一些老人在聽(tīng)到“我?guī)湍愕贡薄拔遗隳闵⒉健敝惖脑挄r(shí)，反而會(huì)有一種“我沒(méi)用了”的傷感，他們更需要的是平等對(duì)待。如果以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)衡量，“合格”的子女、義工和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)者并不多。
中國(guó)社科院于2019年發(fā)布的一份報(bào)告稱，到2040年，中國(guó)老齡化人口（即65歲以上）將達(dá)到總?cè)丝诘?3.8%，平均壽命預(yù)期將達(dá)到80.3歲。老人數(shù)量急劇增加，形成“銀發(fā)海嘯”現(xiàn)象，而且相比日本等老齡化國(guó)家，中國(guó)處于“未富先老”的狀態(tài)，在美國(guó)學(xué)者葛玫看來(lái)，“這為誰(shuí)應(yīng)該、誰(shuí)能夠承擔(dān)養(yǎng)老的問(wèn)題帶來(lái)了緊迫性和不確定性?！?/p>
葛玫是耶魯大學(xué)博士，曾在中國(guó)進(jìn)行了13個(gè)月的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查，甚至還學(xué)習(xí)了當(dāng)?shù)胤窖浴Ｋ凇墩l(shuí)住進(jìn)了養(yǎng)老院：當(dāng)代中國(guó)的“銀發(fā)海嘯”與照護(hù)難題》一書中歸納了中國(guó)目前的“9073”養(yǎng)老模式：“90%老年人采用家庭養(yǎng)老，7%為社區(qū)養(yǎng)老，3%為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，并大力鼓勵(lì)對(duì)最后一項(xiàng)的私人投資。其中，第一項(xiàng)家庭養(yǎng)老，也是許多老年人的首選?！?/p>
《誰(shuí)住進(jìn)了養(yǎng)老院：當(dāng)代中國(guó)的“銀發(fā)海嘯”與照護(hù)難題》
[美]葛玫 /著
劉昱 /譯
理想國(guó) | 上海三聯(lián)書店
2023年6月
雖然機(jī)構(gòu)養(yǎng)老占比極低，但在中國(guó)發(fā)展十分迅速。過(guò)去十年，養(yǎng)老床位以每年約10%的速度增長(zhǎng)，2020年，國(guó)內(nèi)20萬(wàn)家養(yǎng)老院已擁有大約 760萬(wàn)張養(yǎng)老床位。
不過(guò)葛玫也寫道：“幾千年來(lái)，儒家家庭倫理塑造了中國(guó)的集體意識(shí)。'孝’的觀念是親子關(guān)系中最核心的道德元素。”以家庭為核心的倫理基礎(chǔ)與當(dāng)代養(yǎng)老轉(zhuǎn)型之間，存在太多需要解決的問(wèn)題。觀念或許是最大的問(wèn)題，正如《誰(shuí)住進(jìn)了養(yǎng)老院》中所言：“死亡被視為一個(gè)瞬間還是一個(gè)過(guò)程，是一個(gè)個(gè)人體驗(yàn)還是一個(gè)社會(huì)事件，完全取決于文化背景”。
同時(shí)，葛玫的研究對(duì)象、也就是當(dāng)下的中國(guó)老年人群體，又存在著極大的特殊性，“由于起點(diǎn)上的劣勢(shì)，要'追趕’個(gè)體化的新理念特別困難。他們畢生對(duì)于集體的貢獻(xiàn)在私營(yíng)市場(chǎng)下回報(bào)很少。雖然流動(dòng)性、自由度和選擇度更大了，但對(duì)于進(jìn)入減速期和依賴期的人來(lái)說(shuō)，幾乎沒(méi)有意義?！贝送猓捎诋?dāng)代老年人的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)支持存在相當(dāng)大的變數(shù)和不確定性，養(yǎng)老體驗(yàn)往往是復(fù)雜和不可預(yù)測(cè)的。
