié)核性腹膜炎患者, 醫(yī)師在詢問(wèn)病史中不認(rèn)真、體格檢查不仔細(xì)、診斷過(guò)程思路狹窄、對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)等是造成誤診的原因。 2. 2 急性盆腔炎, 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 被初診為急性闌尾炎的女性患者, 應(yīng)充分考慮女性腹部生理、病理及解剖特點(diǎn)。具體了解月經(jīng)的時(shí)間、數(shù)量、色澤, 與以往月經(jīng)的異同, 陰道排出物有無(wú)凝血塊、白帶等情況。具體詢問(wèn)腹痛情況、既往病史、婚育史?？梢刹±仨毿邢赂共緽超檢查, 請(qǐng)婦科會(huì)診以鑒別婦科疾病。借助必要的輔助檢查以排除婦科病。本組有8 例患者病史中只簡(jiǎn)單描述腹痛, 均未常規(guī)記錄腹痛程度、性質(zhì)、發(fā)展過(guò)程、伴隨癥狀、既往發(fā)作情況及手術(shù)史、月經(jīng)史等?；颊咝g(shù)后仔細(xì)追問(wèn)病史均有先發(fā)熱后腹痛的特點(diǎn), 術(shù)前未發(fā)現(xiàn)。 2. 3 胃潰瘍并發(fā)胃穿孔 胃潰瘍并發(fā)胃穿孔是由空腹胃穿孔、穿孔部被食物殘?jiān)氯虼┛纵^小時(shí), 被鄰近器官及大網(wǎng)膜包裹所致。隨著消化液流出量的增加, 約經(jīng)6～ 8 h 后由化學(xué)性腹膜炎轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎, 消化液及膿液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹, 引起右下腹疼痛及腹膜刺激征, 因而易造成轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛之假象, 結(jié)合體征及右下腹穿刺結(jié)果, 易使人首先想到闌尾炎穿孔之可能。但闌尾炎的腹痛范圍是上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹, 上腹部疼痛隨之明顯減輕或消失, 疼痛的特征是轉(zhuǎn)移而不是擴(kuò)散。為鑒別潰瘍病穿孔, 體檢必須按視、觸、叩、聽(tīng)基本要求進(jìn)行全腹檢查。上腹部有較輕的腹膜炎表現(xiàn), 有時(shí)無(wú)膈下游離氣體, 特別像急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛, 因此初診為急性闌尾炎的患者要了解胃病史, 消瘦的老年患者要特別注意胃病史, 仔細(xì)檢查上腹部體征, 用腹膜透析、腹部穿刺等方法進(jìn)行鑒別。本組5 例潰瘍病穿孔患者未記錄胃十二指腸潰瘍病史。 2. 4 腸系膜淋巴結(jié)炎 上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早, 如發(fā)熱、咽喉干痛、咳嗽等, 之后才出現(xiàn)右下腹痛, 查體時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)平臥右下腹壓痛存在、左側(cè)臥位壓痛消失、腹痛向中下腹移位的現(xiàn)象。例如本組1 例12 歲患兒臍周隱痛48 h 后轉(zhuǎn)移至右下腹痛, 右下腹有明顯壓痛和反跳痛, 診斷為急性闌尾炎行闌尾炎切除術(shù), 術(shù)中見(jiàn)闌尾屬單純性闌尾炎, 腸系膜10 余個(gè)腫大如蠶豆大小淋巴結(jié)。病理診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎性反應(yīng)性增生、單純性闌尾炎。術(shù)前未問(wèn)呼吸道癥狀, 未檢查咽喉部。 2. 5 Meckel 氏憩室炎 Meckel 氏憩室炎引起的病變及腸穿孔, 由于穿孔的位置大多在回腸末段100 cm 以內(nèi)與闌尾部位很近, 且臨床癥狀多為右下腹痛、壓痛、肌緊張, 故極易誤診為急性闌尾炎穿孔;Meckel 氏憩室炎診斷比較困難, 在術(shù)前沒(méi)有特征性癥狀和體征, 無(wú)腹膜炎表現(xiàn)或腹膜炎表現(xiàn)較輕, 可有臍周壓痛,查體發(fā)現(xiàn)臍肉芽腫、臍茸、臍卵黃管異常時(shí)應(yīng)想到Meckel 氏憩室炎, 小腸造影有助診斷此病。除此之外, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無(wú)異常時(shí)應(yīng)探查遠(yuǎn)端回腸30～ 50 cm , 可防止M eckel 氏憩室炎的漏診、漏治。 2. 