作者：艾白都拉 阿扎提江 克力木
文章來源：國際外科學(xué)雜志,2018,45( 10 )
闌尾炎是消化系統(tǒng)常見的疾病之一。外科手術(shù)治療是闌尾炎的主要治療方法。隨著對闌尾免疫功能的進一步認識，醫(yī)師重新思考并開始研究在闌尾炎患者中應(yīng)用非手術(shù)治療，尤其是兒童急性單純性闌尾炎的治療可以選擇保守治療。本文綜述了治療闌尾炎各種方法及各自的優(yōu)缺點，指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何根據(jù)患者實際情況選擇最合適的治療方案，為闌尾炎治療相關(guān)的研究提供有價值的研究信息。
闌尾炎是闌尾腔阻塞繼發(fā)感染從而導(dǎo)致急性腹痛為主要癥狀的普通外科常見疾病，在美國每年約250 000例患者發(fā)病。最新數(shù)據(jù)表明，闌尾炎發(fā)病率在發(fā)展中國家同樣呈上升趨勢。單純急性闌尾炎的治療標準是急診闌尾切除術(shù)。相比之下，闌尾炎并發(fā)穿孔或膿腫患者的處理仍存在爭議，這些人群中急診手術(shù)是治愈性的，由于炎癥加劇和局部解剖結(jié)構(gòu)改變增加了手術(shù)難度。
因此，世界急診外科學(xué)會急性闌尾炎的診斷和管理指南認為，有經(jīng)驗的外科醫(yī)師執(zhí)行急診手術(shù)是安全的治療選擇。近幾年，兒童單純闌尾炎的保守治療引起了人們的注意，本文總結(jié)了治療闌尾炎的各種方法及其各自的優(yōu)缺點，以為臨床醫(yī)師提供參考。
一、闌尾炎手術(shù)治療方法
闌尾切除術(shù)是外科較常見的手術(shù)之一。因此，闌尾切除術(shù)在這一領(lǐng)域引起了人們極大的興趣，有5種不同的技術(shù)可供選擇：開腹闌尾切除術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy, LA)，小切口闌尾切除術(shù)，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)和各種方式的經(jīng)自然孔道內(nèi)窺鏡手術(shù)(Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)。
1894年，McBurney首次報道了闌尾切除術(shù)，此后該術(shù)式迅速普及為外科較常見的手術(shù)之一，這種手術(shù)方式將近一個世紀內(nèi)幾乎沒有技術(shù)上的改變。到1983年，德國婦科專家Semm報道了首例LA，雖然一開始很難被外科界接受，但由于LA在明確診斷、減少切口感染等方面存在優(yōu)勢，在三十多年的時間內(nèi)逐漸普及。2005—2009年，德國LA的應(yīng)用率從47%上升到了86%。除了開放和標準腹腔鏡手術(shù)外，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)和NOTES闌尾切除術(shù)技術(shù)上不斷完善。但選擇哪種手術(shù)方式能給患者帶來最佳治療效果和最低經(jīng)濟負擔(dān)，目前仍有爭議。
1．腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開放式闌尾切除術(shù)
通過眾多的研究，各種術(shù)式的優(yōu)缺點已經(jīng)得到證實。2010年，一項Cochrane系統(tǒng)評價比較LA和開放式闌尾切除術(shù)(Open appendectomy, OA)，結(jié)果提示，明確診斷方面LA優(yōu)于OA，腹腔鏡手術(shù)可以明顯降低陰性闌尾切除術(shù)的比例，與一般成年患者相比這一優(yōu)點在肥胖女性患者當(dāng)中更為突出。
Sauerland等同樣認為在術(shù)后切口感染、術(shù)后疼痛、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間及術(shù)后恢復(fù)等方面LA明顯優(yōu)于OA，但他們認為LA組患者的術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率高、手術(shù)時間較OA長。
