作者：秦滿
本文發(fā)表于:中華口腔醫(yī)學雜志，2019, 54(6): 429-432
DOI:10.3760/cma.j.issn. 1002?0098. 2019. 06. 017
摘要
牙外傷是繼齲病之后危害兒童口腔健康的第二大疾病，關于乳牙外傷發(fā)生率文獻報道差異較大，范圍在4%~33%，跌倒摔傷是最常見的原因。乳牙外傷高發(fā)年齡段報道也不一，多數(shù)發(fā)生在3~4歲，也有報道多發(fā)于1~2歲兒童，約占乳牙外傷病例的1/2，最常累及上中切牙。乳牙列期兒童牙槽骨較疏松，乳牙外傷容易造成牙齒移位或脫出。
一|乳牙外傷的診治原則
乳牙外傷常發(fā)生在低齡兒童，此年齡段的孩子常不能配合臨床檢查和治療操作，常用的臨床檢查方法無法實施或很難獲得準確信息（如：牙齒叩診檢查等），患兒家長對治療充滿焦慮，因此，國際牙外傷學會（International Association of Dental Traumatology, IADT）在關于乳牙外傷的指南中指出，在乳牙外傷的治療設計中應充分考慮患者心智狀態(tài)對治療及其預后的影響，選擇對患者利益最大化的治療方法。由于乳牙外傷的損傷和預后與患兒年齡密切相關，選擇治療方法時應考慮以下因素。
1.乳牙牙根與繼承恒牙牙胚間關系的密切程度：恒牙發(fā)育早期牙胚位于乳牙的腭側，可能接近乳牙根尖部或與乳牙根尖有一定的距離，嚴重的乳牙外傷可能影響或損傷繼承恒牙的牙胚。不同的外傷類型，乳牙根的移位方向不同，對恒牙的影響亦不同。IADT在關于乳牙外傷的指南中指出，在考慮乳牙外傷對恒牙的影響時，不僅應考慮乳牙外傷本身對繼承恒牙牙胚的影響，也應考慮治療干預對恒牙牙胚的影響，在決定治療時應選擇對恒牙影響最小的治療手段［7］。在復查中如果發(fā)現(xiàn)外傷牙出現(xiàn)牙髓或根尖周組織感染的跡象應及時處理，避免其對恒牙胚造成不良影響。
2.乳牙距替牙的時間：對接近替換的乳牙（如：距替牙1~2年），可采取拔除的方法。對距替換時間較長的患牙，在不影響繼承恒牙牙胚發(fā)育且患兒和家長能夠配合治療的情況下，可盡量采取保留牙齒的治療方法。
3.患兒的配合程度及家長對治療的態(tài)度：乳牙外傷常發(fā)生在年齡很小的孩子，如蹣跚學步的孩子。此時由于患兒年齡小，不能很好地控制其行為，必要時應在鎮(zhèn)靜下治療。另外，家長對治療的態(tài)度也是選擇治療方法時需要考慮的因素。
4.關于全身使用抗生素：尚無證據(jù)表明全身使用抗生素可以預防牙髓組織和牙周組織感染，改善牙齒移位性損傷和牙髓暴露的患者預后。因此，IADT在其指南中明確指出，單純的乳牙外傷不需要全身使用抗生素。
二|乳牙外傷的臨床檢查
完善的臨床檢查是診斷疾病的基礎，但由于乳牙外傷的兒童年齡小，心智尚未發(fā)育成熟，配合度低，主訴病史信息不全，準確性低，臨床檢查就顯得格外重要。臨床上檢查乳牙外傷患者時，首先應確定外傷范圍，對于高空跌落、車禍等發(fā)生嚴重損傷的兒童，應注意排查顱腦損傷和肢體損傷，對下前牙外傷和頦部損傷的兒童還應排查髁突骨折。在口腔檢查前，對于口頜面部有臟污的兒童，首先應用濕紗布或濕毛巾清潔，看清患兒的“真實面貌”，除常規(guī)檢查牙齒外，還應檢查口唇、舌、腭及口腔黏膜是否存在損傷。
