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張某，男，10歲。主訴：運(yùn)動(dòng)后干咳有喘三四月。素納差消廋，大便可。噴嚏揉鼻子。容易起蕁麻疹，喜食涼。舌苔白厚膩，右脈弦滑，左脈弦細(xì)滑。兒童咳嗽變異性哮喘，從用中藥以來(lái)癥狀日漸減輕，經(jīng)數(shù)月治療已經(jīng)幾乎沒(méi)有癥狀，目前調(diào)理復(fù)形質(zhì)階段。問(wèn)題：

1.兒童疾病的病生理特點(diǎn)（中醫(yī)）

2.通過(guò)上述病例描述和兒童病生理特點(diǎn)，可在《傷寒論》中試選擇一首符合該病例的經(jīng)方。

魏紅霞：運(yùn)動(dòng)后干咳（痙攣性咳，邊緣平滑系統(tǒng)高氣道反應(yīng)性）有喘（炎性介質(zhì)釋放氣道水腫狹窄氣流不暢）三四月。素納差消廋（太陰體），大便可。噴嚏揉鼻子（粘膜的過(guò)敏：過(guò)敏性鼻炎）。容易起蕁麻疹（皮膚過(guò)敏）喜食涼（里有熱）。舌苔白厚膩（寒濕），右脈弦（少陽(yáng)）滑（有濕），左脈弦（少陽(yáng)）細(xì)（有寒）滑（濕痰飲）。第一個(gè)感覺(jué)射干麻黃湯，還有點(diǎn)像麻黃桂枝各半湯。血常規(guī)化驗(yàn)：淋巴高，腎陽(yáng)虛，皮質(zhì)激素水平低下，少陰。血小板高440氣道的慢性炎癥反應(yīng)。通氣試驗(yàn)結(jié)果證明，復(fù)合變異性咳嗽，變異性哮喘。鼻子癢，愛(ài)出蕁麻疹，太陽(yáng)，一運(yùn)動(dòng)就干咳，平滑肌痙攣～少陽(yáng)。

試答：柴胡枳殼白芍甘草烏梅蒼耳子藿香荊芥防風(fēng)木香厚樸杏仁五味子射干半夏生地黃當(dāng)歸，必要時(shí)還可以加蟲(chóng)類，地龍蜈蚣全蝎解除平滑肌的經(jīng)。運(yùn)動(dòng)后大喘氣，考慮一是鼻炎？除了真正的喘，還要排除心有沒(méi)有損傷？還是運(yùn)動(dòng)后肺氣不足？

1.兒童疾病的病生理特點(diǎn)（中醫(yī)）2728前太陽(yáng)容易出現(xiàn)上呼吸道感染，皮膚病，麻疹，水痘蕁麻疹。2.通過(guò)上述病例描述和兒童病生理特點(diǎn)，可在《傷寒論》中試選擇一首符合該病例的經(jīng)方。射干麻黃湯。麻黃桂枝各半湯加減。

柴雷剛：兒童疾病生理特點(diǎn)①臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易，傳變迅速。②外感六淫，疫癘之氣易傷小兒。③先天稟賦不足，肺，脾常不足，肝常有余，腎氣不充，稚陰稚陽(yáng)之體。兒童男，10歲咳嗽變異性哮喘。從舌苔上看，舌質(zhì)紅，苔白膩，有顆粒狀突起(炎癥高) 用麻黃杏仁甘草石膏湯。平喘之咳治療咳嗽變異性哮喘，麻黃解表，杏仁平喘，石膏，甘草類皮質(zhì)素消炎平喘。又蕁麻疹，可加白術(shù)，防風(fēng)，黃芪增強(qiáng)御風(fēng)堅(jiān)膚作用。小氣道阻，F(xiàn)EV1改善12%，淋巴細(xì)胞高，可加僵蠶，蟬衣，地龍白芷等。舌苔白厚膩，脈弦滑，又有寒像，小兒臟腑嬌稚陰稚陽(yáng)之體，中病即止，又想到了一個(gè)方桂枝加厚樸杏仁湯:桂枝湯從肌而解，加厚樸以寬之，杏仁以降之，表解而喘，桂枝又溫陽(yáng)治蕁麻疹，厚樸溫脾胃。溫健中陽(yáng)而解。

程循江老師：如果討論的不足五人這個(gè)病例就忽略，答案就不公布了。幾乎所有的兒童哮喘我都用這個(gè)方為基礎(chǔ)方，無(wú)不應(yīng)驗(yàn)?！秱摗返姆阶佣际恰拔涔γ丶保夹枰匍_(kāi)發(fā)。