2009年，德國所有闌尾切除術(shù)中有86%進行了腹腔鏡手術(shù)。近幾年的研究中，LA使用率高于OA，說明LA已被完全接受用于闌尾炎的治療。事實上，Wei等通過比較108例OA患者和112例LA患者發(fā)現(xiàn)，OA患者14例出現(xiàn)切口感染，9例出現(xiàn)腹腔膿腫，而LA患者未出現(xiàn)切口感染，2例出現(xiàn)腹腔膿腫。Kouhia等報道，在52例OA患者和47例LA患者中，分別有22例和6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。
來自?ift?i和Mantoglu等的數(shù)據(jù)顯示，使用腹腔鏡可顯著減輕術(shù)后疼痛。1988—2009年進行的3項前瞻性多中心研究表明，OA的手術(shù)時間逐漸增加，而LA的手術(shù)時間明顯減少。Senekjian和Nirula和Ingraham等通過對北美國家外科質(zhì)量改進計劃數(shù)據(jù)庫分析也支持這一結(jié)果。
以上研究均發(fā)現(xiàn)，LA的手術(shù)時間顯著減少，這有可能是研究對象的選擇偏移所造成的，因為LA為標準手術(shù)方式而OA多用于復(fù)雜闌尾炎的治療。Wei等發(fā)現(xiàn)LA和OA的住院時間分別為4.1 d和7.2 d，同樣Kouhia等的研究顯示，LA患者的術(shù)后恢復(fù)時間明顯縮短。Mantoglu等通過對31例LA患者和32例OA患者研究得出，LA在術(shù)后疼痛程度、恢復(fù)時間及醫(yī)療成本方面明顯優(yōu)于OA。由于LA技術(shù)的成熟，手術(shù)時間縮短及腹腔膿腫發(fā)病率逐漸降低。
2．妊娠期闌尾炎
急性闌尾炎是妊娠期間最常見的手術(shù)問題，每年發(fā)病率為1/635～1/500。妊娠期闌尾炎的常規(guī)治療方法仍是LA，然而，妊娠晚期的LA還存在一些問題，包括手術(shù)難度、早產(chǎn)及胎兒損傷。由于操作難度隨著胎齡的增加而增加，有學(xué)者認為孕周為28周是成功完成腹腔鏡手術(shù)的孕周上限。妊娠期特別是妊娠晚期由于孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險而避免手術(shù)，因此妊娠晚期孕婦經(jīng)常發(fā)生闌尾破裂。
2011—2016年，Iwamura等成功行LA治療3例妊娠晚期闌尾炎，他們認為LA治療妊娠晚期闌尾炎可能是一個可行的治療方法。關(guān)于妊娠晚期闌尾炎的最佳治療策略還沒有確鑿的證據(jù)，可能由于外科醫(yī)師在妊娠晚期傾向于避免手術(shù)。
3．其他手術(shù)技術(shù)
單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(single port laparoscopic appendectomy, sLA)是LA的一種演變技術(shù)。在一定程度上，sLA在術(shù)后滿意度和美容方面有一定的優(yōu)勢。但手術(shù)設(shè)備和外科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力是sLA面臨的主要問題。
總的來說，傳統(tǒng)LA仍然是急性闌尾炎的標準術(shù)式。根據(jù)患者手術(shù)方式的選擇，醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備，可以安全合理地應(yīng)用sLA。NOTES是一種新的外科技術(shù)。2015年Bernhard等發(fā)表了首次對LA和NOTES前瞻性比較研究的結(jié)果，他們認為NOTES闌尾切除術(shù)是安全可行的，NOTES闌尾切除術(shù)組的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量得到提高。
NOTES因減少切口感染、切口疝、術(shù)后疼痛及腹腔粘連而正在被推廣。但與LA相比該技術(shù)受許多條件限制。?ift?i比較122例LA和121例小切口闌尾切除術(shù)(Mini-incision open appendectomy, MOA)發(fā)現(xiàn)LA組的住院時間、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與MOA組相似，但疼痛及鎮(zhèn)痛藥的需求減少。他們認為一定條件下MOA仍是一個可行的選擇。