日本學(xué)者河合隼雄在《日漸衰老意味著什么》一書中同樣探討了觀念問(wèn)題。他認(rèn)為，知道怎么老去，才知道怎么讓身強(qiáng)力壯的年代更加精彩；知道死，才知道怎么活。對(duì)于每個(gè)人來(lái)說(shuō)，老年時(shí)期都是一個(gè)未知世界，提前有所思考，才會(huì)有正確的選擇。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，在家中養(yǎng)老還是選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并不是最重要的，重要的是個(gè)體的選擇權(quán)利和心態(tài)。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難滿足老人的心理需求
機(jī)構(gòu)養(yǎng)老大致分為三種。
第一種是社會(huì)福利院，是由稅收和福利彩票公益金資助的公共機(jī)構(gòu)。過(guò)去，只有無(wú)在世親屬、無(wú)收入、無(wú)工作能力的老人才會(huì)進(jìn)入這類機(jī)構(gòu)。直到上世紀(jì)90年代末，中國(guó)福利事業(yè)逐漸分散化，許多公共機(jī)構(gòu)開始接受付費(fèi)住戶。
第二種是私人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，它們通常不如公共養(yǎng)老機(jī)構(gòu)受歡迎。人們普遍認(rèn)為公共養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)質(zhì)量更高，也更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。這是因?yàn)楣矙C(jī)構(gòu)的管理相對(duì)更規(guī)范，私人機(jī)構(gòu)往往缺乏監(jiān)管，即使有政府的補(bǔ)貼和激勵(lì)措施，也難以應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變化。而且為了提高收益，部分私人機(jī)構(gòu)常常會(huì)以更低的市場(chǎng)價(jià)格來(lái)吸引受眾，護(hù)理質(zhì)量也因此受到影響。
第三種則是醫(yī)院養(yǎng)老，公共醫(yī)院擁有更完善的管理、更嚴(yán)格的監(jiān)管和更豐富的資源，最受大眾信賴。但它也導(dǎo)致了過(guò)度擁擠。住院養(yǎng)老是唯一可以進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老形式，這也是不少人選擇它的原因。不少新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)提供長(zhǎng)期分級(jí)照護(hù)，2019年，全國(guó)約有4000家這樣的混合型機(jī)構(gòu)，并在陸續(xù)增加中。
但不管是哪一種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，都很難實(shí)現(xiàn)老人的心理滿足。這不僅僅與老人有關(guān)，也與整個(gè)行業(yè)有關(guān)。葛玫在書中提到，自己采訪的大多數(shù)護(hù)工都處于工作和生活的不穩(wěn)定狀態(tài)，收入僅僅勉強(qiáng)糊口，同時(shí)在照護(hù)中將自己的情感消磨殆盡，加上生活條件差、培訓(xùn)不足、工作壓力大等，從業(yè)者的抑郁水平越來(lái)越高，繼而又影響了他們所要照護(hù)的老人。
養(yǎng)老院的“規(guī)矩”也讓老人的自由度受到限制，老人的“軀體可能隸屬于他人的工作空間”。書中還寫道：“養(yǎng)老院生活的無(wú)聊無(wú)可否認(rèn)。時(shí)間是沒(méi)有意義的，而人人都在等待，等待太陽(yáng)、吃飯、訪客和死亡。與此同時(shí)，勞碌的工作人員行動(dòng)節(jié)奏則快得多，從而導(dǎo)致時(shí)間落差和無(wú)法合拍。工作人員經(jīng)常叫老人們'快點(diǎn)’或'等等’，決定吃飯和睡覺(jué)的時(shí)間，但這些往往與老年人饑餓和困乏的內(nèi)在節(jié)律是不一致的?！备匾氖牵先藗?cè)陴B(yǎng)老機(jī)構(gòu)中被迫要與陌生人分享私密空間，在睡眠和隱私等問(wèn)題上備受困擾，大多數(shù)老人只能放棄自我。
