作者 / 1陳興強(qiáng) 2趙家有 2宋春生
1海南省三亞市人民醫(yī)院 2中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院
精索靜脈曲張是男科常見病之一，以精索靜脈蔓狀叢的伸長、擴(kuò)張和迂曲為特征，可引起睪丸、附睪形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和功能障礙，影響精液質(zhì)量，造成男性不育癥。該病在成年男性中發(fā)病率約為11.7%，在精液分析異常者中發(fā)病率25.4%。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)頒布的《男性不育癥診療指南》指出，10469例不育癥患者中由精索靜脈曲張所致者占15.6%。本病屬于中醫(yī)學(xué)“筋瘤”“筋疝”范疇，中醫(yī)采取辨證論治，在改善患者臨床癥狀、提高精液質(zhì)量方面具有一定的特色優(yōu)勢。本文著重介紹采用自擬通脈方、桂枝湯和參苓白術(shù)散治療本病的三則案例，以供同道參考。
案1：李某，男，24歲，2015年7月12日初診:主訴不育癥?；颊呋楹?個(gè)月，性欲正常，性生活每周2次，勃起功能正常，精液均射入陰道，未采取避孕措施，但至今未育，患者要求進(jìn)行相關(guān)檢查。癥見陰囊潮濕、腹瀉，每日3次，舌淡胖齒痕，苔白略厚，脈弦。體檢示Valsalva實(shí)驗(yàn)精索靜脈曲張Ⅱ度。彩色多普勒示左側(cè)精索靜脈管徑0.3 cm，用力屏氣時(shí)靜脈內(nèi)血流反流明顯。2次精液檢查均提示弱精癥，PR20%，精子密度26×106/ml，液化時(shí)間30 min，精子正常形態(tài)百分率4.55%。
西醫(yī)診斷精索靜脈曲張Ⅱ度、弱精子癥，中醫(yī)診斷筋瘤(肝郁脾虛、濕瘀互結(jié))，治宜疏肝活血、健脾化濕，方選自擬通脈方：炒白術(shù)10 g，茯苓30 g，陳皮6 g，柴胡10 g，荊芥6 g，白芍10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，覆盆子15 g，枸杞子10。7劑水煎服，每日2次。以此方調(diào)整劑量為主，服用28劑后8月9日復(fù)診:陰囊潮濕無，大便已成形，每日1次。舌紅少苔，右脈關(guān)弱，左脈弦數(shù)。復(fù)查精液常規(guī)示PR37%，精子密度28×106/ml，證型轉(zhuǎn)為肝旺脾虛。處方：炒白術(shù)15 g，黨參10 g，茯苓20 g，陳皮6 g，炙甘草6 g，牡丹皮15 g，桑葉15 g。以此方加減治療，6周后患者訴愛人已孕。
按：筆者根據(jù)精索靜脈曲張脾虛肝郁、濕瘀互結(jié)的病機(jī)，以“異病同治”為指導(dǎo)，遵循“有是證用是藥”的原則，以完帶湯和桂枝茯苓丸加減組成通脈方，該方是筆者治療該病的基礎(chǔ)方，方由白術(shù)、茯苓、陳皮、柴胡、荊芥、白芍、桂枝、牡丹皮、覆盆子、枸杞子組成。方中白術(shù)、茯苓、陳皮、荊芥健脾化濕;陳皮、柴胡疏肝理氣，與桂枝、牡丹皮、白芍共奏行氣活血之功。荊芥、柴胡升陽舉陷，助精索靜脈回流通暢;覆盆子、枸杞子直達(dá)病所，改善精子質(zhì)量。諸藥寒溫相宜，攻補(bǔ)兼施，活血化濕不傷正，健脾疏肝不留邪。
本案患者西醫(yī)診斷明確，中醫(yī)四診合參，辨證屬脾虛肝郁、濕瘀互結(jié)，為通脈方所治典型案例。方證合拍，選藥精當(dāng)，取效甚捷。經(jīng)治療后脾復(fù)健運(yùn)，濕邪化盡，脾虛本質(zhì)顯現(xiàn)，肝旺彌彰，故見舌紅少苔、脈右關(guān)弱、左脈弦數(shù)。以異功散加丹皮、桑葉健脾瀉肝，此仿葉天士辨治思路。《臨證指南醫(yī)案》記載：“桑葉輕清，清泄少陽之氣熱；丹皮苦辛，清泄肝膽之血熱。”臟實(shí)泄腑故于本方中加丹皮、桑葉。
