編者按：2019中國高血壓大會暨中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會年會已在北京國家會議中心舉辦。會上多位大咖發(fā)表精彩報告，為與會者帶來藥物治療領(lǐng)域的前沿內(nèi)容。北京大學(xué)人民醫(yī)院王鴻懿教授做客高血壓基層培訓(xùn)論壇，為與會者闡述高血壓合并慢性腎?。–KD）患者管理的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗。
為什么要關(guān)注CKD的血壓管理？
CKD是指患者出現(xiàn)腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，有或無GFR下降，可表現(xiàn)為病理學(xué)檢查異常或腎損傷（包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常），對于GFR＜60 ml/min/1.73 m2≥3個月的患者，無論有無腎臟損傷證據(jù)均可判斷為CKD。
我國CKD患者基數(shù)大，患病人數(shù)近1.2億。分析腎衰竭的病因構(gòu)成，除腎小球腎?。?7.4%）、糖尿?。?6.4%）外，高血壓占10.5%，已成為第三大病因。
高血壓是CKD發(fā)病/進(jìn)展的重要危險因素，高血壓傷害腎臟，腎臟損害進(jìn)而使血壓更難以控制，惡性循環(huán)，最終造成腎衰竭。
根據(jù)Raverra M等對22 610例患者的血壓、蛋白尿排泄與CKD進(jìn)展相關(guān)性為期2.2年的隨訪研究，患者的血壓越高，CKD進(jìn)展風(fēng)險越高，對于蛋白尿排泄≥1 g/天的CKD患者，血壓升高所致CKD風(fēng)險增加更顯著。Bakris等的研究顯示，嚴(yán)格控制血壓可延緩CKD腎功能進(jìn)展，其中，控制血壓＜140/90 mm Hg，GFR下降速度約5 ml/min/年，控制血壓＜130/85 mm Hg，GFR下降約2 ml/min/年。
CKD血壓管理的目的
縱觀腎臟損害的自然進(jìn)程可見，白蛋白尿是腎臟損害的早期標(biāo)志，終末期腎病不可逆轉(zhuǎn)。
2002年KDOQI指南將CKD分為五級：
1級，腎損傷GFR正?；騁FR↑，GFR≥90 ml/min/1.73 m2；2級，腎損傷輕度GFR↓，60≤GFR≤89 ml/min/1.73 m2；3級，腎損傷中度GFR↓，30≤GFR≤59 ml/min/1.73 m2；4級，腎損傷重度GFR↓，15≤GFR≤29 ml/min/1.73 m2；5級，腎衰竭，GFR＜15 ml/min/1.73 m2。
2012年KDIGO指南對CKD分級進(jìn)一步細(xì)分，分為6級，將3級細(xì)化為3a和3b級，并結(jié)合蛋白尿水平綜合評估風(fēng)險程度，詳情如下。
如上圖，KDIGO指南還對不同級別CKD給予相應(yīng)臨床處理推薦意見。其中，1、2級CKD患者應(yīng)控制危險因素，延緩腎病進(jìn)展，3a、3b級CKD患者應(yīng)延緩或逆轉(zhuǎn)損害，評估和治療并發(fā)癥，4級CKD患者應(yīng)預(yù)防事件發(fā)生，5級CKD患者應(yīng)減少致殘致死。
CKD血壓管理的目標(biāo)
不同指南針對高血壓合并CKD患者的血壓控制目標(biāo)有不同意見。2017版AHA指南建議降血壓控制在130/80 mm Hg以下，2018版ESH/ESC指南建議將血壓控制在130~139/70~79 mm Hg，2018版中國指南建議無蛋白尿（ACR＜30 mg/g）的人群將血壓控制在140/90 mm Hg以下，有蛋白尿的人群將血壓控制在130/80 mm Hg以下。
Upadhyay A等進(jìn)行系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，對于非糖尿病CKD患者，強化降壓不會帶來進(jìn)一步獲益。其中，CKD患者的RCT系統(tǒng)綜述中沒有明確證據(jù)顯示降壓至125~130/75~80 mm Hg能帶來優(yōu)于140/90 mm Hg的臨床獲益。僅低質(zhì)量的證據(jù)提示，對于蛋白尿300 mg/24小時以上的患者，強化降壓治療或許有利。此外，針對1950~2011年的CKD患者降壓治療RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，強化降壓治療能使合并蛋白尿的CKD患者腎衰竭風(fēng)險降低27%，但對不合并蛋白尿的CKD患者腎衰竭風(fēng)險沒有影響。
CKD血壓管理策略
2017版AHA指南建議CKD合并高血壓的成人患者，目標(biāo)血壓＜130/80 mm Hg，CKD≥3級或1~2級合并蛋白尿（≥300 mg/天）的患者，使用ACEI類藥物可延緩腎病進(jìn)展（IIa），ACEI類藥物不耐受可選用ARB類藥物（IIb）。
2018版ESC/ESH指南對高血壓伴CKD治療策略作出如下推薦，伴糖尿病或非糖尿病腎病患者，診室血壓≥140/90 mm Hg應(yīng)給予生活方式干預(yù)及藥物降壓治療（I，A）；伴糖尿病或非糖尿病腎病患者的收縮壓目標(biāo)值＜130~139 mm Hg（I，A）；應(yīng)根據(jù)患者的耐受性、藥物對腎功能和電解質(zhì)的影響給予個體化治療（IIa，C）；合并微量白蛋白尿及蛋白尿的高血壓患者治療方案應(yīng)包含RAS抑制劑（I，A）；推薦將RAS抑制劑聯(lián)合利尿劑/CCB作為起始治療方案（I，A）；不推薦兩種RAS阻斷劑聯(lián)合使用（III，A）。
根據(jù)2018版中國高血壓指南中對高血壓伴腎臟疾病患者的推薦意見，CKD患者的降壓目標(biāo)，無蛋白尿者為＜140/90 mm Hg（I，A），有蛋白尿者為＜130/80 mm Hg（IIa，B）；建議18~60歲CKD合并高血壓的患者在血壓≥140/90 mm Hg時啟動藥物降壓治療（I，A）；CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI（IIa）或ARB（IIb）類藥物，單獨或聯(lián)合其他降壓藥物治療，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合使用。