魏紅霞：納差，后期可以加兔絲子，既能促進(jìn)食欲，又能補(bǔ)腎填精，改善淋巴高引起的皮質(zhì)激素水平低些的陽(yáng)虛體質(zhì)，可以不。菟絲子本身還有可以擴(kuò)張支氣管平滑肌痙攣。這個(gè)病很常見(jiàn)，都參與進(jìn)來(lái)吧。@柴雷剛感覺(jué)你的道理。更接近傷寒論。有點(diǎn)像小青龍湯小青龍湯的組有麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、白芍、半夏、五味子、甘草等，具有解表散寒、溫肺化飲的作用。其中麻黃、桂枝解表散寒，宣肺止咳；干姜、細(xì)辛溫肺化飲；半夏五味子斂肺氣；白芍?jǐn)筷帲c桂枝配伍能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；五味子斂肺止咳，可防辛溫藥物耗傷肺氣；甘草調(diào)和諸藥。

柴雷剛@魏紅霞過(guò)敏性中耳炎，過(guò)敏性鼻炎，咽喉炎，過(guò)敏性支氣管炎都稱為變異性哮喘

沈龍琳：陰陽(yáng)稚弱，臟腑嬌嫩，形氣未充?！缎核幾C直訣》“小兒五臟六腑，成而未全。。。全而未壯”適應(yīng)外邪環(huán)境，抵御外邪入侵及其他各種病因的能力較低，易于受外邪及飲食、藥物等所傷。2）活動(dòng)后咳喘發(fā)作= 運(yùn)動(dòng)性哮喘，運(yùn)動(dòng)時(shí)傾向于快速、淺淺的呼吸，通過(guò)口腔。沒(méi)經(jīng)過(guò)鼻子的溫暖和增濕效應(yīng)的涼爽干燥的空氣，導(dǎo)致支氣管狹窄。3）尋麻疹，喜食涼，納差消瘦，苔厚膩：免疫力低下，陽(yáng)明太陰，寒濕。4）FeNo 呼出氣一氧化氮報(bào)告用來(lái)分析哮喘嚴(yán)重程度?；颊邎?bào)告結(jié)果顯示有輕度炎癥。5）六經(jīng)辨病在太陰肺和脾。處方：麻黃杏仁石膏甘草+理中湯（黨參，白術(shù)，干姜，炙甘草），加黃芪，防風(fēng)，加半夏，厚樸，陳皮，加焦三仙

張曉慧@沈龍琳-班長(zhǎng) 我不知道，可以用長(zhǎng)效吸入制劑，孟魯司特。規(guī)范治療。這是西醫(yī)的方法，也有小朋友就是這樣好了的。[主要我中醫(yī)就是個(gè)零。小朋友用干姜，會(huì)不會(huì)太躁？他痰又不多，大便也不稀。

程循江老師@張曉慧：可以比較中西醫(yī)治療的長(zhǎng)短，然后給我們臨床增加選擇治療手段的機(jī)會(huì)，這就是我們西學(xué)中的目的。這個(gè)患者孟魯司他鈉和口服平喘化痰藥效果不好才嘗試中醫(yī)的，沒(méi)有用氣霧劑。兒童也可有寒飲。傷寒論可以給我們方證思路，但是原方一定要加減調(diào)平，否則不適合兒童的年齡體質(zhì)，效果也不好，但是《傷寒論》的每一首方都需要我們從不同方向，不同的緯度去理解，這樣才便于我們臨床靈活運(yùn)用。

魏紅霞：從西理念上講，麻黃擬腎上腺素激素作用抑直免疫反應(yīng)，抑制免疫（太陽(yáng)少陰藥）白芍（少陽(yáng)）解痙，細(xì)辛五味子一直炎癥氣道高反應(yīng)，一運(yùn)動(dòng)就咳嗽，中醫(yī)解釋算不算一種氣向上沖，桂（太陽(yáng)少陽(yáng)）枝平?jīng)_，在這里說(shuō)溫陽(yáng)也行吧，半夏（陽(yáng)明）干姜（太陰），抑郁腺體分泌。細(xì)辛少陰腎

魏紅霞@張曉慧這個(gè)班是西學(xué)中，西醫(yī)中醫(yī)兩條腿走路，都可以發(fā)表自己的看法。用自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論都可以。我剛開(kāi)始學(xué)習(xí)的時(shí)候，和您一樣。中醫(yī)的方劑，大多時(shí)候都是相互監(jiān)制，相互調(diào)平，還有一個(gè)劑量的問(wèn)題。就如同我們做飯，油鹽醬醋，都得往里面放，沒(méi)有說(shuō)我愛(ài)吃咸的，絕對(duì)里面就不放糖，沒(méi)有說(shuō)我愛(ài)吃辣的，絕對(duì)就不往里面放醋，某一種調(diào)料放多了，為了避免它不難吃，我們?cè)偌狱c(diǎn)其他佐料煎制他一下，這道飯仍然好吃。打這個(gè)比方不太恰當(dāng)，不對(duì)的地方，請(qǐng)?jiān)彙?/span>

