常見的肩關節(jié)疾病分類
疼痛類：
肩關節(jié)不穩(wěn)定：
肩關節(jié)粘連：
無力或彈響：
肱二頭肌長頭肌腱
熟悉而又陌生的二頭肌、長頭腱
解剖 Anatomy
功能 Function
病變 Pathology
影像MRI
治療Treatment
（一）二頭肌長頭肌解剖：
直徑5-6mm、長度9-10cm、關節(jié)內(nèi)滑動距離18mm
起點：
– 上盂唇與/或盂上結節(jié)
·關節(jié)內(nèi)、滑膜外結構
走行：
· 由外向內(nèi)穿過肩袖間隙
肩袖間隙包括：
– 關節(jié)囊
– 喙肱韌帶 (CHL)
– 盂肱上韌帶（SGHL）
–岡上肌Supraspinatus(SS)
– 肩胛下肌Subscapularis (Subs)
Pulley 滑車：
關節(jié)內(nèi)外側部的分界
二頭肌間溝近端
組織構成
– 淺層-CHL
– 深層-SGHL
岡上肌SS與肩胛下肌斜行纖維束參與構成
概 念：
滑車（學名）
肱橫韌帶（筆名）
長頭腱內(nèi)側懸?guī)?nbsp; （網(wǎng)名）
“逗點”（昵稱）
長頭肌血供：
近端：旋肱前動脈的升支
遠端：肱動脈與肱深動脈的分支
結節(jié)間溝（滑動部）：血管區(qū)（18mm）
神 經(jīng)：
豐富的神經(jīng)元網(wǎng)絡沿肌腱起源呈不對稱分布，肌腱起點與近端的神經(jīng)單元明顯較遠端豐富降鈣素基因相關肽、P物質(zhì)和酪氨酸羥化酶陽性，提示薄髓或無髓鞘的感覺神經(jīng)元的存在?？赡茉诩缤吹臋C制中發(fā)揮作用。
關節(jié)內(nèi)解剖變異：
MESO型（游離型）
Adherent型（附著型）
Split型（分叉型）
Absent型（缺如型）
MRI：
關節(jié)內(nèi)斜矢狀位掃描：
橫斷面掃描：
（二）二頭肌長頭肌腱（LHBT）的功能：
下壓肱骨頭
GHJ的穩(wěn)定器
對GHJ前后上下的活動都有穩(wěn)定作用（Youm T)
（三）LHBT的損傷機制（內(nèi)撞擊）：
反復過頂動作
肌腱的磨損撕裂
盂唇損傷（SLAP)
滑車結構損傷撕裂、肌腱移位
致傷動作與肌腱受力：
外展外旋（內(nèi)側應力撞擊）
過頭急停（限制肱骨頭前移和上移）
內(nèi)旋內(nèi)收（外側應力撞擊）
（四）LHBT損傷分類：
Type 1: LHB肌腱炎
Type 2: LHB半脫位
Type 3: LHB脫位
Type 4: 肌腱部分損傷
Type 5: 肌腱斷裂
Type 6: SLAP損傷 ——Chen et al (2012)
SLAP 損傷：
圖一：典型示意圖，二頭肌長頭腱的止點，在上盂唇的止點，從前往后的撕裂。
盂唇下的隱窩與SLAP損傷的磁共振表現(xiàn)的區(qū)別：盂唇下隱窩的邊緣比較光滑，比較完整，很規(guī)則，關節(jié)液可以滲到隱窩中去，但形態(tài)規(guī)則；而SLAP損傷的盂唇是明顯的不規(guī)則的分離，邊緣欠銳利與光滑，有助于二者進行鑒別。
（五）肱二頭肌長頭腱－盂唇復合體的分型：
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
滑車結構損傷、肌腱移位分為六型：
從左至右，依次為Ⅲ度損傷、Ⅳ度損傷、Ⅴ度損傷、Ⅵ度損傷：
