馬智是遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導師，國家中醫(yī)藥管理局“十一·五”科技支撐計劃全國200名名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究老中醫(yī)之一。從醫(yī)40余年，擅長不寐、郁證、頭痛、眩暈、癇證等內科疑難雜癥的診治。其臨床辨證準確，立法嚴謹，組方靈活，遣藥精當，藥簡力宏，效如桴鼓。
馬智教授通過在多年的臨床實踐，對現(xiàn)代人不寐病的中醫(yī)診療積累了豐富的經(jīng)驗，其對不寐的病因病機和辨證施治均有獨到見解，其治不寐臨床療效確切，起效迅捷而無明顯不良反應，深受廣大患者稱贊。吾有幸隨師侍診，獲益良多，茲將其經(jīng)驗整理如下。
病因病機
馬智提出現(xiàn)代人不寐主要與情志因素相關，即“情志致病學說”。由于現(xiàn)代社會競爭日趨激烈，人們的生活節(jié)奏逐漸加快，工作、學習及就業(yè)壓力不斷增大，社會、婚姻、家庭矛盾日益增多，致使受而不良情志因素困擾的人越來越多，而不寐的發(fā)生與日俱增。
馬智認為不寐當主要責之于肝、心，且源起于肝，傳變于心，因此提出“肝為暢情志之樞，心為出神明之府；肝為起病之源，心為傳病之所?！边@一獨特學術思想。在疾病過程中，又可相繼或同時累及他臟，引起五臟六腑皆受其害，進而導致濕、痰、熱、食、瘀相因或相兼為病，而使不寐病機愈加復雜。
肝為起病之源 “肝為暢情志之樞”，即肝是主情志的重要臟腑，在調暢情志中起主導地位。而情志內傷，肝必先受之。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·心痛源流》中說：“七情除喜之氣能散于外，余皆令肝郁而心痛”；清·魏之琇在《柳州醫(yī)話》中說：“七情之病，必由肝起。”肝主調暢氣機，而七情內傷最易導致引起氣機失調，如《素問·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，思則氣結，恐則氣下?！币虼?，馬智提出“情志為病，首先傷肝?！?/p>
不寐之初，多引起肝失疏泄，氣機升降出入無序，氣血失調，進而引起臟腑氣機紊亂，心神受擾；病久則正氣損傷，引起陰陽氣血虧耗，引起臟腑功能虛衰，心失所養(yǎng)。而情志不得調暢，心神不能安寧，則百病叢生，不寐遂發(fā)。清·林佩琴在《類證治裁·郁證》中說：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！鼻濉の褐L在《續(xù)名醫(yī)類案》中稱“肝為萬病之賊”。
心為傳病之所 “心為出神明之府”，即神藏之于心，心為神之舍，神由心所主，“神”（狹義）是指人的精神情志、意識思維活動，由心所產生。而睡眠與人的精神情志、意識思維活動密切相關，亦為心神所主。明代張景岳在《景岳全書·不寐》中說：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”可見心神對睡眠起主導作用，心神不安是導致不寐的主要病理因素。不論何種原因、哪一臟腑病變，只有病傳于心，引起心的氣血陰陽失調，使心神不安，才能導致不寐發(fā)生，即馬智提出的“心為傳病之所”。
另外，《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也……心動則五臟六腑皆搖。”心神受損亦可涉及其他臟腑，從而導致心膽、心脾、心腎等臟腑同病。
辨證論治