6 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是外科少見(jiàn)的急腹癥, 癥狀和體征與急性闌尾炎十分相似, 又無(wú)非凡的醫(yī)技檢查方法。年輕的接診醫(yī)師對(duì)該病起病急、惡心嘔吐和腹脹癥狀明顯、較早發(fā)生彌漫性腹膜炎的特點(diǎn)缺乏熟悉, 以致無(wú)法考慮到該疾病的診斷。也有一部分年輕醫(yī)師認(rèn)為闌尾炎是常見(jiàn)病, 診斷和治療均很容易, 這種對(duì)闌尾炎診治的理解誤區(qū), 勢(shì)必增加了急性闌尾炎的誤診和誤手術(shù)機(jī)會(huì)。 2. 7 帶狀皰疹 帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病, 好發(fā)部位為肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)可支配的皮膚區(qū)域。自覺(jué)疼痛, 劇烈難忍, 隨之出現(xiàn)簇集成群的綠豆大小丘疹, 1～ 2 d 后迅速演變成為水泡, 水泡沿神經(jīng)近端發(fā)展排列呈帶狀, 數(shù)天后, 皰壁松弛, 皰液混濁, 而后逐漸吸收、干痼。愈后遺留暫時(shí)性的紅斑或色素沉著。本例帶狀皰疹因右下腹壓痛、反跳痛、輕度肌緊張誤診為急性闌尾炎而行闌尾切除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)為單純性闌尾炎, 術(shù)后第2 天右下腹出現(xiàn)簇集性帶狀排列水皰, 經(jīng)皮膚科會(huì)診后修正診斷為帶狀皰疹。 2. 8 右腎輸尿管結(jié)石 當(dāng)闌尾腔內(nèi)有糞石嵌頓時(shí), 劇烈的腹痛較難與右腎輸尿管結(jié)石區(qū)別, 誤把患者鼓腹認(rèn)為肌緊張, 因此, 初診為急性闌尾炎而疼痛劇烈的病例, 應(yīng)仔細(xì)查腎區(qū)叩擊痛, 借助B 超查腎、輸尿管, 查尿常規(guī)防止誤診。 2. 9 慢性闌尾炎 慢性闌尾炎由于缺乏典型的局部體征, 長(zhǎng)期間歇發(fā)作,不需特殊治療即可以緩解, 由于臨床經(jīng)驗(yàn)和慢性闌尾炎聯(lián)系很少, 造成診斷困難。我們認(rèn)為長(zhǎng)期誤診的原因是對(duì)出現(xiàn)上述胃腸功能紊亂的原因認(rèn)識(shí)不足, 沒(méi)有追根問(wèn)底。慢性闌尾炎的診斷必須慎重, 切忌把習(xí)慣性便秘導(dǎo)致的盲腸脹氣、腸痙攣引起的右下腹痛誤診為慢性闌尾炎而進(jìn)行手術(shù)治療。既往史中典型的急性闌尾炎發(fā)作史, 有膿腫形成史, 反復(fù)發(fā)作的右下腹痛, 三者是慢性闌尾炎的診斷依據(jù), 也是手術(shù)的適應(yīng)證。 3 結(jié) 果 54 例術(shù)前診斷為闌尾炎的患者, 全部行手術(shù)治療, 以手術(shù)記錄和術(shù)后診斷為準(zhǔn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤診, 有手術(shù)指證的改變術(shù)式, 術(shù)后經(jīng)相應(yīng)處理均痊愈出院, 其中結(jié)核性腹膜炎合并不全腸梗阻的3 例患者, 術(shù)中松解梗阻段腸管, 術(shù)后給予胃腸減壓, 抗結(jié)核支持輸液治療15 d, 能正常進(jìn)食, 帶抗結(jié)核藥出院。急性盆腔炎8 例, 術(shù)后經(jīng)抗感染治療7 d 拆線, 腹痛緩解痊愈出院。右輸尿管結(jié)石在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾明顯異常, 切除闌尾后腹痛不緩解疑為尿系結(jié)石, 借助B 超、尿常規(guī)提示右輸尿管結(jié)石, 即行體外碎石, 腹痛緩解, 7 d 拆線, 痊愈出院。13 例術(shù)前診斷為慢性闌尾炎, 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾明顯異常, 切除闌尾, 7 d 拆線出院, 出院后數(shù)天又有3 例來(lái)我院訴闌尾區(qū)仍有似術(shù)前一樣的腹痛, 追問(wèn)患者長(zhǎng)期有便秘現(xiàn)象,給予開(kāi)塞露入肛或低壓不保留灌腸后癥狀立即緩解, 并囑患者改變飲食習(xí)慣, 必要時(shí)服潤(rùn)腸通便藥物, 隨訪無(wú)類似癥狀發(fā)生。 4 討 論 腹部其他疾病引起的腹痛是常見(jiàn)急腹癥之一, 病因較多, 涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病, 其特點(diǎn)是發(fā)病急、表現(xiàn)多樣、癥狀體征變化快, 需要臨床醫(yī)師仔細(xì)鑒別診斷, 否則容易造成誤診、誤治。