中醫(yī)書友會(huì)第2476期
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I導(dǎo)讀：對(duì)部分遺尿患兒，“提壺揭蓋”之法可行，案例一患兒某次清晨黃色的泡沫尿，是疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)嗎，您怎么看呢？請(qǐng)書友們就遺尿癥以及您治療遺尿癥的經(jīng)驗(yàn)各抒高見。（編輯/千誠(chéng)）
兩例不同體質(zhì)的夜尿癥
作者/呂振雷
兒童到了可以自我控制排尿的年紀(jì)（一般為4~5歲），卻依然在睡覺時(shí)排尿，稱之為夜尿癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童夜尿癥除少數(shù)因中樞神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)異常等器質(zhì)性原因造成，大多數(shù)與心理因素有關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)思想認(rèn)為小兒遺尿的病機(jī)與腎（膀胱）相關(guān)，如《諸病源候論·遺尿候》寫到：“遺尿者，此膀胱有冷，不能約于水故也。足太陽(yáng)為膀胱之經(jīng)，足少陰為腎之經(jīng)，此二經(jīng)為表里。腎主水，腎氣下通于陰。小便者，水液之余也。膀胱為津液之腑，既冷，氣衰弱，不能約水，故遺尿也?！?/p>
一、黑壯少年夜尿案
小T，男，11歲，2018年10月14日因“夜間尿床3年”來診。
小T是一名膚色黑而壯實(shí)的早熟少年，上唇有細(xì)細(xì)的胡須。她的媽媽說：“醫(yī)生，他已經(jīng)發(fā)育了。”小T平時(shí)功課繁忙，據(jù)外婆說一周補(bǔ)課不停。小T喜愛運(yùn)動(dòng)，是?；@球隊(duì)的一員。
癥見：夜間尿床，其母夜間11：30左右將他叫醒定時(shí)小便，口干口渴，飲水多，夜間汗多，甚則濕透睡衣，小腿、背部頸部、鼻頭有汗，無遺精。舌紅苔薄，脈細(xì)關(guān)弦。腹診：腹力3/5，心下痞，關(guān)元處略脹。
看到小T，筆者不由想起父親曾對(duì)我提起過的一則驗(yàn)案。父親畢業(yè)實(shí)習(xí)，跟隨帶教老師門診時(shí)，遇到一小女孩（具體年齡日久記不得了，類似現(xiàn)在幼兒園大班的樣子），白天小便不自知，夜間遺尿，三九隆冬一天要換十余次棉褲。病的起因是小孩上課調(diào)皮搗蛋，老師罰站。尿急要去上廁所，老師不許，小孩實(shí)在憋不住，尿在褲子里了。自此，小便時(shí)時(shí)自遺，尿了才知道。家長(zhǎng)帶著輾轉(zhuǎn)于數(shù)醫(yī)生處診治，組方皆是補(bǔ)腎、健脾等藥物，而自遺仍作。父親擬方麻杏石甘湯合五苓散，以“肺為水之上源”，治應(yīng)“提壺揭蓋”的理論，得到了帶教老師的肯定，7付而收全效。
想到此處，結(jié)合壯實(shí)的小T的癥候與體質(zhì)，我也開具了麻杏石甘湯合五苓散，方藥如下：麻黃9g，石膏24g，杏仁9g，炙甘草9g，豬苓9g，茯苓12g，澤瀉9g，生白術(shù)9g，桂枝9g。
服藥的過程中，我告訴小T媽媽，晚上不要叫醒他試試看，但小T仍會(huì)時(shí)不時(shí)的尿床。用藥后，小T盜汗、口渴的情況均有所緩解，于是守方。11月25日復(fù)診時(shí)，小T媽媽很緊張的跟我說：“呂醫(yī)生，小T有一天早上小便特別黃，有很多的泡沫，把我們嚇壞了，會(huì)不會(huì)有什么問題呀？”我聽了之后，也有些困惑。是否真如現(xiàn)代藥理學(xué)研究的那樣，麻黃造成了腎間質(zhì)的損傷？詳細(xì)問診后，得知小T黃色泡沫尿的情況，只發(fā)生過一次，其余小便均正常，查尿常規(guī)未見異常，于是仍舊守方。
此后小T只于11月底遺尿一次，中藥服用至年底停止，其后再未發(fā)生夜間遺尿的情況。2020年初，小T因頭皮瘙癢再來過我的診室，愈發(fā)的黑壯了。
現(xiàn)在回想，也許小T那次清晨黃色的泡沫尿，是疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。
二、黃瘦兒童夜尿案
小Y，男，8歲，2019年9月15日因“夜間尿床數(shù)年”來診。
小Y身高128cm，25kg，是一個(gè)面黃而瘦的活潑多動(dòng)的孩子。癥見：夜間遺尿，頻繁眨眼、抽鼻子，清嗓子，時(shí)有咳嗽，大便日行，納少，舌紅苔白，脈細(xì)弦。腹診：腹力2/5，兩側(cè)腹直肌略有攣急感。
與桂枝加芍藥湯合桔梗甘草湯，方藥如下：桂枝10g，生白芍15g，炙甘草3 g，甘草6g，桔梗3g，大棗3個(gè)，生姜10枚。
小Y藥后清嗓子、咳嗽癥狀有所緩解，仍有尿床，守方治療，斷續(xù)服藥。10月27日復(fù)診，小Y媽媽說他頻繁眨巴眼睛，診脈的時(shí)候胳膊有不自覺抽動(dòng)的現(xiàn)象，舌淡白，脈細(xì)弦。腹診：腹力2/5，兩側(cè)腹直肌略有攣急感，心下濡軟，有震水音。
改用桂枝湯合真武湯，加當(dāng)歸、柴胡、桔梗，方藥如下：桂枝10g，生白芍10 g，炙甘草6g，桔梗3g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，熟附子3g，當(dāng)歸6g，柴胡6g，大棗3個(gè)，生姜10g。
此后夜間遺尿的情況逐漸改善，至11月下旬，再?zèng)]有發(fā)生過尿床的情況，抽動(dòng)的情況也消失不見，個(gè)子與體重達(dá)到了班上的平均水平。
總結(jié)
方證的內(nèi)涵，勢(shì)必與人體的臟腑功能相關(guān)。筆者的兩例醫(yī)案，從病機(jī)分析上來回顧，運(yùn)用辨證論治的邏輯鏈條，都能夠扯出腎與膀胱。如案一黑色與腎、五苓散—太陽(yáng)病—膀胱—腎（肺）、麻杏石甘湯—肺—腎等；案二黃色—脾胃—腎、桂枝湯—太陽(yáng)?。ㄌ幉。螂住I（肺）、真武湯—少陰?。ㄌ?yáng)?。I（膀胱）等。針對(duì)這些邏輯鏈條的各個(gè)點(diǎn)位，我們似乎有許多方案可以選擇。仔細(xì)分析起來，卻難以敲定一個(gè)“最優(yōu)解”，冥冥中似乎總有個(gè)更好的方案在等著我們。但作為一個(gè)臨床醫(yī)生，尤其門診醫(yī)生，在實(shí)際運(yùn)用中，沒有那么多的時(shí)間來做頭腦風(fēng)暴。筆者認(rèn)為，不考慮臟腑、病因、病機(jī)，直接運(yùn)用方證，在保證療效的基礎(chǔ)上，更容易得到那個(gè)答案。
“辨方證是辨證的尖端”，其中取舍，見仁見智。
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