沈龍琳@張曉慧醫(yī)案練習(xí)相當(dāng)于開(kāi)卷考試，我的基礎(chǔ)也近零，簡(jiǎn)單查閱的相關(guān)資料。臨床兒科雖接觸不多，濕疹和哮喘非常常見(jiàn)。對(duì)于傷寒論，所知也近零。朗讀過(guò)幾遍而已，若問(wèn)選哪個(gè)方，我也一頭霧水。查了資料才發(fā)現(xiàn)厚樸麻黃湯和射干麻黃湯是《金匱》的方

柴雷剛：在不同的年齡段，肺功能的檢測(cè)手段是不一樣的，一般來(lái)說(shuō)是六歲以上的孩子，可以配合肺的通氣功能檢測(cè)，然后在3-6歲的孩子，可以做強(qiáng)迫震蕩，可以做肺功能的檢測(cè)，年齡更小的孩子，可以做嬰幼兒潮氣的肺功能檢測(cè)，對(duì)于慢性咳嗽，哮喘，我們還是主張是要做肺功能檢測(cè)，我們?cè)谧龇喂δ艿臅r(shí)候，注意給他做激發(fā)試驗(yàn)，或?qū)β钥人缘暮⒆幼龇辶魉賰x，然后我們來(lái)算變異率是不是大于13％，考慮是不是咳嗽變異性哮喘。醫(yī)案里的孩子喜歡吃涼，故想到用干姜溫中

馮國(guó)能：我基礎(chǔ)比較差，特別是中醫(yī)處方用藥基礎(chǔ)基本為零

覃麗莉：過(guò)敏。想到的經(jīng)方射干麻黃湯（學(xué)習(xí)中醫(yī)感病學(xué)概論太陽(yáng)兼證中學(xué)到的），可能還可以用吳門的痙咳湯。程老師發(fā)這個(gè)病例出來(lái)以后，我第一反應(yīng)有點(diǎn)害怕（我干婦產(chǎn)科的，對(duì)內(nèi)科疾病很多停留在大學(xué)所學(xué)），小孩的病例感覺(jué)更難了。中午琢磨了一下，似乎也沒(méi)有個(gè)很好的頭緒，再想想發(fā)出來(lái)也是進(jìn)步。

沈龍琳@程循江、副班長(zhǎng)兼輔導(dǎo)員程老師提到寒飲，令我想起了大青龍湯，小青龍湯 @馮國(guó)能基礎(chǔ)差沒(méi)有錯(cuò)，基礎(chǔ)差是有待解決的問(wèn)題。默默旁觀是解決不了問(wèn)題的?？稍囉媚闼麽t(yī)知識(shí)解析，咱班是西與中的匯通融合，咱班西醫(yī)和中醫(yī)聯(lián)手互動(dòng)后才能闖關(guān)打通和共同提高，如同拼圖，大家一起拼，共同解決問(wèn)題，個(gè)人淺見(jiàn)。西醫(yī)出身的中醫(yī)基礎(chǔ)差，中醫(yī)出身的西醫(yī)基礎(chǔ)差，都有短板，聯(lián)合起來(lái)，共同討論，解決問(wèn)題，我們就強(qiáng)大無(wú)敵了?？戳顺汤蠋煱l(fā)的醫(yī)案，問(wèn)題我也答不上，還好可用手機(jī)翻閱電子書，查閱中醫(yī)兒科學(xué)，不然兒童的生理病理特點(diǎn)，我答不出來(lái)，此外第二題我也不會(huì)，從《傷寒論》中選一符合病例的經(jīng)方，傷寒論，我只知其名而已，內(nèi)容不詳，太枯燥，沒(méi)細(xì)讀過(guò)。聽(tīng)到程老師提示說(shuō)寒飲，想起了小青龍，大青龍的方劑名，具體區(qū)別也記不起了，于是上網(wǎng)搜索讀后才覺(jué)得，或許可選用

程循江老師@覃麗莉：沒(méi)關(guān)系的，都從這個(gè)階段過(guò)來(lái)的，但是首先可以用你學(xué)過(guò)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)去分析，可能不對(duì)，但是思考過(guò)程就是成長(zhǎng)過(guò)程，也是進(jìn)步過(guò)程，就怕連思考都不愿意就不是學(xué)習(xí)態(tài)度了。