不寐病位主要在肝、心二臟，可牽累膽、脾、胃、腎等臟腑。起病之初，氣機不暢，臟腑氣血失調，情志失主，心神受擾，病性屬實證。病久則正氣受損，陰陽失調，氣血虧耗，臟腑虛衰，病性可由實轉虛，呈虛實夾雜證或虛證。病程中兼夾的濕、痰、熱、食、瘀等病理變化，又可成為新的病因，致使不寐纏綿不愈。治療強調以“瀉其有余，補其不足，調其虛實”為基本原則，以“調肝與安神并舉”為治療大法，臨床處方根據(jù)病性虛實的不同，或以瀉實為主，或以補虛為主，然而必兼用安神之品。對病程中兼夾的其他臟腑損傷及濕、痰、熱、食、瘀等病理改變，多隨癥加減。同時導師非常注重對患者進行心理疏導，使患者消除顧慮，緩解緊張情緒，開解心結，為患者病愈創(chuàng)造有利條件，臨床每每收效甚大。根據(jù)病因病機的不同，吾師將不寐分為6個基本證型，茲介紹如下。
肝氣郁結證：七情內傷之初，多致肝氣機失調，肝氣郁結，欲伸不達，氣血轉樞不利，則心神受擾，不能安眠。情志失主多見情志抑郁，善太息，發(fā)病每因情志不暢而加重。肝經(jīng)氣滯則見胸脅滿悶，脅肋、少腹脹痛，婦女可見乳房脹痛，月經(jīng)不調。肝郁或橫逆犯胃克脾，脾胃受制，受納運化失常，水谷不為精微，反生痰濕，則見嘔逆，不思飲食，腹痛便滯，便后不爽。心氣不舒，津聚成痰，痰濁上擾，心神受擾，則見夜不成寐，心悸多夢。舌苔薄白或膩，脈弦，為肝郁氣滯，或兼有痰濕之象。此屬實證，當以疏肝理氣，解郁安神為治法。創(chuàng)立解郁安神湯為基本方，方由逍遙散合安神八味化裁而成，逍遙散取柴胡、當歸、白芍三味主藥，安神八味由生龍齒、琥珀、茯苓、炙甘草、石菖蒲、遠志、炒棗仁、夜交藤組成。方中柴胡疏肝解郁，順肝之性；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，補肝之體；三藥相合，則肝氣得和，氣行痰消; 茯苓滲濕健脾，使運化有權，濕無所聚，痰無由生，氣血生化有源，心有所養(yǎng)；生龍齒、琥珀鎮(zhèn)心安神；石菖蒲、遠志安神定志，交通心腎；炒棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神；炙甘草益氣補中，緩肝之急，調和諸藥。本方調肝與安神并舉，調補兼施，疏肝不忘柔肝，鎮(zhèn)心不忘養(yǎng)心，氣順則血通暢，濕去則痰不生，可謂立法全面，用藥周到，實得辨證論治之精髓。若胸脅滿悶者加薤白、瓜蔞、厚樸以加強行氣寬胸之功；若疼痛較劇，則加川楝子、郁金、延胡索，加強行氣止痛之效；若嘔逆較重則加陳皮、法半夏，以和胃降逆；若兼有食滯腹脹者，加神曲、山楂、雞內金、砂仁以消食化滯；若腹痛便滯，便溏不爽者；加白術、枳殼以扶脾行氣。
肝郁化火證：馬智認為若氣郁不解，郁而化火，氣火上逆，肝經(jīng)火盛，則見煩躁易怒，頭暈脹痛，面紅目赤，耳鳴，脅肋灼痛。肝經(jīng)郁火犯胃，則見嘔惡吞酸，口苦口干。熱盛灼津，則見便秘尿黃。引動心火，心火熾盛，或灼津生痰，痰熱上擾，心神不寧，則見不寐多夢，心煩不安。此屬實證。舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)為肝經(jīng)郁熱，或兼有痰熱之象。吾師治療本證以疏肝清熱，安神定志為治法。方用解郁安神湯加丹皮、梔子、郁金、川楝子、薄荷、牛膝等，以加強清肝瀉火，引火下行之功。頭暈脹痛者加天麻、鉤藤、川芎、葛根以平肝潛陽，行氣止痛，面紅目赤者加石決明以清肝明目；若兼見悲傷欲哭，是為熱盛耗血，傷及心脾，而成臟躁，屬虛實夾雜之證，可合甘麥大棗湯加減。
肝郁脾虛證：久郁不解，病及心脾，脾氣耗傷，心失所養(yǎng)，而成不寐。屬虛實夾雜之證。若水谷不運，反生痰濕，痰郁化熱，痰熱擾心，則見少寐多夢，情緒抑郁，坐臥不寧，脅脹脹悶作痛，疲乏無力，腹脹食少，便溏不爽，或腹痛欲便、瀉后痛減。若生血無源，運血無力，心失所養(yǎng)，則見心悸少寐，面色少華。舌苔白，脈弦緩為肝郁脾虛之象。吾師治療本證以疏肝解郁，健脾安神為治法。方用解郁安神湯加黃芪、太子參、枸杞子、當歸等以加強益氣養(yǎng)血健脾之功。