對于不合作的幼兒，外傷檢查時一定要注意診療安全，避免對患兒造成意外的二次損傷，口腔科常用的檢查器械和常規(guī)檢查有時對牙外傷幼兒并不適用。如：由于常常不能獲得患兒的準確反饋，還可能引起患兒的反抗，常規(guī)的叩診檢查并不是乳牙外傷檢查的必選項；由于可能意外劃傷患兒，探針和鑷子并不是必須的檢查器械，特別是在懷疑有露髓時不能探診“露髓孔”。此時，口鏡（視診）和醫(yī)師的手指（觸診、捫診）是最佳工具。牙齒檢查內容應包括：患牙完整性（是否存在冠折）、動度（是否存在脫出性損傷或者根折）、牙齦情況及牙齒在牙列中的位置是否改變等。檢查范圍應包括正常鄰牙，這樣才能初步判斷外傷牙數(shù)。
一般而言，X線片是檢查及診斷乳牙外傷必不可少的方法。X觀察內容包括：①牙齒折斷情況，特別是排查是否存在根折；②牙周組織情況，牙周膜是否均勻，牙槽骨和頜骨有無損傷；③牙胚情況，特別是牙齒移位時，乳牙根與恒牙胚的關系；④乳牙根的發(fā)育和吸收情況；⑤鄰牙情況及有無陳舊性外傷等。
拍攝根尖X線片是乳牙外傷X線檢查的最常用方法。為更準確地觀察乳牙外傷的預后轉歸，在條件允許的情況下建議拍攝平行投照X線片。盡管口腔頜面錐形束CT對診斷復雜的恒牙外傷有明顯的優(yōu)勢，但由于乳牙外傷常發(fā)生在嬰幼兒，考慮到患兒的配合能力和X線輻射，遵循患者利益最大化原則，不建議使用錐形束CT用于乳牙外傷的診斷。
三|乳牙折斷的治療原則
1.乳牙冠折：乳牙簡單冠折一般預后較好，單純釉質折斷或小面積牙本質折斷可以不做特殊處理，如果存在劃傷舌頭等軟組織的尖銳邊緣，可采取調磨的方法。對于大面積牙本質外露或折斷處近髓的牙齒，可采取光固化復合樹脂修復的方法。乳牙復雜冠折露髓時間短（數(shù)日內）時，可采取部分牙髓切斷術或牙髓切斷術；如果牙冠缺損大，不易修復，或露髓時間長，可采取牙髓摘除術。
2.乳牙冠根折：簡單冠根折（冠根折未露髓）的乳牙可采取光固化樹脂修復的方法。復雜冠根折松動部分僅涉及少許牙根，對折斷部分去除后殘留的牙體組織能支撐冠部修復體的牙，可采用根管治療 樹脂修復的方法保留患牙，但多數(shù)情況下乳牙復雜冠根折需拔除患牙。
3.乳牙根折：乳牙根折常發(fā)生于根中部或根尖三分之一處。?根尖1/3折斷時，牙齒一般只有輕微松動，可囑患兒避免使用患牙咬合2~3周，不做其他處理，根尖部斷端常被生理性吸收。?根中部折斷時，如果冠方牙齒移位嚴重或極度松動時，應拔除冠部斷端，避免極度松動的牙齒脫落而被患兒誤吸。根部斷片可被生理性吸收。如果患兒配合良好，冠部斷端沒有嚴重移位，可考慮復位后鋼絲 復合樹脂彈性固定4周左右，但這種治療的效果不肯定，通常拆除固定后乳牙仍松動，根部斷端仍被吸收，造成乳牙早失。根折發(fā)生在近冠1/3處時，牙冠常極度松動，為避免誤吞誤吸，建議拔除患牙。