案2：孟某，男，27歲，2015年9月13日初診：主訴陰囊潮濕6個(gè)月，動(dòng)則后背出汗、怕冷、疲乏無力、臍下隱痛，舌淡齒痕、脈沉無力。彩色多普勒檢查示深吸氣后較寬處內(nèi)經(jīng)0.25 cm，用力屏氣時(shí)靜脈內(nèi)血流反流明顯。西醫(yī)診斷精索靜脈曲張Ⅱ度，中醫(yī)診斷筋瘤(中焦氣虛、營衛(wèi)不和)，治宜調(diào)和營衛(wèi)、健脾益氣。方選桂枝湯加味：桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草15 g，生黃芪30 g，仙鶴草15 g，炒白術(shù)15 g。7劑水煎服，每日2次。9月20日復(fù)診：患者訴陰囊潮濕減輕，臍下隱痛減輕，每次持續(xù)時(shí)間和次數(shù)減少。效不更方，原方給予7劑。10月11日復(fù)診：患者訴效佳，自服7劑。10月18日復(fù)診：患者訴陰囊潮濕無，臍下疼痛繼續(xù)減輕。復(fù)查彩色多普勒示左側(cè)精索靜脈走行區(qū)域未見擴(kuò)張血管和血液反流。
按：本案患者以陰囊潮濕為主訴，陰囊潮濕是精索靜脈曲張的常見癥狀之一，中醫(yī)稱本癥為陰汗，首見于《蘭室秘藏》。陰汗，動(dòng)則自汗，疲乏無力，怕冷，舌淡齒痕，脈沉無力。舌脈癥合參，辨證屬中焦氣虛、營衛(wèi)不和。處方以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加生黃芪和炒白術(shù)既健脾益氣又可止汗；仙鶴草加強(qiáng)治療疲乏無力的療效。受本案啟發(fā)，陰囊潮濕(陰汗)也可從汗證論治。
案3：曹某某，男，2015年11月1日初診：主訴左側(cè)少腹脹痛1年。陰囊潮濕伴有涼感，眼屎多，耳屎黏稠，胸悶，矢氣較多，盜汗；舌淡胖齒痕略顯，苔薄略黃，脈沉無力。體檢Valsalva實(shí)驗(yàn)示精索靜脈曲張Ⅱ度，彩色多普勒檢查示左側(cè)精索靜脈走行區(qū)域見擴(kuò)張血管，深吸氣后較寬處內(nèi)經(jīng)0.25 cm。西醫(yī)診斷精索靜脈曲張Ⅱ度，中醫(yī)診斷筋瘤(脾氣虧虛、濕邪阻滯)，治宜健脾益氣。方選參苓白術(shù)散：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，炙甘草6 g，炒白扁豆30 g，山藥15 g，蓮子肉15 g，砂仁6 g，生薏苡仁30 g，陳皮6 g，桔梗10 g，大棗15 g。7劑水煎服，每日2次。11月8日復(fù)診：患者訴諸癥如前，上方加荊芥10 g、烏藥6 g、延胡索10 g。11月 15日復(fù)診：患者訴左側(cè)少腹脹痛減輕80%，矢氣增多，排氣后舒服。陰囊潮濕涼減輕50%，仍盜汗，晨起口干。處方：上方加麥冬10 g。11月22日復(fù)診：患者訴諸癥均無，要求復(fù)查B超。11月29日彩色多普勒檢查示未見精索靜脈曲張。
按：VC患者見脾氣虧虛時(shí)，常根據(jù)精索靜脈內(nèi)血液向下反流采用補(bǔ)中益氣湯治療，以發(fā)揮健脾益氣、升陽舉陷促進(jìn)血液反流。
參苓白術(shù)散具有益氣健脾、滲濕止瀉功效，作用趨向似于血液反流不妥，實(shí)則不然。脾氣虧虛，內(nèi)生濕邪，阻滯氣機(jī)，升降失宜，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“清陽不升則生飧泄，濁陰不降則生?脹。”故患者見眼屎多、耳屎黏稠、胸悶等濁陰不降之癥。二診時(shí)患者諸癥如前，故認(rèn)為脾虛生濕，濕邪阻滯氣血。于前方加入烏藥、元胡以理氣活血止痛，效佳。
脾氣虧虛的VC患者見清陽不升諸癥時(shí)，采用補(bǔ)中益氣湯治療；若患者見濁陰不降諸癥則采取參苓白術(shù)散治療，其中腹瀉、陰囊墜和胃脘滿悶為辨證眼目。
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