綜合分析上述誤診病例, 筆者認(rèn)為誤診的原因有以下幾方面。 4. 1 思想重視不夠 腹部其他疾病引起的腹痛是常見(jiàn)急腹癥, 而急性闌尾炎又是常見(jiàn)的急腹癥之一, 手術(shù)小、操作簡(jiǎn)單, 多數(shù)由低年資住院醫(yī)師診治, 而他們?nèi)狈Ρ匾呐R床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)(如內(nèi)、外、婦、兒及泌尿科的一些與闌尾炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病知識(shí))。詳細(xì)的病史詢問(wèn)和全面的體格檢查無(wú)疑是正確診斷急性單純性闌尾炎的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)移性右下腹痛作為經(jīng)典的病史, 已為廣大外科醫(yī)生, 甚至是一部分患者所熟悉。但在臨床路徑中, 特別建議在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候, 對(duì)于育齡婦女、老年人、小兒及臨床不典型者, 應(yīng)注重動(dòng)態(tài)觀察病情變化, 必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診, 以免漏診或誤診。這一點(diǎn)常為臨床醫(yī)生所忽略, 特別是在基層醫(yī)院, 它是導(dǎo)致誤診的重要原因之一。 4. 2 臨床思維局限 雖然通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查, 容易做出急性單純性闌尾炎的診斷; 但作為循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的、必要的化驗(yàn)檢查和輔助檢查是必須完成的。在臨床路徑中, 規(guī)定血、尿常規(guī)為必須檢查的項(xiàng)目, 腹部B 超和X 線檢查作為臨床檢查的補(bǔ)充給予推薦。體檢中不要忽視結(jié)腸充氣征、閉孔肌試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、呼吸疼痛征、直腸指診等檢查。應(yīng)對(duì)于疾病的程度和復(fù)雜性做出更好的評(píng)估, 以指導(dǎo)治療原則。 4. 3 注意特殊人群闌尾炎的鑒別 小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)往往不典型, 且其不能準(zhǔn)確表述“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”這一疾病的演變過(guò)程。老年患者對(duì)疼痛反應(yīng)性低, 臨床癥狀不典型, 慢性炎癥和腫瘤引起的闌尾炎約占1% , 多數(shù)人伴有其他疾病。女性患者及妊娠期間闌尾炎應(yīng)充分考慮女性腹部生理、病理、解剖特點(diǎn)。具體了解月經(jīng)的時(shí)間、數(shù)量、色澤, 與以往月經(jīng)的異同, 陰道排出物有無(wú)凝血塊、白帶等情況。具體詢問(wèn)腹痛情況、既往病史、婚育史?？梢刹±仨毿邢赂共緽 超檢查, 請(qǐng)婦科會(huì)診以鑒別婦科疾病, 借助必要的輔助檢查排除婦科病。與闌尾位置相近的疾病有Meckel 氏憩室炎、傷寒、局限性腸炎、輸尿管結(jié)石、回盲部腫瘤、腸系膜淋巴結(jié)炎等。 4. 4 診斷不明確時(shí)注意動(dòng)態(tài)觀察 任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程, 早期癥狀、體征不明顯時(shí), 多借助輔助檢查加以鑒別, 診斷仍不明確時(shí), 邊治療邊動(dòng)態(tài)觀察癥狀、體征變化, 以期盡早確診, 提高早期確診率、降低誤診率。 4. 5 提高對(duì)手術(shù)審批制度的認(rèn)識(shí) 合理的手術(shù)指征是減少誤診的基礎(chǔ), 同時(shí)把術(shù)前再診斷放在行使審批手術(shù)的重要位置; 其次是手術(shù)指征的選擇, 急性闌尾炎、慢性闌尾炎是手術(shù)適應(yīng)證。闌尾周圍膿腫在急性單純性闌尾炎臨床路徑(2009 版) 中明確要求對(duì)于闌尾周圍膿腫形成者, 先予抗炎治療; 如病情不能控制, 行膿腫引流手術(shù)或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù), 必要時(shí)行ê 期闌尾切除術(shù)。 |
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