四|脫位性損傷和全脫出
乳牙外傷容易造成脫位性損傷、牙齒移位或脫出，可表現(xiàn)為牙齒松動、挫入、部分脫出、唇舌向移位、全脫出等。由于不同類型和程度的乳牙脫位性損傷在治療選擇上差別很大，再考慮到患兒的年齡因素，臨床醫(yī)師和家長在治療決策時常常遇到困惑。結合IADT相關指南，提出如下治療建議。
1.震蕩和亞脫位：乳牙震蕩和亞脫位屬于較輕微的外傷，常不做臨床治療，可囑患兒避免咬硬物2周，同時注意維護口腔健康，避免牙齦炎癥。但需要觀察乳牙的牙髓轉歸，一般在術后4周、3個月及6個月復查，如發(fā)現(xiàn)牙髓感染的癥狀，應及時行牙髓摘除術。
2.乳牙側方移位：乳牙側方移位的治療取決于牙齒移位的程度和松動度，是否伴有嚴重的牙槽骨骨折。如果乳牙極度松動，移位嚴重，應考慮拔除。如果乳牙移位后松動，并可使用輕柔的手法復位時，可以考慮復位并彈性固定10~14 d。如果乳牙唇向或腭向移位，牙齒嵌入牙槽骨內不松動，可在局部麻醉下嘗試在牙根唇側或腭側輕輕施壓，嘗試手法復位。嚴重的唇側移位牙齒常伴有嚴重的唇側骨板骨折，多需要拔除患牙。
3.乳牙部分脫出：輕微的乳牙部分脫出可以觀察，囑患兒避免咬硬物2周左右。如果有咬合早接觸，可以調。乳牙脫出<3 mm時，對就診及時可復位的牙齒可采取手法復位，彈性固定10~14d，同時，檢查咬合，必要時調處理。如未及時就診，由于牙槽窩內血凝塊已開始機化不能復位，應考慮拔除患牙。對牙齒脫出>3mm時，可視臨床情況考慮拔除患牙。
嚴重的牙齒脫出可使牙齒極度松動，對于嬰幼兒如處理不當可能造成誤吞或誤吸，若誤吸入氣道可危及生命，因此，應及時拔除極度松動的外傷乳牙。
4.乳牙挫入：挫入是危害最大的一種乳牙外傷，是否保留挫入乳牙取決于挫入程度和牙根與恒牙胚的關系。如果乳牙挫入二分之一以內，X線片檢查顯示未傷及恒牙胚，可不予處理，觀察其自動再萌出，同時應觀察牙髓轉歸，術后4周、3個月、6個月、12個月復查；如發(fā)現(xiàn)牙髓感染的癥狀，應及時行牙髓摘除術。
如果乳牙嚴重挫入，特別是乳牙冠向唇側移位，根向腭側移位時，X線片檢查發(fā)現(xiàn)乳牙牙根與恒牙胚大量重疊，應及時拔除乳牙。挫入嚴重時，乳牙根可能損傷壓迫恒牙胚，甚至導致牙胚移位，嚴重時即使拔除乳牙，也可能發(fā)生繼承恒牙釉質發(fā)育不全，甚至牙齒畸形，埋伏阻生。一般在術后4周、6個月、1~2年復查，觀察繼承恒牙胚的發(fā)育情況。
有時由于家長不在現(xiàn)場，或由于驚慌不能提供準確信息，臨床上需要鑒別乳牙全挫入和全脫出，必要時應拍攝X線片幫助診斷。
5.乳牙全脫出：乳牙全脫出一般不再植。受到嚴重打擊造成乳牙全脫出時，可有牙槽窩骨折，嚴重的牙槽窩骨折也可能影響恒牙胚的發(fā)育，故應警惕恒牙萌出和發(fā)育障礙。對幼年時發(fā)生乳牙全脫出的患兒，應在5歲左右拍攝X線片，檢查繼承恒牙胚的發(fā)育情況。
五|乳牙外傷對恒牙胚發(fā)育的影響及相關因素
乳牙對正在發(fā)育中的恒牙胚的主要影響：見表1
表1 乳牙外傷對恒牙胚發(fā)育的影響