曾經(jīng)有人提議，打破國(guó)內(nèi)養(yǎng)老院的相對(duì)封閉狀態(tài)，像歐洲國(guó)家那樣保持開放，讓老人可以更多接觸社會(huì)。但此舉同樣有利有弊，與中國(guó)人偏重居家養(yǎng)老不同，養(yǎng)老院是歐洲老人較為熱衷的選擇，大概有1/3以上。因?yàn)榘l(fā)展較早，監(jiān)管機(jī)制相對(duì)完善，很少出現(xiàn)負(fù)面新聞。不過(guò)，新冠疫情暴露出的歐洲養(yǎng)老院的脆弱之處，正是因?yàn)楸３珠_放，養(yǎng)老院在疫情初期遭遇大面積感染和蔓延。
社區(qū)養(yǎng)老既不像機(jī)構(gòu)養(yǎng)老那樣完全脫離家庭，又不像居家養(yǎng)老那樣主要靠自己，因此成為市場(chǎng)的重要嘗試，上海等大城市一直在大力開發(fā)社區(qū)養(yǎng)老項(xiàng)目，通過(guò)小型診所和上門服務(wù)，幫助老人居留在家中，但這種模式需要強(qiáng)大的城市經(jīng)濟(jì)作為基礎(chǔ)，也需要各種社會(huì)團(tuán)體介入，還需要人力支持。它的模式非常簡(jiǎn)單：老人無(wú)需離開熟悉的社區(qū)，可以保留自己的生活習(xí)慣、人際圈子，但仍然要搬離自己的住所，進(jìn)入社區(qū)的居家服務(wù)公寓。這種公寓采用無(wú)障礙化設(shè)計(jì)，有老人專用的硬件設(shè)施，有護(hù)理人員上門收費(fèi)服務(wù)。也有免費(fèi)的護(hù)理服務(wù)——以德國(guó)為例，如果年輕時(shí)參加“儲(chǔ)蓄時(shí)間”的義工項(xiàng)目，老了就可享受免費(fèi)的義工服務(wù)。
在歐洲許多國(guó)家的養(yǎng)老體系里，義工的角色十分吃重。養(yǎng)老院面臨的最大問(wèn)題就是高昂的人力成本，常常出現(xiàn)一個(gè)護(hù)理人員服務(wù)數(shù)十名老人的情形，沒(méi)有義工，養(yǎng)老院其實(shí)無(wú)法運(yùn)作。年輕時(shí)做義工，年老享受義工服務(wù)，便成為一種模式，德國(guó)就是如此。不過(guò)，新冠疫情肆虐時(shí)，許多義工只能呆在家里，客觀上加劇了養(yǎng)老院的不堪重負(fù)。
許多社會(huì)問(wèn)題也會(huì)折射到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，葛玫就寫道：“貧窮和不公與照護(hù)現(xiàn)實(shí)如影隨形，往往最需要照護(hù)的人是最無(wú)力承擔(dān)費(fèi)用的人。”此外，“對(duì)于人、商品和話語(yǔ)的質(zhì)量、真?zhèn)魏蛢r(jià)值的擔(dān)憂日益嚴(yán)重”，這也加劇了評(píng)估照護(hù)質(zhì)量的困難。
傳統(tǒng)家庭關(guān)系瓦解帶來(lái)的養(yǎng)老新問(wèn)題
在《鄉(xiāng)土中國(guó)》中，費(fèi)孝通認(rèn)為“中國(guó)社會(huì)的基層是鄉(xiāng)土性的”，傳統(tǒng)社會(huì)個(gè)體依賴土地生存，人的流動(dòng)范圍非常局限。人們面對(duì)的是多代同堂、同村同姓的社會(huì)狀態(tài)，社會(huì)關(guān)系主要依托于血緣和地緣，孝道是社會(huì)倫理的重要基礎(chǔ)。但隨著土地改革和城市化進(jìn)程，人口遷徙變得尋常，鄉(xiāng)土建構(gòu)的社會(huì)體系瓦解，大家族觀念逐漸被小家庭取代，養(yǎng)兒防老等傳統(tǒng)觀念逐步破滅。
舊觀念與新形態(tài)碰撞在一起，很容易產(chǎn)生許多問(wèn)題，“把父母送去養(yǎng)老院是否有失孝道”就是一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。
它確實(shí)不符合“傳統(tǒng)”，但卻是現(xiàn)代化的必然。從經(jīng)濟(jì)和家庭結(jié)構(gòu)考量，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老肯定會(huì)成為選擇之一，獨(dú)生子女一代面對(duì)的“422家庭模式”，讓許多人在壓力中有所需求。
葛玫的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)老人對(duì)子女照料自己的內(nèi)心期望很高，但即使如此，那些搬入養(yǎng)老院的老人仍然以主動(dòng)選擇為主。這是因?yàn)樗麄儾辉敢饨o孩子添麻煩，不想影響孩子的生活。她寫道：“我調(diào)查的所有老年人，盡管給予了孩子生命和早年撫育，卻并不覺(jué)得理應(yīng)收取孩子的資源。相反，即使是獨(dú)自居住或住在養(yǎng)老院的，都表示擔(dān)心拖累子女，為有所需求而感到愧疚?！?/p>