肱二頭肌長頭肌腱炎：
關節(jié)外部滑膜炎：
長頭肌腱部分斷裂：
長頭肌腱斷裂：
變 異：
（六）臨床癥狀:
肩前方、結節(jié)間溝處疼痛、壓痛
疼痛部位往往模糊，可隨著肩關節(jié)內(nèi)外旋發(fā)生疼痛部位變化
可靜息起痛、夜間加重
可向二頭肌內(nèi)及遠端放射
過頂運動時誘發(fā)疼痛加重
常伴其他肩關節(jié)病變（肩袖損傷、肩峰下撞擊）并合并癥狀
☆注意與喙突撞擊癥鑒別
查體表現(xiàn)：
（七）治療選擇：
保守治療
結節(jié)間溝減壓
肌腱切斷術
肌腱固定術
肌腱重建
肌腱切斷 Vs肌腱固定：沒有絕對證據(jù)證明哪種手術方式的術后功能更有優(yōu)勢
肌腱固定術的適應癥：
持續(xù)存在肌肉痙攣
職業(yè)上需要較好的屈肘旋后力量
年輕、活躍程度較高
不接受肌力的輕度減弱和輕度的外觀畸形
不同的固定方式生物力學性能沒有區(qū)別（錨釘、擠壓釘、鑰匙孔骨道、固定于聯(lián)合肌腱或胸大?。?/p>
固定位置：
結節(jié)間溝近端固定：長期效果的不滿意率50%，再手術率15%（可能原因：肩峰撞擊、結節(jié)間溝高壓、遠端滑膜炎癥）
胸大肌止點遠端固定：353例患者3年隨訪，并發(fā)癥概率只有2%
SLAP損傷：
肌腱固定術后恢復運動功能的效果優(yōu)于盂唇修補、可以更快的恢復原來的體育運動
近十年來，SLAP損傷盂唇修復的手術量在逐漸下降，而肌腱固定術的手術量卻逐年上漲
（八）合并肩袖損傷的LHBT病變：
與保留LHBT相比，行LHBT切斷或固定的患者疼痛緩解更顯著
全層肩袖撕裂的患者在單純行LHBT切斷（32/40）或LHBT切斷并肩峰成形（8/40）后的中期隨訪效果滿意。疼痛平均改善7.1 分，前屈活動度平均改善34度。僅1例患者術后6年出現(xiàn)肩關節(jié)退變
巨大肩袖患者在單純行肌腱切斷或肌腱固定術后顯著改善疼痛和肩關節(jié)功能障礙
RCT研究中，60歲以上肩袖損傷患者中，單純行LHBT切斷和肩峰成形組CS評分73分 行LHBT切斷、肩峰成形并肩袖修補組CS評分78分
肩痛與LHBT的關系：
英文文獻用“Major， Main，Significant，important pain generator ”來形容LHBT病變與肩痛、尤其是肩前痛的關系
值得重視的問題：
LHBT在肩關節(jié)的運動功能學中的扮演的角色仍然有很大程度的未知
肌腱切除或固定術實際上犧牲了LHBT對肩關節(jié)的穩(wěn)定作用，盡管肌腱固定術現(xiàn)在愈來愈流行
由于體內(nèi)生物力學實驗研究的空白，目前我們了解的LHBT的功能、尤其是其在肩關節(jié)運動學中扮演角色只有很少一部分!!!
小 結
相較于其解剖而言，我們對LHBT功能的了解程度很“可憐”
LHBT的病變與過頂運動有關、往往伴發(fā)肩袖損傷或其他肩關節(jié)疾患
LHBT及其滑車結構的病變在肩關節(jié)疼痛中扮演主力軍
相關查體試驗的特異性和敏感性有一定欠缺；臨床表現(xiàn)能提供有價值的信息（尤其是結節(jié)間溝和胸大肌止點壓痛）；MRI和超聲有助于診斷
治療方式的選擇并不統(tǒng)一，但大多數(shù)學者都接受切除LHBT近端；或許將來更深入的生物力學或多學科交叉研究會改變我們現(xiàn)在的做法，轉(zhuǎn)向修復或重建LHBT