注：①恒牙萌出異常（牙胚位置異常、萌出位置異常、遲萌）；②牙冠部形成異常（釉質發(fā)育不全、白斑或黃褐色斑、牙冠形態(tài)異常）；③牙根部形成異常（牙根彎曲、短根、雙重牙根、牙根發(fā)育不全或發(fā)育停止）；④嚴重的創(chuàng)傷甚至可使恒牙胚壞死，牙胚停止發(fā)育，牙齒埋伏、倒生、牙瘤樣形態(tài)等。有文獻報道，0~2歲乳牙外傷致恒牙發(fā)育異常的概率最高，其次是2~4歲，低齡兒童發(fā)生牙外傷后對恒牙影響更大。各類型乳牙外傷中，乳牙挫入所致恒牙發(fā)育異常的比例最高。動物模型研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的乳牙挫入即使拔除患牙，也可能造成恒牙胚發(fā)育不良和萌出異常。
以上著重談了創(chuàng)傷本身對恒牙胚的影響，乳牙外傷引起的并發(fā)癥（感染）對恒牙胚發(fā)育的影響也不容忽視。特別是乳牙外傷造成乳牙牙髓壞死，治療不及時導致乳牙根尖周炎波及恒牙胚，也是造成恒牙發(fā)育和萌出異常的危險因素。除了乳牙復雜冠折、復雜冠根折會導致牙髓壞死外，乳牙脫出性損傷，特別是嚴重的挫入、半脫出和側方移位，也會導致乳牙牙髓壞死。相對而言，乳牙牙髓鈣變和根吸收（如根折后）對恒牙胚發(fā)育無明顯影響。
思考題（單選）
1.乳牙外傷選擇治療方法時首先應考慮以下哪項因素（ ）
A.乳牙牙根與繼承恒牙牙胚間關系的密切程度
B.家長是否配合給患兒拍攝X線片
C.口腔黏膜是否有損傷
D.是否存在咬合創(chuàng)傷 E.牙槽窩是否存在骨折
2.乳牙外傷臨床檢查中，哪項表述是錯誤的（ ）
A.乳牙外傷檢查應包括：牙齒完整性（是否存在冠折）、動度（是否存在脫出性損傷或者根折）、牙齦情況等
B.為避免引起患兒疼痛，不能使用探針探查可疑露髓孔
C.為檢查是否存在牙周組織損傷，應使用金屬柄有平面的一端叩診檢查可疑患牙，判斷是否存在叩痛
D.乳牙外傷常用的X線片檢查手段是根尖X線片
E.乳牙外傷一般不做錐形束CT檢查
3.乳牙外傷治療中以下哪項是錯誤的（ ）
A.根尖1/3根折必須行彈性固定2~4周
B.乳牙全脫出一般不再植
C.單純的乳牙外傷不需要全身使用抗生素
D.嬰幼兒嚴重牙齒脫出性損傷造成牙齒極度松動時應拔除患牙
E.乳牙挫入1/2以內，X線片檢查顯示未傷及恒牙胚，可觀察其自動再萌出
4.乳牙外傷對恒牙胚發(fā)育的影響中，以下哪項表述是錯誤的（ ）
A.兒童發(fā)生外傷的年齡越小，乳牙外傷后對恒牙胚影響越大
B.乳牙外傷可引起恒牙釉質發(fā)育不全，但一般不會影響恒牙萌出
C.乳牙外傷引起的并發(fā)癥（感染）也會影響恒牙胚發(fā)育
D.乳牙外傷后發(fā)生牙髓鈣變對恒牙胚發(fā)育無明顯影響
E.乳牙根折后可能導致根吸收，但一般不會影響恒牙胚的發(fā)育
5.下列哪種乳牙外傷對恒牙胚發(fā)育的影響最大（ ）
A.全脫出 B.部分脫出 C.挫入 D.根折 E.復雜冠根折
（注：答題說明及二維碼詳見本刊彩色活插頁）