心膽氣虛證：久郁不解，病及心膽，或驚氣入膽，心膽之氣內耗，膽失決斷，心神不安，則見不寐或少寐，夜多噩夢，多疑善慮，膽怯心悸，悲傷欲哭，睡中稍聞人聲響動即驚而不寐，觸事易驚，臨事不能決斷，善太息。舌淡，脈弦細為心膽氣虛之象。此屬虛證，虛則補之，以補心壯膽，鎮(zhèn)驚安神為治法。方用補心壯膽湯，方由甘麥大棗湯合安神八味組成。小麥甘平養(yǎng)心神，健脾氣，疏肝郁；甘草、大棗甘潤補益脾胃，并能緩肝之急，使氣血有源，肝有所藏，心有所養(yǎng)，而膽氣自壯；安神八味養(yǎng)心安神，健脾祛濕，鎮(zhèn)驚定志。
心脾兩虛證：久病不愈，氣血暗耗，脾失健運，心失所養(yǎng)，則見不寐多夢，心悸健忘，頭暈目眩，食少便溏，乏力神疲，面色少華。舌質淡，脈細弱為氣虛血少之象。吾師治療本證以補益心脾，安神定志為治法，方用補氣養(yǎng)血安神湯加減，方中黃芪、太子參補氣健脾，阿膠、當歸、熟地等，以補血養(yǎng)心，安神八味養(yǎng)心安神，健脾祛濕。諸藥相合，使心神得養(yǎng)，脾運得健，不寐自愈。
心腎不交證：病久血虧陰傷，肝腎陰虛，腎水虧耗，腎水不能上濟心火，心火獨亢，水火不能既濟，心腎不交，則神不內守，多見心煩不寐，入睡困難，頭暈耳鳴、目花目干、顴紅盜汗、健忘，神疲乏力，腰膝酸軟，婦女月經(jīng)不調，五心煩熱，口干津少等。舌紅少苔，脈細數(shù)為肝腎陰虛，虛火內擾之象。治以交通心腎，清心安神之法，方用交泰丸合安神八味加減。方中黃連苦寒，入心經(jīng)，清心降火以下交腎水，用量較重，肉桂辛熱，入腎經(jīng)，引火歸元，以溫升腎水上濟心火，用量較輕，又可制約黃連苦寒之性，而無助火之弊，二藥相伍，一清一溫，以清為主，相反相成，和調陰陽，能使心腎水火陰陽二氣相交，水火既濟; 合安神八味以養(yǎng)心安神，交通心腎，健脾祛濕。諸藥相合，心腎相交，不寐自除。若眩暈耳鳴加龜板、磁石，補肝腎虛，寧心安神，腰膝酸痛加桑寄生、杜仲，以補肝腎，強筋骨。
病案舉例
某患，男，44歲。訴少寐多夢，加重1年，于2009年6月3日就診。1年前因工作壓力大，出現(xiàn)少寐多夢，持續(xù)不解，情志抑郁，曾口服安定片1個月，無效停用。1個月前，又因同事關系緊張，出現(xiàn)病情加重，每夜睡眠3～4小時，因睡眠不實又來診治。癥見：少寐多夢，情志抑郁，善太息，胸脅滿悶，心煩，坐臥不寧，飲食、二便可。舌淡、苔白，脈弦。診斷：不寐（肝氣郁結）。治法：疏肝解郁，安神定志。處方：解郁安神湯：柴胡6克，當歸10克，白芍10克，炒棗仁10克，夜交藤15克，生龍齒30克，琥珀3克，石菖蒲6克，遠志6克，茯苓10克，炙草3克。顆粒劑沖服，每日1服，分3次。共7服。2009年6月10日二診：藥后夜寐好轉，每夜可睡6小時左右，情緒較前好轉，仍有胸脅滿悶。舌淡、苔白，脈弦。處方：上方加薤白20克，瓜蔞10克，厚樸3克，以加強行氣寬胸的作用。共7服。2009年6月17日三診：患者每晚可入寐6小時以上，睡眠質量改善，情緒穩(wěn)定，胸脅滿悶減輕。舌淡、苔白，脈弦。繼服2009年6月10日處方14服，以鞏固療效。不寐痊愈。
按：本案屬情志內傷，肝氣郁結，心氣不舒，而致不寐。情志不調，則心情抑郁，善太息，肝經(jīng)氣滯則胸脅滿悶；心氣不舒，心神不安，則心煩，坐臥不寧，發(fā)為不眠。舌淡、苔白，脈弦均是肝郁氣滯之象。本證屬實證。以疏肝解郁，安神定志為治法，處方解郁安神湯加減。方中柴胡、當歸、白芍疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝，緩肝之急；茯苓滲濕健脾，寧心安神；生龍齒、琥珀安神定志；石菖蒲、遠志交通心腎，寧心定志；炒棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神；炙甘草益氣補中，調和諸藥。全方調肝與安神并舉，使肝氣得舒，心神得安，故藥到病除。