也就是說(shuō)，將自己的需求和欲望最小化，是老人們應(yīng)對(duì)親子關(guān)系失衡的策略之一。他們也希望給孩子提供無(wú)形資源，以代替有形資源，認(rèn)為搬進(jìn)養(yǎng)老院就可以給孩子帶來(lái)真正需要的東西，比如時(shí)間和空間。
此外，還有一些人是為了避免兩代人的生活差異引發(fā)的矛盾，也有人是主動(dòng)希望保留更獨(dú)立自主的生活狀態(tài)（盡管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)事實(shí)上并不會(huì)實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)）。人口的流動(dòng)也讓許多老人與子女長(zhǎng)期異地居住，當(dāng)居家養(yǎng)老無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就成了僅剩的選擇。
可貴的是，葛玫的探討并未停留在這一層面。她認(rèn)為，當(dāng)下許多討論關(guān)注的是各種社會(huì)失衡帶給年輕一代帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，包括經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力等，卻很少注意到它給年長(zhǎng)一代帶來(lái)的迷惘。
葛玫寫道：“玉山老年公寓一位80多歲的老人說(shuō)'生命沒(méi)有意義’時(shí)，引起了許多同輩的共鳴。隨著生育率下降，老年人，尤其是老年女性，越來(lái)越難對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)有非正式的勞動(dòng)貢獻(xiàn)。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，成年子女也越來(lái)越不再對(duì)父母有正式的經(jīng)濟(jì)依賴這進(jìn)一步削弱了老年人的目標(biāo)感。這些因素也導(dǎo)致了多代同堂觀念的轉(zhuǎn)變?！?/p>
觀念轉(zhuǎn)變并不代表老人可以安心接受這一切，尤其是老去總與死亡聯(lián)系在一起，這就涉及到了中國(guó)人的生死觀。葛玫在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，“善終”觀念仍存在于當(dāng)今中國(guó)人的心中，無(wú)論身處什么樣的養(yǎng)老環(huán)境，他們對(duì)于家庭聯(lián)系和平衡，都有著深切而持久的需要。這種需求很難得到滿足，研究顯示，家庭不睦和經(jīng)濟(jì)困難等因素，讓得到“善終”的障礙越來(lái)越多。有數(shù)據(jù)顯示，養(yǎng)老院里的老人抑郁癥比例達(dá)到了驚人的38%～46%，家屬幾乎是情感照顧的唯一來(lái)源。
葛玫寫道，面對(duì)無(wú)解的處境，老人們通常的反應(yīng)是認(rèn)命。當(dāng)老人為“既無(wú)法向前進(jìn)入死亡，也無(wú)法向后退回健康生活”而感到沮喪時(shí)，也會(huì)用“沒(méi)辦法”這句話來(lái)形容自身的處境，“沒(méi)辦法的辦法”，就是沒(méi)有其他路可走。
面對(duì)舊格局的瓦解，“孝”的觀念也應(yīng)該轉(zhuǎn)變。葛玫認(rèn)為，“孝”本身不是目的，而是一種根基，從依賴責(zé)任和義務(wù)的經(jīng)歷中生長(zhǎng)出“仁”。“仁”是親子關(guān)系中很關(guān)鍵的道德因素，也讓親子關(guān)系不僅僅基于義務(wù)或責(zé)任，而是面對(duì)生活的無(wú)盡變化時(shí)，為了平衡與和諧所做的一種共同努力。她提出了一個(gè)相當(dāng)值得思考的觀點(diǎn)：許多中國(guó)父母出于“不給孩子添麻煩”的心理去解放孩子，反而阻礙了培養(yǎng)孩子的“仁”，相反，給子女承擔(dān)責(zé)任的機(jī)會(huì)，才是讓其成為“真正的人”的起點(diǎn)。