趙興：苔膩多津，脈弦滑，伏痰留飲，姜辛味夏，可以考慮厚樸麻黃湯，射干麻黃湯之類。舌紅苔黃，加石膏、黃芩監(jiān)制。容易起蕁麻疹，氣道高反應(yīng)，脈弦，氣管痙攣，合上四逆散或者痙咳湯之類擴(kuò)氣道，緩解過(guò)敏。小兒哮喘，夾飲的，小柴胡湯，咳者加干姜，五味子治療的也很多，效果也不錯(cuò)，相對(duì)也比較平和，兼顧了痰飲和痙攣

程循江老師：兒童的生理特點(diǎn)“臟腑嬌嫩，生機(jī)勃勃”，病理上“易虛易實(shí)，易寒易熱”，《傷寒論》的方子適合兒童的方子不多，《小兒藥證直訣》也是把“腎氣丸”變成“六味地黃丸”治療小兒五遲的。趙老師是兒科專家，我是班門弄斧，大家多聽(tīng)趙老師講解

魏紅霞：冰涼的東西，吃多了，從中醫(yī)上說(shuō)不是傷陽(yáng)氣嗎？更不用說(shuō)太多添加劑了，百害無(wú)一利。輕點(diǎn)算傷陽(yáng)，啊，長(zhǎng)期服用的話算是有飲邪了吧。如同小孩兒去河里趟水，受了涼以后咳嗽。

陳宙：幼兒特點(diǎn)：太陽(yáng)之體，中見(jiàn)少陰：陽(yáng)道實(shí)，或兼陰道虛；伏邪者-少陽(yáng)少陰。病案試分析：1病因-似無(wú)外感。2病勢(shì)-噴嚏，蕁麻疹，咳喘-在表。3病性-虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜。4病位-太少，太陰陽(yáng)明。少陽(yáng)（正邪相爭(zhēng)）

綜合分析病機(jī)：有表證但太陽(yáng)傷寒不明顯，內(nèi)有寒飲化熱。-仍然有表里證。處方：小青龍湯變方化裁。（苓甘五味姜辛半杏大黃湯化裁）氣道高敏，不排除支原體感染。用藥：桂枝豬茯苓澤瀉白術(shù) 甘草五味子干姜法夏杏仁雞屎藤厚樸射干柴胡黃芩蟬蛻防風(fēng) 滑石穿山龍蘇子炙麻黃。由本案寒飲的理解：表里虛實(shí)，有三層。第1層-外寒+內(nèi)飲。太陽(yáng)風(fēng)寒明顯的。小青龍湯。第2層-無(wú)表有飲。沒(méi)有太陽(yáng)傷寒，但里有寒飲-苓甘五味姜辛夏等。所以原方把桂枝白術(shù)去了。第3層-表里證。沒(méi)有太陽(yáng)傷寒表證，但有表證（桂枝人是個(gè)線索），且內(nèi)有飲的。五苓散。其內(nèi)兼伏寒-加姜辛夏味，可按小青龍變方套路走。至于合少陽(yáng)-小柴胡等，兼少陰，-附麻等，兼陽(yáng)明-石膏大黃厚樸等，兼太陰-防風(fēng)黨參等，兼支氣管痙攣-哮-射干等，兼鼻炎-蒼耳子等等往里面懟就完了。病理這周課，我的體會(huì)：樹(shù)立一種思維模式，用其去拆方，明理，把病機(jī)串起來(lái)。特別是病勢(shì)的考慮，吳老師教導(dǎo)“讓處方活起來(lái)，我深以為然

覃麗莉@陳宙：這周學(xué)病理，診斷一個(gè)疾病從四個(gè)方面入手，病因、病勢(shì)、病位、病性，吳師講了理解了，非常需要實(shí)戰(zhàn)，感謝陳老師的實(shí)戰(zhàn)例子

程循江老師公布處方如下：炙麻黃6，桂枝6，石膏10，干姜3，當(dāng)歸6，南沙參10，杏仁10，厚樸10（后下），細(xì)辛3，地龍10，川芎6，五味子10，青半夏10，酒黃芩6，白芍9，生地10，山萸肉10，山藥20，炒神曲10，炙甘草6