二、闌尾炎保守治療方法
手術(shù)治療急性闌尾炎早在1891年被McBurney描述為不可改變的治療方式，并在1958被Swenson強調(diào)說：'急性闌尾炎的一個基本特征是沒有保守治療，只有手術(shù)切除是安全的'。然而，手術(shù)治療并非沒有風(fēng)險，包括與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥、手術(shù)并發(fā)癥如出血、手術(shù)部位感染、腸梗阻及粘連性小腸梗阻。此外，診斷準確率仍然是一個挑戰(zhàn)，據(jù)報道，闌尾切除術(shù)陰性率為6.4%～15.5%。
非手術(shù)治療作為初始治療復(fù)雜闌尾炎的方法已被Simillis等的Meta分析支持。甚至擇期闌尾切除術(shù)也可能是不必要的。過去十年中，關(guān)于成人闌尾炎的多項前瞻性研究和Meta分析支持抗生素治療單純闌尾炎是相對安全和有效性的。
最近一項關(guān)于急性闌尾炎的多中心RCT研究報道，雖然接受初始非手術(shù)治療的257例患者中有70例(27%)在一年內(nèi)需行闌尾切除術(shù)，但其中只有7例是復(fù)雜性闌尾炎，其余58例患者非復(fù)雜闌尾炎，懷疑復(fù)發(fā)患者5例。McCutcheon等對3 236例非手術(shù)治療的闌尾炎患者超過7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，只有少數(shù)非手術(shù)治療患者出現(xiàn)治療失敗(5.9%)或復(fù)發(fā)(4.4%)。
最近一項包括5個RCT研究涉及1 430例成年患者的Meta分析是對非手術(shù)治療闌尾炎的最強支持，與闌尾切除術(shù)相比，非手術(shù)治療總體并發(fā)癥發(fā)生率降低了39%。Xu等認為急性單純性闌尾炎兒童非手術(shù)治療與手術(shù)治療安全性、有效性與成本比較，缺乏高水平的證據(jù)。雖然迄今為止公布的證據(jù)表明，非手術(shù)治療可能是手術(shù)的替代方法，但在得出關(guān)于常規(guī)使用非手術(shù)治療的明確結(jié)論之前，需要進行更加有力地評估，并進行精心設(shè)計地前瞻性隨機研究。
一項隊列研究結(jié)果表明，保守治療兒童單純闌尾炎的治愈率高達85%。一項關(guān)于兒童闌尾炎治療的Meta分析比較抗生素治療與手術(shù)切除，他們認為抗生素治療作為兒童無并發(fā)癥闌尾炎的初始治療成功率高、不增加并發(fā)癥的風(fēng)險，是有效可行的治療方法，但抗生素治療的失敗風(fēng)險高于闌尾切除術(shù)，闌尾糞石的存在是增加抗生素治療失敗的主要因素，所以單純闌尾炎伴闌尾糞石的治療應(yīng)選擇手術(shù)切除。保守治療并不排斥手術(shù)治療，一些合理選擇的情況下保守治療是手術(shù)治療的一種安全有效的替代方法。
三、總結(jié)
雖然以上幾種方法都可以治療闌尾炎，但是保守治療和各種手術(shù)治療方式都有各自的優(yōu)缺點。目前急性闌尾炎的治療方法以LA為主。但保守治療兒童急性單純性闌尾炎也是可行的。大多數(shù)患者單純抗生素治療外可能因為手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)費用問題而選擇手術(shù)治療急性單純性闌尾炎，但相當(dāng)一部分患者可能因為手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)費用問題而選擇非手術(shù)治療。
因此，從患者的角度來看，這種選擇應(yīng)與患者討論，今后的研究可能會針對如何減少抗生素治療闌尾炎的失敗率和復(fù)發(fā)率。在臨床工作當(dāng)中，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者實際情況，合理選擇方案和手術(shù)方式。
參考文獻【略】