樂(lè)觀看待衰老，正確看待與家人的關(guān)系，才是老人擺脫各種迷茫的通道。日本心理學(xué)家河合隼雄就在《日漸衰老意味著什么》中列出了110個(gè)話題，引導(dǎo)人們面對(duì)那些關(guān)于老去的人生疑惑。當(dāng)然，要正視這些問(wèn)題的不僅僅是老人，還有他們的子女。
不是每個(gè)人都能學(xué)會(huì)老
河合隼雄在《日漸衰老意味著什么》中舉了這樣一個(gè)例子：有個(gè)日本小朋友寫了首詩(shī)，大意是家里只要來(lái)客人，就會(huì)問(wèn)他多大了、幾年級(jí)了，然后又會(huì)說(shuō)“真快，上次還是個(gè)小孩子，現(xiàn)在這么大了”，然后小朋友給了個(gè)結(jié)論：“大人只會(huì)說(shuō)同樣的話”。
河合隼雄認(rèn)為，大人自以為溫柔親近地與孩子說(shuō)話，但在孩子看來(lái)卻只是無(wú)用的套路、毫無(wú)誠(chéng)意的車轱轆話。對(duì)待老人也一樣，無(wú)論是子女還是義工，都需要警惕這種車轱轆話，如果只是“你看起來(lái)蠻精神的”“好好調(diào)理身體，盡快好起來(lái)”這樣的話，那充其量只是客氣。老人更需要的可能是“只屬于我跟探訪者兩個(gè)人的對(duì)話”，也就是真正私人的話題。
書中還寫道，一些老人在聽(tīng)到“我?guī)湍愕贡薄拔遗隳闵⒉健敝惖脑挄r(shí)，反而會(huì)有一種“我沒(méi)用了”的傷感，他們更需要的是平等對(duì)待。如果以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)衡量，“合格”的子女、義工和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)者并不多。
除了外界呵護(hù)之外，老人自己也應(yīng)該避免精神老化。衰老可能會(huì)伴隨著對(duì)自身價(jià)值的懷疑、焦慮以及自我認(rèn)同的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)實(shí)中有許多老人都面對(duì)著這樣的困擾，比如退休后突然閑下來(lái)，會(huì)感覺(jué)自己與社會(huì)脫節(jié)。社會(huì)層面的問(wèn)題也會(huì)影響老人心態(tài)，比如老齡化人口增加導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療和社會(huì)保障等挑戰(zhàn)。
1928年出生的河合隼雄，是首個(gè)將榮格心理學(xué)引入日本的學(xué)者。榮格心理學(xué)認(rèn)為人生由不同階段組成，每個(gè)階段有各自狀態(tài)。人不應(yīng)該只關(guān)注自己的巔峰時(shí)期，下降階段同樣重要。《日漸衰老意味著什么》的譯者李靜就提到：“有時(shí)候我們對(duì)于衰老的恐懼和焦慮，其實(shí)源自于我們把對(duì)青壯年的那種生活狀態(tài)放大到了整個(gè)人生?！?/p>
衰老后的人生，當(dāng)然可以有“上進(jìn)”的一面，榮格許多重要著作都寫于70歲以后，河合隼雄在70歲后才任職日本文化廳高官，一輩子戰(zhàn)斗在心理治療第一線。但“上進(jìn)”并不是一種標(biāo)準(zhǔn)模式，也有老人會(huì)選擇真正躺平，享受什么也不干的自由。衰老也沒(méi)有固定模式可以遵循，有些人的衰老期來(lái)得非常早，有些人反而越活越年輕。
實(shí)際上，無(wú)論是煥發(fā)事業(yè)上的第二春，抑或是辛苦一輩子的老人享受徹底躺平的自由，都可算是一種“新生”，是從未試過(guò)的人生體驗(yàn)。正如河合隼雄所言：“與其考慮怎么終結(jié)，還不如多練習(xí)怎么開始?！?/p>
葛玫在《誰(shuí)住進(jìn)了養(yǎng)老院》中提到的那些觀念問(wèn)題，都能在《日漸衰老意味著什么》中找到答案。比如在養(yǎng)老院里“認(rèn)命”的老人，不妨思考一下河合隼雄的這句話：“不要把衰老當(dāng)作是一種'結(jié)果是死亡’的'疾病’，它可以是通向死亡的未知之路的探險(xiǎn)過(guò)程。”
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