魏紅霞：能看到5個(gè)方：續(xù)命湯加減（老人兒童氣血虛），黃芩湯（抑制免疫應(yīng)答的），桂枝加厚樸杏仁，腎氣丸山萸肉山藥生地（補(bǔ)腎填精調(diào)節(jié)皮質(zhì)激素淋巴細(xì)胞高陽(yáng)虛），還有大青龍，還加了個(gè)調(diào)消化的神曲。還加了個(gè)地龍，緩解氣管痙攣的。為什么不選蜈蚣？或者是全蝎？突然想到了，因?yàn)榛颊哐“甯撸紤]有淤血它既可以解痙，又可以抗血小板高，班長(zhǎng)選藥精準(zhǔn)啊

覃麗莉：看了老師公布的處方，研究了蠻長(zhǎng)時(shí)間，我試著分析及提問(wèn)，希望得到老師的解惑

1.結(jié)合孩子的病史，兩側(cè)脈均滑，舌苔白膩，夾飲是是有的，運(yùn)動(dòng)咳而喘，噴嚏、容易起蕁麻疹，太陽(yáng)病兼有飲邪，用小青龍湯，防止化熱加了石膏。即小青龍湯+石膏？方中還可以看到續(xù)命湯，多了當(dāng)歸川芎養(yǎng)血？老師的方是以續(xù)命湯為主方還是小青龍湯？為什么麻黃用炙麻黃呢？是因?yàn)槭莾和瘻p少副作用嗎？

程循江老師：主方是續(xù)命湯加姜辛味夏，當(dāng)歸川芎都止咳，且養(yǎng)血復(fù)形質(zhì)，柔肝而寧肝。加石膏防傳陽(yáng)明，又佐制麻黃。兒童呼吸道感染幾乎都用蜜炙麻黃，一不使過(guò)散拔腎傷陽(yáng)，二蜜炙入肺，潤(rùn)肺止咳。

2.久咳傷陰，因?yàn)樽髠?cè)脈細(xì)，舌上也有裂紋，考慮陰虛，故用了生地、南沙參，是這樣理解嗎？厚樸有解痙作用，我看老師是注明后下的，我查了一下資料，似乎沒(méi)有找到厚樸后下的解釋，麻煩老師指導(dǎo)

程循江老師：生地是腎氣丸，也能制約麻黃。續(xù)命湯易南沙參，南沙參補(bǔ)氣而不燥，且能止咳見(jiàn)長(zhǎng)，優(yōu)于黨參或人參，適合兒童至陰至陽(yáng)之體。厚樸我都后下，一直都這樣用，不知道教科書是什么樣的？

3.用了生地、山萸肉、山藥，是不是地黃丸的架子（因?yàn)槌汤蠋熢谇懊娴牧奶熘刑岬搅兜攸S丸用于小兒五遲），所以我看了以后就想到了，在這里用地黃丸是因?yàn)樘?yáng)和少陰相表里，防止內(nèi)陷嗎？是怎么解釋比較合理呢？

程循江老師：生地是雙補(bǔ)丸，山藥是薯蕷丸，可以參考兩個(gè)方劑的主治要點(diǎn)

4.舌兩邊突起，脈是弦脈，有少陽(yáng)證，用了酒黃芩；納差消瘦，加了炒神曲消食，地龍我首次接觸這個(gè)藥，查了一下有平喘作用，地龍使用的指征是什么？

程循江老師：有少陽(yáng)證一定要用黃芩湯，抑制免疫反應(yīng)，治療氣道高反應(yīng)，也可理解少陽(yáng)截?cái)?。地龍就是?duì)癥藥，解痙解除支氣管痙攣。兒童食積致咳最常見(jiàn)，每方都加消食藥。續(xù)命湯張仲景說(shuō)兒童婦人都可用，但是我認(rèn)為還要加減才能更適合兒童的生理特點(diǎn)，所以經(jīng)方可加減。

柴雷剛 @程循江、副班長(zhǎng)兼輔導(dǎo)員，養(yǎng)血復(fù)形質(zhì)。請(qǐng)問(wèn)復(fù)形質(zhì)怎么理解？是恢復(fù)身體嗎？

程循江老師 @柴雷剛在這里是精血體質(zhì)根本，患病的體質(zhì)因素。

我的理解是恢復(fù)正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，不知道對(duì)不對(duì)

程循江老師@何穎也對(duì)，比如疤痕消失，肝硬化恢復(fù)，腫瘤消失，萎縮性胃炎逆轉(zhuǎn)等等也是復(fù)形質(zhì)。復(fù)形質(zhì)有看得見(jiàn)的，也有看不見(jiàn)的，但是它是身體健康或者患病的基礎(chǔ)。中醫(yī)的最大優(yōu)勢(shì)就是復(fù)形質(zhì)。是身體恢復(fù)正常的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，不易患病，治愈后不易復(fù)發(fā)。

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